竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)的變化及臨床意義

竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)的變化及臨床意義

李慶和

目的觀察竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)的變化及臨床意義。方法取2013年6月～2016年8月醫(yī)院收治的竹葉青蛇咬傷患者50例，設(shè)為觀察組，入院后患者立即采用抗蛇毒血清注射，輔以民間蛇傷膏和中藥治療。取同期入院健康體檢者50例，設(shè)為對(duì)照組。入院后檢測(cè)兩組凝血功能指標(biāo)，包括：血小板（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原定量（Fg）水平，分析竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果治療前觀察組凝血功能指標(biāo)中PT、APTT及TT水平高于對(duì)照組（P＜0．05），PLT和Fg指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P＜0．05）；觀察組治療后凝血功能指標(biāo)PT、APTT及TT水平低于治療前（P＜0．05），PLT和Fg指標(biāo)水平高于治療前（P＜0．05）。結(jié)論竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)發(fā)生明顯的變化，臨床采用抗蛇毒血清和中草藥治療后凝血功能得到改善，治療過程應(yīng)加強(qiáng)凝血功能水平監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。

竹葉青蛇；凝血功能；咬傷；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；抗蛇毒血清

竹葉青蛇是一種常見的毒蛇之一，一般生活在亞熱帶，以血循毒素為主，當(dāng)人體一旦被該毒蛇咬傷后將會(huì)引起血液凝血功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性皮下廣泛出血，嚴(yán)重者將演變?yōu)閺浡匝軆?nèi)凝血（DIC）樣綜合征［1］。患者被咬傷后如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，并不會(huì)引起嚴(yán)重的顱內(nèi)出血、臟器出血。文獻(xiàn)報(bào)道顯示［2］：多數(shù)患者血液凝血功能指標(biāo)檢測(cè)的最終結(jié)果和臨床表現(xiàn)完全不同，或呈現(xiàn)分離情況。因此，研究竹葉青蛇咬傷患者凝血功能情況對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。為了探討竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)的變化及臨床意義。取2013年6月～2016年8月醫(yī)院收治的竹葉青蛇咬傷患者50例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

取2013年6月～2016年8月醫(yī)院收治的竹葉青蛇咬傷患者50例，設(shè)為觀察組。其中，男27例，女23例，年齡19～60歲，平均（39.41±5.26）歲，患者從被咬傷到入院接受治療時(shí)間2～15 h，平均（7.6±1.5）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合竹葉青蛇咬傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后患者出現(xiàn)明顯的局部傷口腫脹淤青、血循毒癥狀；患者對(duì)本課題知情同意，自愿簽署知情同意書。取同期入院健康體檢者50例，設(shè)為對(duì)照組。其中，男29例，女21例，年齡20～61歲，平均（40.65±5.31）歲。排除合并有影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷其他生理或病理者；排除合并先天性凝血功能障礙者。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組患者入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)制定相應(yīng)的治療方案。入院后患者立即采用抗蛇毒血清注射液治療：入院后先經(jīng)消毒和局部處理，給予破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防注射，根據(jù)毒蛇咬傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行急救處理，將局部咬傷部位切開排毒，靜止包扎、加壓，采用3%碘伏對(duì)傷口進(jìn)行消毒，生理鹽水沖洗，再用我市民間黃氏蛇藥膏涂抹和中藥內(nèi)服辯證施治。對(duì)于傷口周圍腫脹患者采用10 ml濃度2%利多卡因（黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044772）混合1 000 U糜蛋白酶（萬邦德制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023765）及5.0 mg地塞米松（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054303）進(jìn)行封閉處理，每天1次，連續(xù)治療7天。

1.2.2 檢測(cè)方法 觀察組治療前、后及對(duì)照組入院后次日早晨空腹抽取2 ml靜脈血用EDTA-K2抗凝，采用Sysmex Xs-1000i型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定血小板（PLT）；抽取2 ml 靜脈血用0.109 M的枸櫞酸鈉抗凝，速度為3 000 rpm，離心15 min ，采用法國(guó)STAgo全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)兩組凝血功能指標(biāo)情況，包括：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原定量（Fg）水平，相關(guān)操作步驟必須嚴(yán)格遵循儀器操作要求、采用原廠配套試劑盒按操作說明進(jìn)行檢測(cè)［3-4］。

