某院眼科2014年圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析

謝沂宏，杜淑賢

（四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院藥劑科，四川 成都 610041）

某院眼科2014年圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析

謝沂宏，杜淑賢

（四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院藥劑科，四川 成都 610041）

目的 為眼科手術(shù)圍術(shù)期合理使用抗菌藥物提供參考。方法 采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查2014年某院眼科455例次Ⅰ，Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)病歷，統(tǒng)計(jì)全身及局部抗菌藥物使用情況。結(jié)果 全身預(yù)防性使用抗菌藥物59例次，使用率為12．97%，其中425例Ⅰ類(lèi)切口使用56例次，使用率為13．18%；30例Ⅱ類(lèi)切口使用3例次，使用率為10．00%。頭孢唑林選用率最高，達(dá)91．53%，單次用量均為2．0 g。給藥途徑均為靜脈給藥。首次給藥時(shí)間在0．5～2 h內(nèi)的占89．83%，用藥持續(xù)時(shí)間未超過(guò)24 h的占40．68%。局部預(yù)防性使用抗菌藥物441例次，使用率為96．92%。使用左氧氟沙星402例次（占91．16%），妥布霉素39例次（占8．84%）。給藥途徑為滴眼和涂眼，其中滴眼406例次，涂眼7例次，滴眼和涂眼并用28例次。345例術(shù)前1～3 d開(kāi)始使用（占78．23%）。結(jié)論 該院眼科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物以局部用藥為主。不合理用藥主要包括藥物選擇不當(dāng)、首次給藥時(shí)間不適宜、用藥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、無(wú)依據(jù)交替換藥等問(wèn)題，有待進(jìn)一步規(guī)范。

眼科；圍術(shù)期；抗菌藥物；預(yù)防性用藥；合理用藥

雖然眼科手術(shù)后感染發(fā)生率很低[1]，一旦發(fā)生術(shù)后感染后果往往更嚴(yán)重，療效差，嚴(yán)重者甚至需摘除眼球[2]。因此，合理預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)于眼科有重要作用，可有效預(yù)防感染、提高手術(shù)成功率、縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用。但如應(yīng)用不合理，不僅不能達(dá)到預(yù)防感染的目的，反而可能產(chǎn)生高度耐藥菌，進(jìn)而難以控制繼發(fā)感染。為了解某院眼科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況，促進(jìn)抗菌藥物預(yù)防性使用合理化、規(guī)范化，現(xiàn)對(duì)2014年該院眼科圍術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象

資料來(lái)源為某院病案管理系統(tǒng)，查閱2014年眼科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的全部住院手術(shù)病歷。入選病歷手術(shù)前應(yīng)無(wú)感染征象且術(shù)前1周內(nèi)未治療性使用抗菌藥物。Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)病歷因多已有嚴(yán)重污染，抗菌藥物屬治療性使用而未入選。入選病歷共361份，手術(shù)共計(jì)455例次。

1．2 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)計(jì)病歷中以下主要信息：患者基本信息，如病歷號(hào)、性別、年齡等；手術(shù)相關(guān)信息，如手術(shù)名稱(chēng)、切口等級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、高危因素、術(shù)后有無(wú)切口感染等；抗菌藥物使用相關(guān)信息，如是否使用抗菌藥物、用藥指征、用藥品種、給藥途徑、用藥劑量、首次給藥時(shí)機(jī)、用藥持續(xù)時(shí)間、是否聯(lián)合用藥等。

1．3 抗菌藥物預(yù)防性使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）、《四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》及我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實(shí)施細(xì)則》等進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

2 結(jié)果

2．1 患者情況

一般資料：入選的361份病歷中，患者男212份，女149份；年齡分段情況為小于18歲7份，18～60歲209份，大于60歲145份；患者全身疾病情況為糖尿病28份，高血壓19份，糖尿病并高血壓6份，β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏2份，其他15份，無(wú)全身疾病者291份。

