小于胎齡早產(chǎn)兒出生后早期追趕生長情況及其影響因素分析

華芳芳，王艷芬，2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院兒科，太原 030000)

小于胎齡兒是指出生體重在同胎齡兒平均體重第10百分位以下或低于平均體重2個標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。我國小于胎齡兒的發(fā)生率平均為6.61%，其中小于胎齡早產(chǎn)兒發(fā)生率為13.1%[1]。研究表明，早產(chǎn)和(或)小于胎齡導(dǎo)致出生時身材矮小是80%以上新生兒死亡的主要危險因素，并增加了新生兒后期死亡、生長落后和成年期非傳染性疾病的風(fēng)險[2]。大多數(shù)小于胎齡兒出生后存在追趕生長，滿足其生長發(fā)育所需，早產(chǎn)兒或小于胎齡兒，尤其是嬰兒期體重增長迅速的個體成年期2型糖尿病、肥胖、心血管疾病等的發(fā)生率增加[3]。因此，把握追趕生長的時機(jī)，保持小于胎齡兒適度的追趕生長是預(yù)防保健的關(guān)鍵。本研究旨在研究小于胎齡早產(chǎn)兒生后早期體格發(fā)育的一般規(guī)律，探討其生長發(fā)育的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2019年9月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院產(chǎn)科出生、新生兒科收治、胎齡28～36+6周并在新生兒門診完成定期隨訪的小于胎齡早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<37周；②參照2013年Fenton生長曲線[4]，出生體重低于同胎齡兒第10百分位，胎齡由母親末次月經(jīng)決定；③出院后定期在新生兒門診隨訪；④患兒家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性畸形、先天性心臟病、先天性遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重胃食管反流、壞死性小腸結(jié)腸炎者；②隨訪期間出現(xiàn)重大疾病需手術(shù)治療或其他嚴(yán)重疾病影響正常生長發(fā)育者；③依從性差，新生兒門診隨訪中斷者。

1.2營養(yǎng)管理 住院期間參照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[5]，出院后2016年前參照《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》[6]，2016年后參照《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》[7]，制訂個體化的營養(yǎng)支持策略，促進(jìn)早產(chǎn)兒生后早期發(fā)育。

1.3資料收集 利用住院系統(tǒng)檢索小于胎齡早產(chǎn)兒的基本資料(包括母親孕期患病情況、出生情況、住院診療情況等)，手工檢索小于胎齡早產(chǎn)兒體重、身長、頭圍等體格發(fā)育情況。隨訪年齡按其校正年齡[8]表達(dá)，出院后隨訪計劃按時間為校正胎齡40周、1、3、6月齡，每次隨訪時根據(jù)不同個體體格、神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育情況調(diào)整隨訪時間，鑒于隨訪時間并非完全一致或絕對整月，實際數(shù)據(jù)分析按實際隨訪年齡段分組[9]，為校正胎齡(40±3)周、校正月齡(3.0±1.5)月、校正月齡(6.0±1.5)月，并依據(jù)各年齡段體重有無追趕生長分為追趕生長組和無追趕生長組。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) ①生長水平：采用標(biāo)準(zhǔn)差離差法[Z評分=(測量值-均值)/標(biāo)準(zhǔn)差]計算早產(chǎn)兒年齡別體重Z評分(weight for age Z-score，WAZ)、年齡別身長Z評分(height for age Z-score，HAZ)、年齡別頭圍Z評分(head circumference for age Z-score，HCZ)，以Z評分-2～2視為正常范圍，校正胎齡40周前采用Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖進(jìn)行評價[4]，校正胎齡40周后采用2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[10]。②追趕生長評價：WAZ差異≥0.67定義為出現(xiàn)追趕生長[11]。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 納入病例72例，其中男33例、女39例；孕母年齡<35歲53例，≥35歲19例；母孕期合并妊娠期高血壓56例；宮內(nèi)窘迫29例；住院期間喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)19例，人工喂養(yǎng)17例，混合喂養(yǎng)36例；早期喂養(yǎng)不耐受18例；合并動脈導(dǎo)管未閉17例；合并新生兒貧血38例；出院后喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)18例，人工喂養(yǎng)17例，混合喂養(yǎng)37例。

