局部晚期鼻咽癌綜合治療現(xiàn)狀

慈書俊

局部晚期鼻咽癌綜合治療現(xiàn)狀

慈書俊

鼻咽癌是具有明顯地區(qū)聚集性的頭頸部惡性腫瘤，在我國南方地區(qū)以及香港尤為常見，又被稱為廣東癌，局部地區(qū)發(fā)病率高達9.9-32.1人/10萬[1]。鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩，位置較隱藏，頂端正對破裂孔，后方有腦干、脊髓，外側咽旁間隙內(nèi)有三叉神經(jīng)第三支、Ⅸ～Ⅻ對腦神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)等，故臨床癥狀表現(xiàn)多樣。由于早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者在初診時已出現(xiàn)局部廣泛受侵或頸部淋巴結轉移[2-3]。目前采用放化療結合為主，靶向、中醫(yī)藥治療為輔的綜合治療模式已成為局部晚期鼻咽癌的研究熱點。本文就局部晚期鼻咽癌近年來的研究熱點及前沿作一綜述。

1 放射治療

鼻咽癌以低分化或未分化癌最為多見，放射敏感性強，具有明顯的遠處轉移傾向。放射治療是鼻咽癌首選和主要的治療手段，其使鼻咽癌5年生存率由最初的30%上升到1990年的70%[4]。

1.1 常規(guī)放療+近距離放射治療

在過去的幾十年里常規(guī)放療及近距離放療被廣泛應用于鼻咽癌患者的治療。確實常規(guī)放療和近距離放療提高了鼻咽癌患者療效，但在此同時由于生存期的延長，卻暴露出其治療的不良并發(fā)癥。鼻咽周圍有重要的腦干、脊髓、神經(jīng)等器官與組織，靶區(qū)不規(guī)則，靶區(qū)劑量分布不均勻，周圍重要器官容易超量，長期生存的患者容易出現(xiàn)無法耐受的晚期不良反應，嚴重影響了患者的生存質量[5]。隨著放射治療設備及放射技術不斷改進，常規(guī)放療+近距離放射治療漸漸被調(diào)強適形放療所取代。

1.2 適形調(diào)強放射治療

三維適形放療技術是通過計算機技術使得照射野的形狀盡可能與病變的靶區(qū)形狀一致。2011年，有學者報道了三維適形放療較常規(guī)放療相比，1年局部控制率提高了27.5%，3年局部控制率提高了25%，3年生存率提高了22.5%，可見三維適形放射治療的局部控制率和1-3年生存率明顯優(yōu)于常規(guī)放療組[6]。而隨著準直器和計算機技術的發(fā)展，在三維適型基礎上發(fā)展而來的調(diào)強放療，則是放療技術嶄新的里程碑。調(diào)強放療技術可以提高靶區(qū)內(nèi)劑量分布的均勻性，并降低周圍重要敏感器官的劑量。在2011年Peng 等報道了其開展的鼻咽癌Ⅲ期前瞻性隨機對照臨床試驗結果，調(diào)強放療組較常規(guī)放療組5年總生存率提高了12.5%（79.6% vs 67.1%），5年局部區(qū)域無復發(fā)率由84.7%提高到了90.5%，2組比較均有統(tǒng)計學意義，且放療導致的近期和晚期不良反應均明顯低于常規(guī)放療組[7]。同年另一位學者Lai等發(fā)表了對1276例接受常規(guī)放療或調(diào)強放療的鼻咽癌患者回顧性分析的文章，文章顯示調(diào)強放療組5年 LRFS、NRFS、DMFS、DFS 分別為92.7%、97.0%、84.0%、75.9%。常規(guī)放療組分別為86.8%、95.5%、82.6%、71.4%。提示調(diào)強放療在腫瘤局部控制率方面具有更明顯的優(yōu)勢。SUN等綜合了中山大學附屬腫瘤醫(yī)院868例調(diào)強放射治療的鼻咽癌患者，發(fā)現(xiàn)在中位隨訪50月間，5年DSS、LRFS和DMFS分別為84.7%、91.8%和84.6%，亞組分析提示T3患者的5年LRFS是90.4%、T4患者的是83.3%，對于有淋巴結轉移的局部晚期患者，其5年DMFS分別為N0：96.1%,N1：85.6%, N2：73.7%, 和N3： 62.1。Chun等學者研究顯示IMRT技術相比于常規(guī)放療和三維適形放療明顯提高了鼻咽癌患者的說話、咀嚼、吞咽及腮腺的分泌功能，并由此改善了患者的社會功能、工作能力以及抑郁心情和自理能力。以上研究結果均顯示，IMRT療效好于二維常規(guī)放療，為IMRT成為鼻咽癌治療首先放療技術提供了有力證據(jù)。

