2種對(duì)比劑用于冠狀動(dòng)脈造影的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

侯杰

2種對(duì)比劑用于冠狀動(dòng)脈造影的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

侯杰

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院藥劑科，天津 300457）

目的 探討國產(chǎn)碘海醇注射液與進(jìn)口碘普羅胺注射液用于冠狀動(dòng)脈造影的成本與效果，為遴選安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用提供參考。方法 按隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)原則將200例行冠狀動(dòng)脈造影的患者分為碘海醇組（試驗(yàn)組）和碘普羅胺組（對(duì)照組），運(yùn)用最小成本分析法、成本－效果分析法對(duì)2種對(duì)比劑的效果和治療費(fèi)用進(jìn)行分析。結(jié)果 2種對(duì)比劑的影像對(duì)比度、使用劑量、不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無顯著性差異（P＞0．05）。結(jié)論 2種對(duì)比劑用于冠狀動(dòng)脈造影檢查，療效可靠，安全，國產(chǎn)對(duì)比劑更經(jīng)濟(jì)，可很好地替代進(jìn)口對(duì)比劑，滿足社會(huì)對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用的要求。

碘對(duì)比劑；冠狀動(dòng)脈造影；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

藥品作為特殊商品，其使用貫穿于整個(gè)醫(yī)療行為當(dāng) 中，醫(yī)務(wù)人員的治療動(dòng)機(jī)與結(jié)果均應(yīng)考慮保護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)權(quán)益，避免對(duì)其造成傷害。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范、合理使用藥品，避免由于過度醫(yī)療消費(fèi)使患者蒙受經(jīng)濟(jì)利益損失起到了重要作用，旨在促進(jìn)合理配置有限的醫(yī)療資源、避免浪費(fèi)[1]。因此，要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價(jià)格低的藥物，即成本－效果(C／E)好的藥物，控制藥物費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度在規(guī)定范圍內(nèi)。筆者通過隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)研究了我院目前使用的國產(chǎn)碘海醇注射液與進(jìn)口碘普羅胺注射液2種次高滲碘對(duì)比劑對(duì)冠狀動(dòng)脈造影的效果及治療費(fèi)用的影響，為醫(yī)院合理用藥提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我院符合冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證住院患者200例。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影期間未經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。共入組200例，脫落8例，實(shí)際完成192例。按隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究方法將192例患者隨機(jī)為試驗(yàn)組或?qū)φ战M。試驗(yàn)組97例，男54例，女43例；年齡45～80歲;體重45～99 kg。對(duì)照組95例，男59例，女36例；年齡33～82歲；體重48～98 kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 方法

試驗(yàn)組予碘海醇注射液[北京北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為1407032，規(guī)格為300 mg（I）／mL]；對(duì)照組予碘普羅胺注射液 [Bayer Pharma AG，批號(hào)為057A，規(guī)格為370 mg（I）／mL]。造影操作過程中，使用1%利多卡因局部麻醉行Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈，成功后置入6F鞘管，經(jīng)鞘管送入造影導(dǎo)管，分別行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

影像質(zhì)量以采集血管影像重點(diǎn)部位的顯影情況，分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。優(yōu)：血管充盈好，影像清晰，無噪聲或偽影，完全滿足診斷；良：血管充盈良好，影像欠清晰，輕度噪聲或偽影，能滿足診斷；差：血管充盈欠佳，影像不清晰，有噪聲或偽影，勉強(qiáng)滿足診斷[2]。以影像質(zhì)量評(píng)定為優(yōu)、良的圖像計(jì)為有效，據(jù)此計(jì)算顯影效果。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9．2統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行校正 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。對(duì)采集血管影像重點(diǎn)部位的顯影情況，由手術(shù)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（主觀感受）和第三方影像專家對(duì)上傳的圖像重新評(píng)估共同完成。試驗(yàn)中，兩組患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，組間比較無顯著性差異(P＞0．05)。

表2 兩組患者影像質(zhì)量(清晰度)評(píng)定比較[例（%）]