2.2各年齡段生長情況 各年齡段體重、身長、頭圍、WAZ、HAZ、HCZ比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。校正胎齡(40±3)周、校正月齡(3.0±1.5)月、校正月齡(6.0±1.5)月的體重、身長、頭圍均大于出生時(P<0.05)，校正月齡(3.0±1.5)月、校正月齡(6.0±1.5)月均大于校正胎齡(40±3)周(P<0.05)，校正月齡(6.0±1.5)月大于校正月齡(3.0±1.5)月(P<0.05)。校正胎齡(40±3)周WAZ、HAZ、HCZ低于出生時(P<0.05)，校正月齡(3.0±1.5)月、校正月齡(6.0±1.5)月WAZ高于出生時(P<0.05)，校正月齡(3.0±1.5)月、校正月齡(6.0±1.5)月WAZ高于校正胎齡(40±3)周(P<0.05)，校正月齡(6.0±1.5)月WAZ高于校正月齡(3.0±1.5)月(P<0.05)；校正月齡(3.0±1.5)月、校正月齡(6.0±1.5)月HAZ、HCZ與出生時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，校正月齡(3.0±1.5)月、校正月齡(6.0±1.5)月HAZ、HCZ高于校正胎齡(40±3)周，校正月齡(6.0±1.5)月HAZ高于校正月齡(3.0±1.5)月；校正月齡(3.0±1.5)月與校正月齡(6.0±1.5)月HCZ比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。校正胎齡(40±3)周、校正月齡(3.0±1.5)月、校正月齡(3.0±1.5)月分別有40例、38例、45例出現(xiàn)體重追趕生長。

2.3影響小于胎齡早產(chǎn)兒追趕生長的單因素分析 校正胎齡(40±3)周時，有追趕生長組與無追趕生長組各臨床指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。校正月齡(3.0±1.5)月和校正月齡(6.0±1.5)月時，追趕生長組孕母年齡<35歲的比例高于無追趕生長組(P<0.05)，開始胃腸喂養(yǎng)時間早于無追趕生長組(P<0.05)，早期喂養(yǎng)不耐受比例低于無追趕生長組(P<0.05)，兩組其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3、表4。

表1 72例小于胎齡早產(chǎn)兒不同階段體格生長情況比較 [M(P25，P75)]

表2 校正胎齡(40±3)周小于胎齡早產(chǎn)兒追趕生長的單因素分析

續(xù)表2

表3 校正月齡(3.0±1.5)月小于胎齡早產(chǎn)兒追趕生長的單因素分析

續(xù)表3

表4 校正月齡(6.0±1.5)月小于胎齡早產(chǎn)兒追趕生長的單因素分析

2.4影響小于胎齡早產(chǎn)兒追趕生長的多因素分析 將校正月齡(3.0±1.5)月、校正月齡(6.0±1.5)月單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的孕母年齡(<35歲=0，≥35歲=1)、開始胃腸喂養(yǎng)時間、早期喂養(yǎng)不耐受(無=0，有=1)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，開始胃腸喂養(yǎng)時間早是小于胎齡早產(chǎn)兒校正年齡(3.0±1.5)月齡追趕生長的保護(hù)因素，孕母年齡≥35歲是小于胎齡早產(chǎn)兒校正年齡(6.0±1.5)月齡追趕生長的危險因素(P<0.05)。見表5、表6。