手術(shù)種類(lèi)：455例次手術(shù)中，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)425例次（占93．41%），Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)30例次（占6．59%）；內(nèi)眼手術(shù)共298例次(占65．49%)，外眼手術(shù)共157例次(占34．51%)。詳見(jiàn)表1。

表1 Ⅰ，Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)種類(lèi)[例（%）]

術(shù)后切口感染率：患者手術(shù)后均未發(fā)生切口感染，切口感染率為0%。

2．2 全身預(yù)防性使用抗菌藥物情況

全身預(yù)防性使用率：455例次手術(shù)中，圍術(shù)期全身預(yù)防性使用抗菌藥物共59例次，使用率為12．97%。425例次Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)中共計(jì)使用56例次，使用率為13．18%；30例次Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)中共計(jì)使用3例次，使用率為10．00%。

藥物選擇及單次用量：該院眼科全身預(yù)防性用藥主要使用頭孢唑林，共計(jì)54例次，選用率達(dá)91．53%，其單次用量均為2．0 g。另有選用克林霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星的病例。此外，有1例聯(lián)合用藥，為頭孢唑林與甲硝唑聯(lián)用。詳見(jiàn)表2。

表2 全身預(yù)防性藥物選擇及用量(n＝59)

給藥途徑及首次給藥時(shí)間：59例次全身預(yù)防性用藥的給藥途徑均為靜脈滴注。首次給藥時(shí)間在術(shù)前0．5～2 h的共計(jì)53例次（占89．83%），另有5例次術(shù)前未在此時(shí)間范圍內(nèi)給藥及1例術(shù)后給藥。詳見(jiàn)表3。

表3 全身預(yù)防性用藥首次給藥時(shí)間[例（%），n＝59]

用藥持續(xù)時(shí)間：59例次全身性預(yù)防用藥中，19例次僅術(shù)前使用1劑抗菌藥物（占32．20%）；術(shù)后使用抗菌藥物的共計(jì)40例次，其中持續(xù)時(shí)間未超過(guò)術(shù)后24 h的共24例次（占40．68%），詳見(jiàn)表4。

表4 全身預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間[例（%），n＝59]

2．3 局部預(yù)防性使用抗菌藥物情況

455例次手術(shù)中，圍術(shù)期局部預(yù)防性使用抗菌藥物共計(jì) 441例次，未使用抗菌藥物 14例次，使用率為96．92%。該院眼科局部預(yù)防性使用抗菌藥物品種包括左氧氟沙星和妥布霉素，其中使用左氧氟沙星402例次（占91．16%），妥布霉素39例次（占8．84%）。給藥途徑主要為滴眼和涂眼，其中滴眼406例次，涂眼7例次，滴眼和涂眼并用28例次。局部預(yù)防性用藥均在術(shù)前給藥，術(shù)前1～3 d開(kāi)始使用的共345例次（占78．23%），術(shù)前超過(guò)3 d開(kāi)始使用的共96例次（占21．77%）。

3 討論

外科手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)野是否有污染及污染可能，決定是否預(yù)防性使用抗菌藥物，對(duì)于Ⅰ，Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)，圍術(shù)期使用抗菌藥物并非是預(yù)防感染的必要手段[3]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等規(guī)定，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)因手術(shù)野為無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、損傷，一般不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在存在高危因素時(shí)可考慮使用，包括手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及一旦感染后果嚴(yán)重的重要臟器、異物植入、高齡及免疫缺陷等高危人群。Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)因手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引發(fā)感染，可考慮預(yù)防用抗菌藥物。該院眼科2014年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)全身預(yù)防性抗菌藥物使用率為13．18%，符合衛(wèi)計(jì)委不高于30%的要求。因眼內(nèi)手術(shù)若發(fā)生感染后果嚴(yán)重、部分手術(shù)涉及異物植入且部分患者存在糖尿病等高危因素[4]，存在合理的預(yù)防用藥指征。Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)使用率為10．00%，因該類(lèi)手術(shù)多為外眼手術(shù)，易引發(fā)感染，進(jìn)行預(yù)防用藥亦屬合理。

圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位和手術(shù)類(lèi)型、常見(jiàn)致病菌、藥物抗菌譜和體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)等進(jìn)行抗菌藥物品種選擇。除此以外，抗菌藥物分級(jí)管理和使用原則也應(yīng)作為參考標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，安全有效、價(jià)格相對(duì)低廉的非限制使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)作為首選藥物[5]。

結(jié)合眼科手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)后可能引發(fā)感染的致病菌主要源于結(jié)膜囊、淚囊、瞼緣，常見(jiàn)菌種包括葡萄球菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌及厭氧桿菌等[6]?？咕幬锬芊褫^容易地通過(guò)血－房水屏障和血－視網(wǎng)膜屏障等血眼屏障也是選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮的因素。目前，在外科手術(shù)中常用的預(yù)防性抗菌藥物主要為第1代、2代頭孢菌素類(lèi)[7]，其中頭孢唑林、頭孢呋辛等均能滿(mǎn)足上述眼科用藥的要求。由表2可見(jiàn)，該院眼科全身預(yù)防性用藥頭孢唑林選用率達(dá)91．53%，是該院醫(yī)師預(yù)防用藥的首選藥物，單次用量無(wú)法為2．0 g，屬合理用量[8]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1例選用頭孢曲松和1例選用左氧氟沙星。頭孢曲松屬第3代頭孢菌素類(lèi)，一般不宜作為預(yù)防性用藥[9]，但該例病歷未就藥物選擇作相關(guān)說(shuō)明。醫(yī)師使用左氧氟沙星的原因?yàn)榛颊擀拢瓋?nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏，但除泌尿系統(tǒng)手術(shù)外，喹諾酮類(lèi)藥物不宜作為預(yù)防用藥，對(duì)于該類(lèi)患者可選用克林霉素[10]。一般情況下，眼科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)不應(yīng)聯(lián)合用藥，僅Ⅱ類(lèi)切口可視情況需要考慮聯(lián)合使用抗菌藥物。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅1例Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)聯(lián)用頭孢唑林和甲硝唑。

為保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中抗菌藥物已達(dá)到有效濃度并能覆蓋手術(shù)全過(guò)程，預(yù)防給藥途徑應(yīng)為靜脈給藥，且首次給藥的時(shí)間極為關(guān)鍵[11]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，術(shù)前0．5～2 h是給藥的最佳時(shí)間，若手術(shù)超過(guò)3 h或失血量大于1 500 mL，應(yīng)在術(shù)中追加1劑。本次調(diào)查的59例次全身預(yù)防用藥中，首次給藥時(shí)間在術(shù)前 0．5～2 h的共計(jì) 53例次（占89．83%）。其余術(shù)前小于0．5 h、術(shù)前大于2 h及術(shù)后開(kāi)始給藥的，均屬不合理用藥。因絕大多數(shù)眼科手術(shù)時(shí)間均較短，本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)需術(shù)中追加使用抗菌藥物的病例。

目前尚無(wú)證據(jù)表明延長(zhǎng)術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間能降低圍術(shù)期感染率。術(shù)后長(zhǎng)期使用抗菌藥物不僅是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可能導(dǎo)致菌群失調(diào)、產(chǎn)生高度耐藥菌株[12]。正確的術(shù)前用藥已能保證手術(shù)過(guò)程中血清和組織中有效的殺菌濃度，術(shù)后適量用藥則有助于殺滅術(shù)中殘留、定植的細(xì)菌?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，清潔手術(shù)和清潔－污染手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅術(shù)前使用1劑和術(shù)后24 h內(nèi)停藥的最多，分別為19例次和24例次，共占72．88%；5例術(shù)后超過(guò)48 h停藥和2例術(shù)后超過(guò)72 h停藥，共占11．86%，調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)這7例手術(shù)患者有明顯感染指征，屬不合理用藥。

