五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸對AS患者外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)的影響*

張皖東，萬 磊，孫 玥，劉 健，黃傳兵，曹云祥，葛 瑤，汪 元，諶 曦，王桂珍，范海霞

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230031)

五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸對AS患者外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)的影響*

張皖東1，萬 磊1，孫 玥2，劉 健1，黃傳兵1，曹云祥1，葛 瑤1，汪 元1，諶 曦1，王桂珍1，范海霞1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230031)

目的:觀察五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸對督寒型強(qiáng)直性脊柱炎(AS)患者的臨床療效及對外周血 CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)的影響。方法:將78例督寒型AS患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組給予五味溫通除痹膠囊口服并聯(lián)合中藥熏蒸治療;對照組給予柳氮磺胺吡啶口服，2組療程均為8周。對2組中醫(yī)證候評分、總體療效評價、中醫(yī)證候療效評價及CD4+CD25+Treg等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行觀察。結(jié)果:治療組第4、8周有效率明顯高于對照組，中醫(yī)證候顯效率及總有效率高于對照組;與對照組比較，治療組患者治療后中醫(yī)證候積分、總體以及腰背痛VAS評分、BASDAI、BASFI功能評分、ASDAS評分均顯著降低。結(jié)論:五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸能顯著上調(diào)督寒型AS外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)，有效改善AS患者臨床癥狀。

強(qiáng)直性脊柱炎;五味溫通除痹膠囊;中藥熏蒸;CD4+CD25+CD127low/-Treg

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性全身性炎性疾病，主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，以骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱強(qiáng)直為臨床特點(diǎn)。本病在我國患病率高達(dá)0.26%，多發(fā)于青壯年男性，有較高致殘率，因此可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，從而成為社會和家庭的沉重負(fù)擔(dān)［1-2］。柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，SASP)是目前臨床較為公認(rèn)的治療AS有效的一種慢作用抗風(fēng)濕藥，但其治療作用主要是改善外周關(guān)節(jié)炎，對患者的脊柱和肌腱端病則效果不佳甚至無效。2012年至今，筆者采用五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸治療強(qiáng)直性脊柱炎取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源及選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 一般資料 本次研究所選的78例 AS患者均收自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科2012年2月至2014年2月的門診及住院病人。男性59例，女性19例，男女比例約3.22∶1。78例AS患者按隨機(jī)數(shù)字表分為2組，治療組40例，對照組38例。治療組男性31例，女性9例，最小年齡24歲，最大年齡62歲，平均年齡(38.97±7.62)歲，病程最短6個月，最長120個月，平均病程(58.19± 23.30)個月;對照組男性28例，女性10例，最小年齡17歲，最大年齡65歲，平均年齡(40.32±9.35)歲，病程最短 8個月，最長 105個月，平均病程(58.61±22.76)個月;2組患者臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 AS1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)和 2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組(assessment of spondyloarthritis international society，ASAS)推薦的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)分類標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。

1.1.3 中醫(yī)證候診斷與評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［5-6］制定的督寒證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥:腰骶脊背疼痛，腰背活動受限，畏寒喜暖，四肢不溫，得溫則舒，晨僵;次癥:外周關(guān)節(jié)冷痛，肢體困重，小便清長或夜尿頻多;舌質(zhì)淡，苔白或水滑，脈弦滑。凡符合主癥中4項(xiàng)加次癥中1項(xiàng)或舌脈，或符合5項(xiàng)主癥則該證型診斷成立。根據(jù)癥狀的有無及輕中重不同，主癥每項(xiàng)分別積0、3、6、9分，次癥每項(xiàng)積0、1、2、3分，舌苔脈象不計(jì)分。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 凡有下列情況均不納入本次臨床觀察［6］:同時患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者;妊娠及哺乳期患者;疾病晚期脊柱已強(qiáng)直、嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形的患者;合并急性眼炎等嚴(yán)重并發(fā)癥需以腎上腺皮質(zhì)激素治療者;合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者;未獲得知情同意的患者。

1.2 治療方法

入組前2組患者均已接受口服恒定劑量非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(美洛昔康7.5 mg，2次/d)治療，且試驗(yàn)過程中繼續(xù)維持原劑量服用。陽性對照組給予柳氮磺胺吡啶(上海三維制藥有限公司，批號20101012)口服，每次1.0 g，每日2次;治療組給予五味溫通除痹膠囊(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心，由桂枝、淫羊藿、片姜黃、茯苓、黃芩等藥物組成，批號20110926)口服，每次3粒，每日3次;并聯(lián)合中藥熏蒸治療，熏蒸方主要藥物組成:獨(dú)活20 g，羌活20 g，防風(fēng)15 g，桂枝15 g，川芎20 g，細(xì)辛10 g，徐長卿30 g，海風(fēng)藤30 g，蘇木20 g，姜黃20 g，冰片1 g等，每天1次，每次20 min，每周5次。2組治療時間均為8周。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

