趙凱教授治療周圍血管病經(jīng)驗(yàn)舉隅

魏彥寧　楊世剛　邴彩珍

【摘 要】 趙凱教授治療周圍血管病以“祛邪為先，整體調(diào)節(jié)”為原則，主張辨明病機(jī)、早期治療，清通之法貫穿治療始終，它法為輔，配合內(nèi)外同治，療效頗為顯著。

【關(guān)鍵詞】 周圍血管??；辨病機(jī)；清法；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）04-0060-02

周圍血管病是指發(fā)生于心、腦血管以外的血管疾病，包括動脈、靜脈及淋巴管三個(gè)系統(tǒng)的疾病，主要涉及動脈及靜脈的狹窄、閉塞（栓塞）、擴(kuò)張、損傷及畸形等病變。近年來隨著社會生活方式的變化，周圍血管病的發(fā)病率也越來越高。趙凱教授對周圍血管病的認(rèn)知和治療有其獨(dú)特的見解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，感悟頗深，現(xiàn)將趙凱教授對周圍血管病的治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

周圍血管病在中醫(yī)屬于脈管疾病。脈，即血脈，為血之府，脈是血液運(yùn)行的通道，全身的血液均在脈內(nèi)運(yùn)行，脈道的通利與否，營氣和血液的功能健全與否，直接影響著血液的正常運(yùn)行，《靈樞·決氣》曰：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”。所以飲食起居飲不節(jié)，或者臟腑虧虛，外邪侵襲造成營氣不利，血液運(yùn)行不暢，濕熱痰濁瘀血互結(jié)，導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻，形成了脈管疾病，即周圍血管病。周圍血管病的發(fā)病原因和病理變化雖然有所不同，但都存在血瘀共性——血液循環(huán)障礙和微循環(huán)障礙[1]，在早期臨床多表現(xiàn)為疼痛、缺血、感覺異常（沉重、麻木、針刺、灼熱、發(fā)涼等），局皮溫、皮色改變，腫塊，甚或局部血栓形成、血管狹窄或閉塞等，甚至出現(xiàn)潰瘍或壞疽。

趙凱教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為周圍血管病的病機(jī)為脾腎虧虛，不能運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致體內(nèi)生濕聚痰，痰瘀互結(jié)或痰濕郁而化熱、熱灼血結(jié)而成瘀，痰與血互結(jié)，阻于脈道而成瘀；或痰濕郁久化熱、熱灼血結(jié)而成瘀。故濕、熱、痰三邪為致瘀之主邪，三者可單獨(dú)致瘀，亦可相兼或轉(zhuǎn)化，與血搏結(jié)凝滯于脈絡(luò)而變生瘀證。趙凱教授強(qiáng)調(diào)“無因不成瘀”，在周圍血管病早期急性發(fā)作階段，雖有寒、有熱、有瘀， 但其根本可歸結(jié)為“邪毒”，故趙凱教授將其病機(jī)歸結(jié)為“毒滯脈絡(luò)”?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“有一脈生數(shù)十病者，或痛，或熱，或寒，或痹……變化無窮，此皆邪氣之所生也?！敝車懿≈酰皻馔?，邪毒壅滯脈絡(luò)，所以辨清主邪、清除邪毒至為重要。趙凱教授主張以清通之法貫穿治療始終，法貴清通為主，即《內(nèi)經(jīng)》：“以通為用”之旨。所謂“清”法，并非是局限的清熱解毒，而是主要采用清熱燥濕、清熱解毒、清熱軟堅(jiān)、清瀉祛毒、清濁化毒、清瘀蕩毒等藥物以清除邪毒的治療方法。邪去則瘀無所致，毒去則損無所因。此治法可作為辨證與選藥的指導(dǎo)。雖然清法的應(yīng)用貫穿在周圍血管病的各個(gè)階段，但是也應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)辨證施治。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)診治疾病的核心，“辨證”就是四診（望診、聞診、問診、切診）合參，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，“論治”即根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方法。中醫(yī)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，臨床治病必須從整體觀念出發(fā)，不但要重視局部，更要重視整體。在方法上，既可通過治療局部而影響全身，又可通過治療全身影響局部。周圍血管病的多數(shù)患者在初診時(shí)多表現(xiàn)為急性發(fā)作期，局部的癥狀及體征較為明，如局部皮色、皮溫異常、腫塊、疼痛甚至血栓形成等等，多表現(xiàn)為熱像，而整體辨證則可能是陽虛證，所以辨證應(yīng)當(dāng)抓住局部與整體相結(jié)合，綜合判斷疾病的性質(zhì)及轉(zhuǎn)歸[2]。