表3 兩組患者對(duì)比劑使用量比較（s，mL）

表3 兩組患者對(duì)比劑使用量比較（s，mL）

注：造影過程中對(duì)比劑實(shí)際用量與消耗量（加上管路與環(huán)柄注射器中殘留的造影劑量）。

2．2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

成本確定：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的成本是指某一特定非藥物治療方案或藥物治療方案所消耗資源的總價(jià)值，包括直接成本、間接成本和隱性成本。本試驗(yàn)中所有患者均是同一病種，行相同檢查項(xiàng)目，無不良反應(yīng)發(fā)生，護(hù)理費(fèi)用、住院成本等其他成本均視為0，且冠狀動(dòng)脈造影檢驗(yàn)費(fèi)用相同，故試驗(yàn)中的成本僅涉及到藥品費(fèi)用。2014年9月我院實(shí)行藥品零差價(jià)后，碘海醇注射液，100 mg／235．66元／瓶；碘普羅胺注射液，100 mg／360元／瓶。對(duì)比劑按最小包裝（100 mL）計(jì)費(fèi)，故將對(duì)比劑消耗量換算為收費(fèi)劑量。

效果確定：冠脈造影圖像質(zhì)量?jī)?yōu)劣的評(píng)估不同于一般藥物治療疾病的有效性，除了受對(duì)比劑質(zhì)量的影響外，還與手術(shù)操作，如術(shù)中導(dǎo)管尖端的到位程度，圖像采集的角度與體位，數(shù)字成影血管造影X線機(jī)（DSA）設(shè)備的熟練使用等有關(guān)[3]。此外，顯影效果差也能勉強(qiáng)滿足診斷。醫(yī)生與專家對(duì)顯影的清晰度有不同評(píng)價(jià)，且部分影響效果為差。故本試驗(yàn)分別采用2種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：將顯影效果滿足臨床診斷的最低要求作為有效標(biāo)準(zhǔn)；將影像質(zhì)量評(píng)定為優(yōu)、良的圖像作為有效標(biāo)準(zhǔn)。前者應(yīng)采用最小成本分析法，后者采用成本－效果分析法。

最小成本分析是測(cè)定具有相同臨床效果的不同治療方案的成本間差異，即在證實(shí)安全性和有效性相等的情況下，成本低的方案為優(yōu)選方案。根據(jù)最小成本分析，碘海醇組為較佳方案。試驗(yàn)組人均成本為（235．66±0）元，對(duì)照組為（363．79±36．94）元，對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組（t＝34．17，P＜0．01）。采用 C／E分析，試驗(yàn)組的 C／E仍明顯低于對(duì)照組，見表4。

表4 兩組最小成本分析結(jié)果

敏感度分析：幾個(gè)主要變量在一定范圍內(nèi)的變動(dòng)會(huì)對(duì)分析的結(jié)論帶來影響，故必須進(jìn)行敏感度分析，以驗(yàn)證不同假設(shè)或估算數(shù)據(jù)的變動(dòng)對(duì)分析結(jié)果的影響。本試驗(yàn)中以價(jià)格因素做敏感度分析。我院實(shí)行藥品零差價(jià)，故試驗(yàn)中藥物成本按購進(jìn)價(jià)格計(jì)算。目前，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)，仍采用順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)；隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，藥品銷售零差率工作在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐步推廣、藥品費(fèi)用會(huì)有所下降?，F(xiàn)假設(shè)藥品費(fèi)用在零差價(jià)的基礎(chǔ)上順加15%的加價(jià)率、下降10%，進(jìn)行敏感度分析。在其他條件不變的情況下，試驗(yàn)組成本仍大于對(duì)照組（P＜0．05），見表5。

表5 兩組患者價(jià)格因素的敏感度分析(C，元)