表1 觀察組和對(duì)照組凝血功能指標(biāo)情況比較

表1 觀察組和對(duì)照組凝血功能指標(biāo)情況比較

組別 例數(shù) PT（s） PLT（×109） APTT（s） TT（s） Fg（g/L）觀察組 50 36．34±1．64 42±11 48．36±6．85 46．42±4．16 0．78±0．17對(duì)照組 50 11．94±1．35 176±23 28．14±2．63 12．16±2．16 2．84±0．63t/ 18．294 18．597 19．375 21．537 17．936P/＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 觀察組治療前、后凝血功能指標(biāo)情況比較

表2 觀察組治療前、后凝血功能指標(biāo)情況比較

組別 例數(shù) PT（s） PLT（×109） APTT（s） TT（s） Fg（g/L）治療后 50 13．43±1．36 127±24 33．12±2．84 14．16±2．83 2．18±0．36治療前 50 36．34±1．64 42±11 48．36±6．85 46．42±4．16 0．78±0．17t/ 18．294 20．164 19．375 21．537 17．936P/＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察觀察組和對(duì)照組凝血功能指標(biāo)情況。（2）觀察觀察組患者治療前、后凝血功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用 （x-±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組凝血功能指標(biāo)情況比較

治療前觀察組凝血功能指標(biāo)中PT、APTT及TT水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組凝血功能指標(biāo)中PLT、Fg水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 觀察組治療前、后凝血功能指標(biāo)情況比較

觀察組治療后凝血功能指標(biāo)PT、APTT及TT水平低于治療前（P＜0.05）；觀察組治療后凝血功能指標(biāo)Fg水平高于治療前（P＜0.05），見表2。