采用魏氏法檢測血沉(ESR)，采用全自動生化儀檢測外周血hs-CRP、IgA、IgG、IgM等。

1.4 Treg的檢測

采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測CD4+CD25+CD127low/-Treg細(xì)胞的表達(dá)。取患者新鮮靜脈血100 μL，先后加入小鼠抗人 CD4-FITC抗體 10 μL、小鼠抗人CD25-PC5抗體5 μL和小鼠抗人CD127-PE抗體10 μL(均購自美國 Beckman-Coulter公司)，振蕩搖勻后避光靜置20 min，加入紅細(xì)胞裂解液，振蕩搖勻后避光靜置15 min，PBS洗滌2次，離心1500 r/min、5 min棄上清，加入0.1%多聚甲醛500 μL，以流式細(xì)胞儀(Beckman-Coulter XL-ESPICMCL型，美國)檢測外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)。

1.5 療效評價

患者總體視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、患者腰背痛 VAS評分、BASDAI［7］評分、BASFI［8］評分、ASDAS［9］等。主要療效判定采用ASAS20界定:與治療前比較，患者總體 VAS評分、腰背痛VAS評分、BASFI功能評分和脊柱炎癥評分(BASDAI后2項(xiàng)的平均值)4項(xiàng)中有3項(xiàng)改善至少達(dá)20%，且絕對分值進(jìn)步至少有1分;上述指標(biāo)中未能達(dá)到20%改善的1項(xiàng)，與治療前比較無惡化。

1.6 中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)［5-6］

臨床治愈:中醫(yī)癥狀、體征基本消失或消失，證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)癥狀、體征改善明顯，證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;無效:中醫(yī)癥狀、體征均無明顯改善甚至加重，證候積分減少不足30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布，用 F檢驗(yàn)判斷方差齊同后，方差齊同的2個獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，方差齊不同的2個獨(dú)立樣本比較采用t’檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較

表1顯示，2組治療后第8周中醫(yī)證候療效比較，治療組(40例)和對照組(38例)臨床治愈例數(shù)分別為4例、3例，顯效例數(shù)分別為17例(52.5%)、14例(44.73%)，有效例數(shù)分別為16例(40%)、11例(28.9%)，總有效率分別為92.5%、73.7%，治療組顯效率及總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.468，P=0.041;χ2=4.976，P= 0.034)。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較［例(%)］

2.2 2組達(dá)到ASAS20療效比較

表2顯示，治療4周后，治療組和對照組達(dá)到ASAS20的例數(shù)分別為31例和22例，治療組有效率高于對照組(χ2=4.468，P=0.049);治療8周后，治療組和對照組達(dá)到ASAS20的例數(shù)分別為37例和32例，治療組顯著優(yōu)于對照組(χ2=4.967，P=0.034)。

表2 2組達(dá)到ASAS20療效比較［例(%)］

2.3 2組治療前后患者中醫(yī)證候積分及各量表評分變化比較

表3顯示，2組患者治療后中醫(yī)證候積分以及患者總體VAS評分、腰背痛 VAS評分、BASDAI評分、BASFI評分、ASDAS評分均顯著降低(P ＜0.05);與對照組比較，治療組患者中醫(yī)證候積分以及總體 VAS評分、患者腰背痛 VAS評分、BASDAI評分、BASFI功能評分、ASDAS評分治療后均顯著降低(P ＜0.01)。

表3 2組患者治療前后各量表評分比較(±s)

表3 2組患者治療前后各量表評分比較(±s)

注:與對照組比較:aP＜0.05，bP＜0.01;與治療前比較:cP＜0.05，dP＜0.01

組 別 例數(shù) 治療時間 中醫(yī)證候積分 總體VAS評分 腰背痛VAS評分BASDAI BASFI ASDAS治療組 40 治療前 27.95±6.70 5.05±0.90 4.88±1.11 4.58±0.63 4.73±0.78 2.73±0.54治療后 9.08±7.17bc 3.10±0.93bd 2.88±1.11bd 2.95±0.67bd 2.73±0.78bd 1.85±0.49bd對照組 38 治療前 27.32±6.34 5.03±0.79 4.71±0.87 4.67±0.48 4.74±0.64 2.83±0.40治療后 12.63±9.01b 4.11±0.86b 3.74±0.80b 3.32±0.53b 3.74±0.69b 2.36±0.38b

2.4 2組治療前后 ESR、hs-CRP、IgA、IgG、IgM、TNF-α及CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)變化情況

表4顯示，2組患者治療后外周血 ESR、hs-CRP、IgA及 IgG水平均有明顯下降(P＜0.05); CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)明顯升高(P＜0.05);IgM與 TNF-α水平無顯著變化。與對照組比較，治療組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療后變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較(±s)