眼科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)以局部用藥為主[13]，術(shù)前1～3 d局部用藥能有效清除結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌，并使前房?jī)?nèi)達(dá)到一定的抑菌濃度[14]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院眼科共441例局部預(yù)防用藥，使用率達(dá)96．92%，其中術(shù)前1～3 d開(kāi)始使用的占78．23%，部分患者自入院起即開(kāi)始用藥，存在用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。在藥物選擇方面，目前臨床主要的局部用藥為氟喹諾酮類(lèi)滴眼液，因其具有抗菌譜廣、抗菌活力好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[15]。值得注意的是，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)左氧氟沙星眼液和妥布霉素眼液／眼膏交替使用的病例，由于2種藥物抗菌譜相似，缺乏交替換藥依據(jù)，不推薦交替使用。

綜上所述，該院眼科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物以局部用藥為主；全身用藥具備用藥指征，使用率在合理范圍內(nèi)，但仍存在藥物選擇不當(dāng)、首次給藥時(shí)間不適宜及用藥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題；局部用藥存在無(wú)依據(jù)交替換藥的問(wèn)題。圍術(shù)期抗菌藥物的不合理使用會(huì)增加耐藥菌的產(chǎn)生和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，同時(shí)也會(huì)造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)。因此，該院應(yīng)制訂適合眼科專(zhuān)科特點(diǎn)的圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)和監(jiān)管制度，針對(duì)上述不合理用藥問(wèn)題提出整改意見(jiàn)并進(jìn)行追蹤，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用常規(guī)化、制度化。

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Investigation and Analysis of Perioperative Prophylactic Use of Antimicrobial Drugs in the Ophthalmology Department in a Hospital in 2014

Xie Yihong,Du Shuxian
(Department of Pharmacy,Tibet Branch Hospital of West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,Sichuan,China 610041)

Objective To provide reference for perioperative rational use of antimicrobial drugs in ophthalmic surgery．Methods By a retrospective survey,systemic and local antimicrobial drugs use in 455 surgery medical records of ophthalmological patients underwent typeⅠandⅡincision in a hospital in 2014 were analyzed statistically．Results Among the 455 cases,59 cases were systemic prophylactic used antimicrobial drugs,and the utilization rate was 12．97%．There were 56 cases of typeⅠincision,and the utilization rate of antimicrobial drugs was 13．18%．There were 3 cases of typeⅡincision,and the utilization rate of antimicrobial drugs was 10．00%．Cefazolin was used most times,accounted for 91．53%．Its single dosage were 2．0 g in all the cases．Intravenous administration was the only administration route．The first administration 0．5－2 h before surgery accounted for 89．83%．The medication duration less than 24 h accounted for 40．68%．441 cases were local prophylactic used antimicrobial drugs,and the utilization rate was 96．92%．Levofloxacin was used in 402 cases,accounted for 91．16%;tobramycin was used in 39 cases,accounted for 8．84%．Routes of local administration included dropped and painted eyes,which dropped in 406 cases,painted in 7 cases,both were used in 28 cases．There were 345 cases of local prophylactic used antimicrobial drugs 1－3 d before surgery,accounted for 78．23%．Conclusion Local administration was the main way of perioperative prophylactic use of antimicrobial drugs in the Ophthalmology Department of the hospital．The irrational prophylactic use of antimicrobial drugs mainly include irrational drug selection,improper first administration timing,long medication duration, and unsupported replacement of antimicrobial drugs,which should be further standardized．

ophthalmology department;perioperative period;antimicrobial drugs;prophylactic use;rational drug use

R969．3；R978．1

A

1006－4931(2016)03－0071－04

謝沂宏（1988－），男，碩士研究生，藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）wolfxyz＠sina．cn。

2015－05－07)