3 討 論

胎兒生長發(fā)育是組織器官生長、分化、成熟的連續(xù)動態(tài)過程，受到母親、胎盤及遺傳等因素的共同影響。在胎兒期，以上因素引起胎兒的生長發(fā)育偏離原來的生長軌跡從而導(dǎo)致小于胎齡兒的發(fā)生，出生后脫離宮內(nèi)不良生長環(huán)境后，在適宜的環(huán)境、營養(yǎng)攝入情況下，其體格生長將追趕上同胎齡的健康新生兒，生長曲線恢復(fù)到正常遺傳因素所確定的軌道上，即出現(xiàn)追趕生長，并最終達(dá)到其遺傳所決定的體格發(fā)育程度。在所有活產(chǎn)新生兒中，小于胎齡兒占比為3%～10%，70～90%的小于胎齡兒在最初的幾個月中經(jīng)歷了追趕生長，隨后開始正常的發(fā)育模式[12]。小于胎齡兒根據(jù)胎齡不同分為早產(chǎn)、足月、過期產(chǎn)。與足月小于胎齡兒相比，小于胎齡早產(chǎn)兒生后會出現(xiàn)宮外生長發(fā)育遲緩[13-14]。本研究中，校正胎齡(40±3)周時體重、身長、頭圍均小于出生時，說明有部分患兒出現(xiàn)了生長發(fā)育遲緩。考慮與圍生期并發(fā)癥、早期生活能力低下、合并感染、喂養(yǎng)不耐受等導(dǎo)致消耗過多，機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)需求增加，但小于胎齡早產(chǎn)兒早期胃腸道發(fā)育不成熟，早期能量及營養(yǎng)物質(zhì)供給不足有關(guān)[14-15]。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，開始胃腸喂養(yǎng)時間早是校正月齡(3.0±1.5)月齡小于胎齡早產(chǎn)兒追趕生長的保護(hù)因素(P<0.05)。陳亞蘭等[16]研究表明，開始胃腸喂養(yǎng)日齡與早產(chǎn)兒追趕生長相關(guān)。開始胃腸喂養(yǎng)時間早的新生兒發(fā)生宮外生長發(fā)育遲緩的風(fēng)險低[17]。早期予以口腔刺激可以加速早產(chǎn)兒向完全腸胃喂養(yǎng)過渡，其原因可能是一方面通過撫觸增強(qiáng)口腔肌肉力量，另一方面非營養(yǎng)性吸吮可以使嬰兒與吸吮相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能更加完善，從而提高喂養(yǎng)的耐受性[18]?？傊缙诘目谇淮碳た稍鰪?qiáng)早產(chǎn)兒中樞和(或)周圍神經(jīng)系統(tǒng)的成熟度，從而提高吸吮技能并增強(qiáng)吞咽呼吸的協(xié)調(diào)能力。早產(chǎn)兒在生命體征穩(wěn)定后盡早開啟腸胃喂養(yǎng)，可以刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)胃腸功能成熟，盡快達(dá)到全腸道喂養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，這有利于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而加快生長發(fā)育進(jìn)程[19]。

本研究結(jié)果顯示，孕母年齡與追趕生長相關(guān)。分娩年齡≥35歲的孕產(chǎn)婦稱為高齡孕產(chǎn)婦，隨著我國“二胎”政策的實施，高齡孕產(chǎn)婦的比例逐年上升。目前國內(nèi)外研究主要集中于高齡孕產(chǎn)婦孕期合并癥、產(chǎn)時風(fēng)險及妊娠結(jié)局，而對新生兒生后生長發(fā)育的研究較少[20]。泰國一項社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素對兒童生長的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，母親年齡對1歲時嬰兒頭圍生長有顯著的預(yù)測作用，且與產(chǎn)婦年齡呈正相關(guān)，但與1歲時嬰兒體重和身長無關(guān)[21]。樊秋民等[22]對高齡二胎新生兒生長發(fā)育情況的研究發(fā)現(xiàn)，高齡二胎組大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、適應(yīng)能力、語言等的發(fā)育較非高齡組差。本研究中孕母年齡≥35歲的個體是校正月齡(6.0±1.5)月齡小于胎齡早產(chǎn)兒追趕生長的危險因素(P<0.05)，但具體原因尚不明確，在今后研究中可增加樣本量進(jìn)一步研究。

孕母妊娠期合并高血壓疾病者，由于全身小動脈痙攣，易使胎盤微血管發(fā)生血栓，導(dǎo)致絨毛栓塞或壞死，胎盤、子宮血流量明顯減少，胎盤功能受損，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的攝入減少，從而影響胎兒的宮內(nèi)生長發(fā)育，導(dǎo)致早產(chǎn)、低出生體重、小于胎齡兒等不良妊娠結(jié)局的比例增高。有研究發(fā)現(xiàn)，孕母妊娠期合并高血壓疾病對早產(chǎn)兒生后發(fā)生宮外生長發(fā)育遲緩也有影響[23]，但其原因尚未闡明。本研究中各隨訪年齡段，追趕生長組與無追趕生長組孕母妊娠期合并高血壓疾病比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，小于胎齡早產(chǎn)兒出生后存在追趕生長，孕母年齡、開始胃腸喂養(yǎng)時間與追趕生長相關(guān)，在出生后早期盡早開始胃腸喂養(yǎng)可以減少早期喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，對小于胎齡早產(chǎn)兒的追趕生長起到積極作用。本研究主要隨訪校正6月齡的生長發(fā)育情況，樣本量偏少，且有地域限制，今后應(yīng)在全國范圍內(nèi)進(jìn)行多中心合作研究，擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，納入地域差異、經(jīng)濟(jì)差異等因素，制訂符合我國小于胎齡早產(chǎn)兒的生長評估標(biāo)準(zhǔn)。同時，應(yīng)加大高齡孕產(chǎn)婦對小于胎齡早產(chǎn)兒生后生長發(fā)育情況的研究，探討高齡產(chǎn)婦與小于胎齡早產(chǎn)兒生長生育的內(nèi)在聯(lián)系。