2 分子靶向治療

分子靶向治療在肺癌、腎癌、乳腺癌和結直腸癌等腫瘤取得明顯進展，在鼻咽癌中也引起了眾多學者的研究熱潮。靶向藥物主要分為表皮生長因子受體和血管生成抑制劑。前者被研究較多的有西妥昔單抗、尼妥珠單抗以及小分子酪氨酸激酶抑制劑，后者主要是貝伐單抗。

3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療腫瘤具有其獨特的優(yōu)勢，其“整體觀念”和“辨證論治”的核心思想與目前局部晚期鼻咽癌所倡導的“綜合治療”和“個性化治療”模式非常吻合。中醫(yī)藥治療不僅可以個性化的降低放化療的不良反應，而且可以從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)腫瘤患者的全身機能，改善患者的生活質量。

李亞軍等人研究了鼻咽癌患者放、化療前和放、化療過程中中醫(yī)證型變化時發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療過程中證型的演變規(guī)律為：津液虧損型一熱毒熾盛型一肺胃陰虛型(脾胃失調(diào)型)一氣陰兩虛型?；熯^程中證型的演變規(guī)律大致為：濕熱中阻型一脾胃氣虛型一氣血虧虛型，這為中醫(yī)辨證論治結合西醫(yī)放化療治療鼻咽癌提供了理論依據(jù)。黃曉萍等人回顧性研究放化療后結合中醫(yī)藥治療對鼻咽癌患者的生存率的影響，結果顯示在放化療基礎上長期辯證服用中藥，其1年、3年、5年的生存率分別為99．1%、86．4%、72．5%，與單純放化療組相比其生存曲線有統(tǒng)計學差異，而且亞組分析顯示局部晚期鼻咽癌患者配合中醫(yī)藥治療效果更好。陳彤等人觀察復方苦參注射液治療鼻咽癌放射性口腔黏膜損傷的療效，結果發(fā)現(xiàn)復方苦參注射液能減少放療引起的Ⅲ級黏膜損傷持續(xù)時間，并具有統(tǒng)計學意義，提示聯(lián)合復方苦參注射液能提高放療的耐受劑量。高卓維研究發(fā)現(xiàn)在鼻咽癌患者放療同時使用中成藥康艾注射液能提高血T細胞亞群CD3 +、CD4 +、CD8+的水平，提示康艾注射液能改善鼻咽癌患者的免疫功能。

4 小結與展望

目前對局部晚期鼻咽癌采用放化療為主，靶向、中醫(yī)藥治療為輔的綜合治療模式已成共識。調(diào)強放療仍然是精確放療主要方式，同期放化療已被NCCN指南推薦為標準治療方案。誘導化療聯(lián)合放療或同期放化療能否進一步提高局部晚期鼻咽癌患者的療效還有待于大規(guī)模的隨機對照研究。同期放化療中，含鉑類藥物的方案是目前最有效的組合方案，但最佳的鉑類藥物及其劑量和周期沒有形成標準，有待嚴格的臨床隨機試驗來進一步明確。靶向藥物的療效仍需要更多的Ⅲ期隨機對照臨床試驗來驗證。中醫(yī)藥治療是一種副作用小且可長期使用的抗腫瘤手段，在同步放化療基礎上可減輕其治療相關不良反應、增強放療敏感性、調(diào)節(jié)放化療后免疫功能。而如何使中西醫(yī)治療有效的結合起來，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腫瘤方面的優(yōu)勢，提高患者的生存質量，也有待于進一步研究。

（作者單位：六安市中醫(yī)院腫瘤放療科）

[1]潘建基，宗井鳳.鼻咽癌放射治療的現(xiàn)狀和相關問題［J］。腫瘤學雜志，2007，13（5）：49-54

[2]羅鳳玲,何寶貞,吳煌堅,等.鼻咽癌三維適形放療療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011,(17):187-188.

[3]劉利彬,瞿宜艷,蔣思思,等.圖像引導放療技術對提高鼻咽癌放療精度的研究[J].福建醫(yī)藥雜志 2011,(33):104-106

[4]陸合明,馮國生,陳甲信,等.利用錐形束計算機斷層掃描作圖像引導評估鼻咽癌調(diào)強放射治療中分次間和分次內(nèi)的誤差[J]中國臨床新醫(yī)學2014,(7):905-908

[5]黃曉萍,邱寶珊,黎靜.等.中醫(yī)辨證治療對放化療鼻咽癌患者生存率的影響.[J]廣州中醫(yī)藥大學學報,2015,32(4):637-640

[6]陳彤,石彥杰,丁寧.等.復方苦參注射液治療鼻咽癌放射性口腔黏膜損傷中醫(yī)藥學報[J].2015，6（43）：114-116

[7]高卓維,曾少容,黃景彬.等.康艾注射液對鼻咽癌患者外周血T細胞亞群的影響[J].中醫(yī)研究, 2015,28（7）：5-7