3 討論

為深入貫徹落實(shí)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》和黨的十八屆三中全會(huì)精神，我院作為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的試點(diǎn)單位，按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，通過實(shí)施藥品銷售零差率等方案，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格，減少藥品占醫(yī)療收入的比例，減少藥品浪費(fèi)，促進(jìn)合理用藥，減輕百姓負(fù)擔(dān)。該方案的實(shí)行促使醫(yī)院改變以往的收入模式。對(duì)醫(yī)院起到制約作用的變?yōu)獒t(yī)保部門，是給付單位，與醫(yī)院存在合同關(guān)系。支付方式采用總額預(yù)付和單病種給付，不在藥費(fèi)限制，而在于醫(yī)療總體費(fèi)用結(jié)算[1]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是利用經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)知識(shí)，研究如何提高藥物資源的配置和利用效率的科學(xué)，其可促進(jìn)合理用藥的“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”4要素中的“經(jīng)濟(jì)”指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。經(jīng)濟(jì)原則就是用最小的費(fèi)用獲得最大的收益，其反映在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，就是用最小成本使患者獲得最佳治療效果。也是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的基礎(chǔ)與出發(fā)點(diǎn)。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在新藥研發(fā)、藥品定價(jià)、醫(yī)保目錄選擇、臨床合理用藥方面的應(yīng)用廣泛，將對(duì)制訂用藥規(guī)范和診療指南等發(fā)揮越來越重要的作用[4－5]。故藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的廣泛應(yīng)用將在新醫(yī)改形勢(shì)下發(fā)揮著重要作用。

碘對(duì)比劑可通過血管途徑（動(dòng)脈或靜脈）經(jīng)外周直接注入或經(jīng)導(dǎo)管注入，注射后隨著血液循環(huán)迅速在體內(nèi)分布。由于碘對(duì)比劑對(duì)X線的吸收衰減能力強(qiáng)，注射后能使心血管系統(tǒng)與周圍組織之間形成良好的影像對(duì)比度，清晰地顯示心血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及部分功能。隨著接受心血管介入診療的患者逐年增多，碘對(duì)比劑已成為心血管領(lǐng)域不可缺少的藥物[6]。目前臨床廣泛使用的為次高滲對(duì)比劑碘海醇、碘普羅胺，以及等滲對(duì)比劑碘克沙醇。而冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）是較安全可靠的有創(chuàng)性診斷技術(shù)，可清楚顯示整個(gè)左或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔，了解冠狀動(dòng)脈血管樹的詳細(xì)情況，從而為冠心病的診斷、治療提供可靠的解剖、功能資料和療效判斷[7]。

本研究結(jié)果顯示，國產(chǎn)碘海醇注射液與進(jìn)口碘普羅胺注射液在顯影效果、使用劑量、不良反應(yīng)發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但國產(chǎn)碘海醇注射液費(fèi)用更低，即使參與分析的成本因素、影響效果評(píng)價(jià)因素發(fā)生變化，也不會(huì)影響最小成本分析的結(jié)果。國產(chǎn)碘海醇注射液安全、有效、經(jīng)濟(jì)，可滿足社會(huì)對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用的要求，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)效益。

[1]楊 晨，黃 海，羅茂華．新醫(yī)改形勢(shì)下藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的倫理學(xué)思考[J]．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（2）：222－223．

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司．放射科管理和技術(shù)規(guī)程(試行本)[M]．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1991：50．

[3]劉曉晗．淺談?dòng)绊懝跔顒?dòng)脈造影圖像質(zhì)量的因素[J]．臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（3）:101．

[4]李 青．我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀[J]．藥品評(píng)價(jià)，2013，10（3）:14－15．

[5]岳曉萌，叢 博，吳久鴻．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用與重要性[J]．首都醫(yī)藥，2014(4)：16－17．

[6]陳韻岱，陳紀(jì)言，傅國勝，等．碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識(shí)[J]．中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（6）:341－342．

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）[J]．中華心血管病雜志，2009，37（1）:4－25．

Pharmacoeconomic Study of 2 Contrast Reagents Used for Coronary Arteriography

Objective To investigate the cost and efficacy of domestic iohexol and imported lopromidefor coronary arteriography using applied pharmacoeconomics principles to select a safe,effective and economical reagent to reduce the cost of treatment．Methods A double－blinded randomized controlled test was conducted in 200 patients with coronary arteriography．They were divided into the routine coronary angiography iohexol group (experimental group)and iopromide group(control group)．The results were evaluated with costminimization analysis and cost－effectiveness analysis．Results There were no significant differences between the 2 contrast reagents on image contrast,dosage and adverse events rate（P＞0．05）．Conclusion Both reagents are effective and safe for coronary arteriography test;however the domestic reagent is more economical．It can replace the imported reagent to meet the requirement of improving medical quality at lower cost,maximize the economic benefits with limited health resources．

contrast media;coronary arteriography;pharmacoeconomics

F407．7；R969．3；R981＋．1

A

1006－4931(2016)03－0079－03

2015－07－30)