表4 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較(±s)

注:與對照組比較:aP＜0.05，bP＜0.01;與治療前比較:cP＜0.05，dP＜0.01

組 別 例數(shù) 治療時間 ESR (mm/h) Treg治療組 40 治療前 24.18±8.26 9.91±4.55 5.02±2.02 17.14±5.40 1 hs-CRP (mg/L) IgA (g/L) IgG (g/L) IgM (g/L) TNF-α (pg/ml) CD4+CD25+CD127low/-.74±0.83 13.96±5.24 5.48±2.18治療后 13.35±4.07bd5.65±3.34bd 3.46±2.05bc12.04±2.98bd1.75±0.89 12.49±4.31 6.37±1.66b對照組 38 治療前 26.45±9.34 12.16±6.60 5.05±1.99 17.19±6.31 1.76±0.77 13.72±7.77 5.44±2.13治療后 18.71±6.58b 9.29±4.88b 4.63±2.03b 15.13±3.87b 1.73±0.95 11.66±4.13 5.88±2.16b

3 討論

AS是以骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱慢性炎癥為主的周身性風(fēng)濕病，目前尚無有效的根治辦法。2010年中華風(fēng)濕病學(xué)會推薦的強(qiáng)直性脊柱炎治療藥物主要有非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、慢作用抗風(fēng)濕藥(柳氮磺吡啶、沙利度胺等)、TNF-a拮抗劑等［10］。其中 TNF-α拮抗劑由于其價格昂貴，無法在臨床廣泛使用;柳氮磺吡啶可有效改善AS關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵等癥狀，但對其AS中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及遠(yuǎn)期改善疾病預(yù)后的作用尚缺乏證據(jù)［11］。

強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)“骨痹”“腎痹”“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”等范疇。本課題組在前期對AS患者的臨床證候?qū)W調(diào)查研究表明，本病多以腎氣不足、脾胃虧虛為本，寒濕、濕熱為標(biāo)，瘀血阻滯貫穿疾病始終［12-13］。本研究采用五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸方法治療督寒型強(qiáng)直性脊柱炎，切合其脾腎虧虛、寒濕阻絡(luò)之病機(jī)。

五味溫通除痹膠囊為我院劉健教授治療痹癥的經(jīng)驗(yàn)方，由桂枝、淫羊藿、片姜黃、茯苓、黃芩等藥物組成。桂枝味辛、性溫，具有發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈的作用;淫羊藿味辛、甘、性溫，具有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎壯陽的作用，二者共為君藥;片姜黃味辛、苦、性溫，可破血行氣、通經(jīng)止痛，為方中之臣藥;茯苓味甘、淡、性平，可健脾和胃、寧心安神、滲濕利水，為方中佐藥;黃芩味苦、性寒，在本方中調(diào)和諸藥并制約桂枝、淫羊藿、片姜黃的辛、溫過度，為方中使藥。全方以健脾溫腎、祛風(fēng)除濕、散寒強(qiáng)督為主要功效，已在長期的臨床應(yīng)用中顯示出很好的療效［14］。

中藥外治采用中藥熏蒸療法，利用中藥在高溫加熱水蒸氣通過皮膚離子滲透，機(jī)體吸收發(fā)揮藥效的原理［15-16］。熏蒸方選用我科自擬方，方中獨(dú)活、羌活祛風(fēng)除濕共為君藥;細(xì)辛、桂枝溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛為臣藥;蘇木、姜黃、川芎溫經(jīng)活血、祛瘀止痛，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，與防風(fēng)、徐長卿、海風(fēng)藤共為佐藥以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛;冰片辛香走竄，可助諸藥直達(dá)病所為使藥，全方共奏祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，藥物通過熱輻射作用，可使血管擴(kuò)張，血液循環(huán)改善;其次，藥物經(jīng)熏蒸可直接作用于機(jī)體，其中揮發(fā)性成分經(jīng)皮膚吸收，在局部可維持較高的濃度，能長時間發(fā)揮治療作用，且對改善微細(xì)血管通透性、促進(jìn)血液循環(huán)、加快代謝產(chǎn)物的排泄、促進(jìn)炎性因子吸收、提高機(jī)體免疫能力、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)等多方面均具有積極的作用［17］。

圖1 2組組治療前后外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)

目前常用的評價AS疾病活動性的指標(biāo)有Bath AS疾病活動指數(shù)(BASDAI)和 Bath AS功能指數(shù)(BASFI)等。ASDAS是 ASAS于2009年提出的新的AS疾病活動性評價指數(shù)，也是第1個綜合患者主觀評價及ESR、CRP的病情活動評分系統(tǒng)［18］。國內(nèi)外研究［19］均表明，ASDAS、BASDAI與醫(yī)生和患者的總體評價有較好的相關(guān)性。本研究中同時觀察患者總體 VAS評分、腰背痛 VAS評分治療后減少，BASDAI、BASFI和ASDAS積分也顯著降低，提示治療后不僅能改善 AS患者的臨床癥狀，還能有效控制疾病的活動程度。