周圍血管病急性發(fā)作期（活動期）是肢體缺血、瘀血等癥候群呈進(jìn)行性加劇的階段，在該階段，邪、瘀、損三者必然是結(jié)合致病的，但應(yīng)當(dāng)辨清主邪的性質(zhì)[3]。周圍血管病在各個(gè)分期的癥狀及體征均有所不同，趙凱教授通常以“祛邪為先，整體調(diào)節(jié)”為原則，主方選用銀附?jīng)_劑（金銀花，制附子，玄參，當(dāng)歸，石膏，知母，蒼術(shù)，大黃，生薏米，川牛膝等），辨證論治加減治療。趙凱教授將周圍血管病主要分為濕熱證、血瘀證、陽虛證三種癥型。濕熱證者，主要表現(xiàn)為局部紅腫、小便頻數(shù)短澀、尿赤、口干不欲飲、胸脘滿悶、舌質(zhì)紅苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀，治則：清熱利濕，方用銀附?jīng)_劑加黃柏、澤蘭、萆薢等。血瘀證者，主要表現(xiàn)為疼痛、腫塊、出血、舌紫、脈澀等，治則：活血化瘀，方用銀附?jīng)_劑加牡丹皮、桃仁、三七等，加大玄參、當(dāng)歸等活血藥物用量，此時(shí)應(yīng)當(dāng)注重滋陰藥物的運(yùn)用，以防活血傷陰。陽虛證者，主要表現(xiàn)為畏寒肢冷、面足虛浮、手足不溫、大便溏薄、夜尿頻多、口唇色淡、舌質(zhì)、淡胖、苔白潤、脈沉微遲等，治則：溫陽通脈、益氣扶正，方用銀附?jīng)_劑加黃芪、炙黃芪、細(xì)辛、炒白術(shù)、干姜等。

趙凱教授在臨床中治療周圍血管病，以“清”法為主，祛除主邪，將疾病歸結(jié)為三期，并總結(jié)了不同時(shí)期的治療特點(diǎn)。早期及急性發(fā)作期的邪毒主要以濕熱之毒而致痰瘀為主，所以治療以清熱利濕為主，在中期佐以活血化瘀活、理氣行郁，后期（恢復(fù)期）佐以調(diào)和營衛(wèi)、溫陽通脈益氣扶正等方法，提出了“祛邪為先，活血生新，扶正康復(fù)”的治療原則，并且主張內(nèi)外同治，在急性發(fā)作期及中期常用芒硝散（芒硝、冰片等）敷于患處，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛，提高療效，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

3 病案舉例

楊某，女，47歲。2015年8月14日初診。主訴：左下肢局部皮膚紅腫熱痛7天。現(xiàn)病史：患者下肢靜脈曲張10余年，時(shí)有下肢腫脹不適，未接受過相關(guān)治療。7天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)左下肢皮膚局部紅腫疼痛，皮溫升高，運(yùn)動狀態(tài)下疼痛加重，遂來我院門診求治。刻見：左下肢靜脈曲張，局部皮膚紅腫疼痛，皮溫升高，無潰爛，活動后疼痛加劇，納可，大便正常，小便色黃，飲食尚可，舌苔黃厚膩，脈細(xì)。查體：患者左下肢呈運(yùn)動性疼痛，局部皮色發(fā)紅，皮溫升高，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)，未出現(xiàn)潰瘍、壞疽，左下肢靜脈曲張，輕度凹陷性水腫。輔助檢查：下肢靜脈彩超示：左下肢深靜脈未見血栓。中醫(yī)診斷：脈管炎（濕熱型）；西醫(yī)診斷：淺靜脈炎，靜脈曲張。治宜清熱化痰，軟堅(jiān)逐瘀。處方：金銀花30g，制附子6g，玄參30g，當(dāng)歸10g，知母20g，蒼術(shù)12g，大黃3g，川牛膝10g，厚樸6g，甘草9g，黃柏10g，萆薢30g，乳香6g，澤蘭30g，生薏米15g，蟬蛻6g。連服7劑。同時(shí)使用芒硝散外敷于紅腫處。