3 討論

蛇毒（SV）是由毒蛇分泌的富含多種酶的有毒蛋白質(zhì)或多肽類液體，也是毒蛇咬傷后引起中毒的反應(yīng)物質(zhì)。竹葉青蛇是閩粵贛山區(qū)常見的毒蛇，其毒液是以血循環(huán)毒素為主，當(dāng)人體被竹葉青毒蛇咬傷后將會(huì)引起患者血液及相關(guān)指標(biāo)發(fā)生異常，且如果得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)引起凝血功能障礙［5］。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示［6］：竹葉青蛇能引起人體死亡，但是單次需要排放足夠量的毒液。通常而言，竹葉青蛇毒素含量相對(duì)較少，一般僅會(huì)引起局部腫脹、皮下出血、疼痛等，并不會(huì)引起人體死亡。相關(guān)學(xué)者研究顯示［7］：竹葉青蛇毒對(duì)于血液影響較大，并且與毒素分子結(jié)構(gòu)有緊密的聯(lián)系，毒液中含有蛇毒直接促凝物質(zhì)，如：蛇毒類凝血酶樣物質(zhì)、蛇毒纖溶組分；蛇毒間接促凝物質(zhì)，如：蛋白水解酶、細(xì)胞毒素、磷脂酶、膜毒素。本研究中，治療前觀察組凝血功能指標(biāo)中PT、APTT及TT水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組凝血功能指標(biāo)中PLT、Fg水平，低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此看出：人體被竹葉青蛇咬傷后毒液中含有的蛇毒類凝血酶樣物質(zhì)，這種蛇毒酶能直接作用于纖維蛋白原，使血液或純化的纖維蛋白原在試管中凝結(jié)，因?yàn)樗呋w維蛋白原分子中特定部位Arg-Gly肽鍵的裂解，釋出血纖肽而轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，其作用與血漿凝血酶十分相似，由此而得名。蛇毒纖溶組分能直接溶解纖維蛋白，起胞漿素樣作用，表現(xiàn)出明顯的出血毒性；蛇毒間接促凝物質(zhì)如：蛋白水解酶、細(xì)胞毒素、磷脂酶、膜毒素等可使血管內(nèi)皮受損、組織壞死、血小板和紅細(xì)胞破壞等；使膠原暴露、組織因子釋放等激活凝血內(nèi)源系統(tǒng)、外源系統(tǒng)，而起間接促凝作用引起DIC，造成血小板因破壞導(dǎo)致血小板數(shù)量的顯著減少［8］。文獻(xiàn)報(bào)道顯示［9］：竹葉青蛇中的纖溶酶能迅速水解纖維蛋白，并且在特定的條件下能徹底分解纖維蛋白原，是纖維蛋白原降低的原因，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生凝血障礙。為了有效的改善患者癥狀，降低臨床死亡率，患者被竹葉青蛇咬傷后應(yīng)該立即到醫(yī)院進(jìn)行處理，一方面通過傷口切開能將毒素從傷口中排除，避免毒素的進(jìn)一步彌散。另一方面，患者入院后應(yīng)該立即采用抗蛇毒血清治療，能有效地中和蛇毒素；再用蛇藥膏局部涂抹消腫和中藥的辯證施治，能有效降低毒素的吸收，更加有效地保護(hù)機(jī)體的血液功能，改善局部微循環(huán)。此外，患者治療時(shí)可以使用糖皮質(zhì)激素和保肝、保胃、保腎、止血改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，提高臨床治療效果，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。本研究中，觀察組治療后凝血功能指標(biāo)PT、APTT及TT水平低于治療前（P＜0.05）；觀察組治療后凝血功能指標(biāo)PLT、Fg水平高于治療前（P＜0.05）。相關(guān)學(xué)者［10］進(jìn)行了一次試驗(yàn)，試驗(yàn)中對(duì)60例竹葉青蛇咬傷患者進(jìn)行2 d及4 d凝血功能測(cè)定，結(jié)果顯示：患者經(jīng)過有效的治療后凝血功能得到明顯的改善，能提高臨床治療效果。因此，臨床上竹葉青蛇咬傷患者治療過程中應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，了解患者病情變化情況，善于根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，使得患者的治療更具針對(duì)性，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)發(fā)生明顯的變化，臨床采用抗蛇毒血清和蛇藥膏、中藥辯證施治治療后凝血功能得到改善，治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)凝血功能指標(biāo)水平監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。

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Clinical Significance of Clotting Index Changes in Patients Bitten by Green Bamboo Snake

LI Qinghe Department of laboratory，Longyan Traditional Chinese Medicine Hospital，Longyan Fujian 364000，China

ObjectiveThis article aim to observe the clotting index changes in patients bitten by green bamboo snake and its clinical significance．MethodsThe experiment took 50 patients who was admitted to hospital from June 2013 to August 2016 due to snake bite by green bamboo snake as experimental group． Meanwhile，it took 50 healthy patients who was admitted to hospital at the same time as control group． Patients from experimental group was got antivenoms injection，traditional Chinese medicine and traditional anti-snake cream right after their admission． Detailed blood examination including:the platelet（PLT），prothrombin time （PT），activated partial clotting enzyme live time（APTT），thrombin time（TT）and fibrinogen quantitative level（Fg）was applied to all these two groups to analyze the blood coagulation index changing in green bamboo snake bitten patients．ResultsThe blood coagulation result showed patient's PT，APTT and TT index in experimental group were higher than that in control group before treatment（P＜0．05）． The PLT and Fg index of experimental group patients were lower than that in control group before treatment（P＜0．05）．Comparing to the index before treatment，experimental group patient's PT，APTT and TT were getting lower and the PLT and Fg were getting higher（P＜0．05），after treatments．ConclusionClinical treatment of antivenoms injection and traditional Chinese medicine significant improved green bamboo snake bitten patient's blood coagulation function． In the later cases，strengthen observation of the blood coagulation function index should be taken into consideration to guide further clinical treatment．

Green bamboo snake，Coagulation function，Bite，DIC，Antivenoms

R446．11

A

1674-9316（2016）36-0036-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．019

龍巖市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 龍巖 364000