國內(nèi)外的許多研究表明，AS患者血清中TNF-α水平明顯高于正常人［20］，且近年來多種以 TNF-α為靶點(diǎn)的生物制劑在AS的臨床治療中均取得很好療效。CD4+CD25+Treg細(xì)胞是近年來關(guān)注較多的一種具有免疫調(diào)節(jié)功能的 T細(xì)胞亞群［21］，主要對效應(yīng)性 T細(xì)胞具有抑制作用，可抑制炎癥反應(yīng)，并能直接抑制B淋巴細(xì)胞的活化和分化，從而降低IgG、IgA等免疫球蛋白的水平［18］。CD4+CD25+Treg細(xì)胞有多種表型，但大多不具有特異性，CD4+CD25+Treg細(xì)胞活化后也可表達(dá)。相關(guān)研究表明［22-23］，CD127在人和小鼠天然的CD4+CD25+Treg細(xì)胞表面呈低表達(dá)，故 CD4+CD25+CD127low/-Treg細(xì)胞的水平更具有特異性。

本次研究結(jié)果顯示，五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸對督寒型 AS患者具有較好療效，且不論是中醫(yī)證候療效還是以 ASAS20為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定，五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸均優(yōu)于 SASP。五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸可以明顯降低督寒型AS患者中醫(yī)證候積分以及總體VAS評分、患者腰背痛VAS評分、BASDAI評分、BASFI功能評分、ASDAS評分，可以降低ESR、hs-CRP水平，但對外周血TNF-α水平無明顯作用，說明五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸治療督寒型 AS的機(jī)制，可能與升高外周血中 CD4+CD25+CD127low/-Treg水平、降低外周血中IgG、IgA水平有關(guān)。

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A Clinical Observation on Effectiveness of Wuwei Wentong Chubi Capsule Associate with Chinese Medical Fumigation Treatment and Expression of CD4+CD25+ CD127low/-Treg in Ankylosing Spondylitis Patients

ZHANG Wan-dong1，WAN Lei1，SUN Yue2，LIU Jian1，HUANG Chuan-bing1，CAO Yunxiang1，GE Yao1，WANG Yuan1，ZHAN Xi1，WANG Gui-zhen1，F(xiàn)AN Hai-xia1
(1.No.1 Affiliated Hospital，Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China; 2.Gradugate Department，Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China)

Objective:To observe the efficacy of Wuwei Wentong Chubi capsule associate with Chinese medical fumigation treatment and the expression of CD4+CD25+CD127low/-Treg in ankylosing spondylitis(AS)patients.Methods: Seventy-eight cases of AS patients，who were diagnosed as Du meridian cold syndrome，were randomized divided into treatment group and control group.The treatment group was orally given Wuwei Wentong Chubi capsules(three times a day，three capsules each time，2 times daily，1.Each time 1 g)and associated with Chinese medical fumigation treatment，and the control group was treated with sulfasalazine(two times a day，1.0 g each time).Those two groups were eight weeks for 1 course，1 course.After treatment，TCM syndrome score，the overall evaluation of curative effect，TCM syndrome curative effect and laboratory indexes like CD4+CD25+CD127low/-Treg were assessed.Results:The efficiency of the treatment group was higher in the 4th week and the 8th week than the control group，while the syndromes efficiency and total treatment efficiency were higher than the control group.Compared with the control group，symptom，overall VAS，VAS，BASDAI，and BASFI score，ASDAS scores were significantly reduced in the treatment group after treatment.Compared with before，ESR，hs-CRP，IgA and IgG levels were decreased while CD4+CD25+CD127low/-Treg expression was increased in the two groups.Conclusion:Wuwei Wentong Chubi capsule associated with Chinese medical fumigation treatment could significantly increase the expression of CD4+CD25+CD127low/-Treg，and improve the clinical symptoms in AS patients.

Ankylosing Spondylitis;Wuwei Wentong Chubi capsule;Chinese medical fumigation;CD4+CD25+CD127low/-Treg

R285.5

:B

:1006-3250(2016)03-0386-05

2015-08-16

國家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥發(fā)［2009］30號);安徽省教育廳2012年省級優(yōu)秀青年人才基金重點(diǎn)項(xiàng)目(2012SQRL107ZD);國家臨床重點(diǎn)專科風(fēng)濕病科開放基金項(xiàng)目-中藥熏蒸聯(lián)合五味溫通除痹膠囊對督寒證 AS患者療效及外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg水平的影響

張皖東，男，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病的臨床與研究。