復(fù)診：2015年8月21日。局部皮膚發(fā)紅腫痛減輕，活動后疼痛明顯，二便可，舌苔黃膩，脈細(xì)。此次患者舌苔由初診時(shí)的黃厚膩轉(zhuǎn)為厚膩，體內(nèi)濕邪有所消退，但仍有熱象。當(dāng)加大清熱藥、活血藥，并佐以健脾化濕藥，處方：金銀花20g，制附子12g，玄參30g，知母30g，石膏20g，大黃6g，蒼術(shù)12g，生薏米45g，炒白術(shù)30g，丹皮20g，藿香10g，川牛膝10g，敗醬草30g，甘草9g，陳皮10g，黃芩9g。繼續(xù)連服7劑，外敷芒硝散。

三診：2015年8月28日。右下肢局部紅腫明顯好轉(zhuǎn)，活動后局部不適，未訴其他不適，飲食及睡眠尚可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈滑?；颊邔儆诤笃?，邪仍有余，應(yīng)注重補(bǔ)氣健脾，顧護(hù)正氣，處方：金銀花30g，制附子9g，玄參30g，當(dāng)歸10g，大黃6g，川牛膝10g，生薏米15g，蒼術(shù)6g，黃芪30g，益母草15g，炒白術(shù)30g，橘核10g，丹皮20g，甘草6g。繼服7劑。

之后患者未來就診。電話隨訪，已痊愈。

4 討論

趙凱教授認(rèn)為在治療周圍血管病的過程中，清通之法應(yīng)貫穿治療始終，不過據(jù)分期及辨證有所側(cè)重而已。主方銀附?jīng)_劑，以金銀花、制附子為君藥。金銀花性寒味甘，具有清熱解毒、涼血化瘀之功效，在現(xiàn)代藥理作用中，金銀花還有抗炎解毒的作用；制附子性熱味辛甘，具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之功效，現(xiàn)代藥理顯示附子有擴(kuò)張血管，增加血流，改善血液循環(huán)作用以及抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。在周圍血管病急性發(fā)作期（活動期），邪毒壅滯脈絡(luò)，金銀花、制附子作為君藥，既能清熱解毒藥，又能活血祛瘀，同時(shí)改善局血液循環(huán)，祛邪為先；玄參、當(dāng)歸活血祛瘀生新，川牛膝逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)益肝腎；大黃為推陳致新，安和五臟之圣品，能攻能守，具有逐瘀通經(jīng)、涼血解毒、瀉熱通便之功，使得邪毒從大便去；石膏、知母相須為用，有清熱生津之用；薏米、蒼術(shù)清熱、利濕、健脾。諸藥合用解毒散結(jié)、化痰軟堅(jiān)、逐瘀通絡(luò)以祛邪，達(dá)到了整體調(diào)節(jié)的作用，祛邪而不傷正。

《古今醫(yī)言》謂：“邪氣者毒也”，此皆因邪氣亢盛敗壞形體而轉(zhuǎn)化為毒或邪積為毒，故治療中應(yīng)首先祛除致病之因，起到截?cái)嘧饔?。在治療該患者的過程中，通過四診合參辨證，患者體內(nèi)濕熱之邪明顯，所以初期運(yùn)用銀附?jīng)_劑加厚樸、黃柏、萆薢等藥物清熱燥濕，以祛除濕熱之邪為先；在中期，則加大活血藥物的用藥，防止毒滯脈絡(luò)，血行則瘀祛脈通；后期（恢復(fù)期）注重補(bǔ)氣健脾，益氣扶正，加入黃芪，補(bǔ)益正氣，御邪外出。初中期外用芒硝散，敷于患處，改善局部血流，促進(jìn)疾病恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015.12.03）