藥師對Ⅰ類切口抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)的分析*

楊思蕓，陳 杰

（四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

藥師對Ⅰ類切口抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)的分析*

楊思蕓，陳 杰

（四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

目的 探討規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的方法，為規(guī)范使用抗菌藥物提供參考。方法 回顧性調(diào)查某院藥師干預(yù)前 (2010年6月至8月)與藥師干預(yù)后(2011年6月至8月)各100例Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷資料，統(tǒng)計評價及對比分析2次調(diào)查的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率、品種選擇、給藥時機(jī)、住院時間、住院時間等。結(jié)果 干預(yù)前100例患者全部預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，預(yù)防性用藥率為100．00%；術(shù)前0．5～2 h用藥78例（78．00%），術(shù)前2～24 h用藥14例(14．00%)，術(shù)后用藥8例(8．00%)，預(yù)防圍手術(shù)期感染的用藥療程合理 8例（8．00%），平均抗菌藥物總費(fèi)用為934．7元，平均住院總費(fèi)用為7 083．1元，人均住院時間為295．2 h。干預(yù)后，100例患者中有16例(16．00%)使用抗菌藥物，術(shù)前0．5～2 h用藥100例(100．00%)，無術(shù)后用藥，預(yù)防圍手術(shù)期感染的用藥療程合理為100例(100．00%），平均抗菌藥物費(fèi)用為2．0元，平均住院費(fèi)用為4 671．4元，人均住院時間為162．2 h，感染率與干預(yù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 藥師干預(yù)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物后，可有效提高合理用藥水平。

藥師；Ⅰ類切口；合理用藥；抗菌藥物

為提高圍手術(shù)期合理用藥水平，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》要求，我院藥師參與外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的藥事干預(yù)，取得了良好的效果。現(xiàn)將藥師干預(yù)前后抗菌藥物使用情況進(jìn)行效果評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源

抽取川東北地區(qū)某三級甲等醫(yī)院2010年6月至8月外科Ⅰ類切口手術(shù)住院病歷100份（其中甲狀腺相關(guān)手術(shù)33例、疝氣相關(guān)手術(shù)33例、乳腺相關(guān)手術(shù)34例）作為藥師干預(yù)前組；2011年6月至8月外科Ⅰ類切口手術(shù)住院病歷100份（其中甲狀腺相關(guān)手術(shù)33例、疝氣相關(guān)手術(shù)33例、乳腺相關(guān)手術(shù)34例），作為藥師干預(yù)后組。藥師干預(yù)前后兩組患者的一般情況(年齡、性別、易感因素等)和手術(shù)情況（手術(shù)種類、方式、時間等）等均無顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

以抗菌藥物使用率、用藥品種、用藥時機(jī)、用藥療程和患者住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、藥品藥費(fèi)等為量化指標(biāo)，歸類匯總各項(xiàng)指標(biāo)并制訂調(diào)查表。參考抗菌藥物相關(guān)國家文件要求，結(jié)合某院當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制訂圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥評價標(biāo)準(zhǔn)[1]，進(jìn)行調(diào)查表的填寫及合理性評價標(biāo)準(zhǔn)。

干預(yù)措施[1－3]：藥師協(xié)助藥事管理委員會，制訂Ⅰ類切口術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物規(guī)范。1）強(qiáng)化培訓(xùn)，增加全院醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識，定期對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物知識培訓(xùn)，并針對相應(yīng)科室的具體問題開展小型專題講座和交流會。2）完善督查和監(jiān)管，藥師協(xié)助醫(yī)務(wù)科每季度查閱出院及運(yùn)行病歷，檢查Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況，對不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行通報和經(jīng)濟(jì)罰款。3）參加外科查房，與醫(yī)生共同制訂圍手術(shù)期預(yù)防用藥方案。藥師通過參加外科定點(diǎn)查房，進(jìn)行Ⅰ類切口圍手術(shù)期監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)用藥問題，及時和醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，促進(jìn)圍手術(shù)期合理預(yù)防用藥。4）總結(jié)改進(jìn)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)與臨床科室合作，防止抗菌藥物不合理應(yīng)用；找出不足之處，修訂制度和目標(biāo)，不斷改善Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 Microsoft Exce軟件錄入數(shù)據(jù)，用 SPSS 15．0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計量資料采用 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 抗菌藥物應(yīng)用情況

抗菌藥物使用率及聯(lián)用情況：干預(yù)前100例Ⅰ類切口圍手術(shù)期患者預(yù)防用抗菌藥物的使用率為100．00%，其中單用96例，二聯(lián)使用4例；干預(yù)后，其使用率降為16．00%，較干預(yù)前顯著降低(P＜0．01)，均為單用。

各類抗菌藥物選用頻次排序：藥師干預(yù)前后，入選患者不同種類抗菌藥物的選用頻次和比例統(tǒng)計見表1。干預(yù)前，100例患者有4例為二聯(lián)使用抗菌藥物，故所有干預(yù)前患者使用抗菌藥物的例次數(shù)為104例。

表1 藥師干預(yù)前后Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物頻次

抗菌藥物的分級管理：干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物分級應(yīng)用情況統(tǒng)計結(jié)果見表2。

預(yù)防用藥持續(xù)時間：干預(yù)前92例患者術(shù)前30 min至2 h給藥，但有14例患者首劑預(yù)防用藥的開始時間為手術(shù)前1～2 d即開始；有8例患者為術(shù)后開始預(yù)防用藥。持續(xù)時間不超過24 h的構(gòu)成比為8．00%。經(jīng)藥師持續(xù)干預(yù)后，患者首劑預(yù)防用藥時間均控制在30 min～ 2 h給藥，持續(xù)時間不超過24 h的構(gòu)成比為100．00%（包括未用抗菌藥物患者），較干預(yù)前明顯上升（P＜0．05），詳見表3。

表2 藥師干預(yù)前后Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用非限制、限制性及特殊性抗菌藥物情況[例次（%）]

表3 藥師干預(yù)前后抗菌藥物使用療程構(gòu)成比[例（%），n＝100]

2．2 患者住院時間

人均住院時間藥師干預(yù)前為(295．2±79．0)h，干預(yù)后為(162．2±57．6)h，較干預(yù)前顯著降低（P＜0．01）。

2．3 患者住院費(fèi)用

藥師干預(yù)后，患者各項(xiàng)費(fèi)用較干預(yù)前均顯著降低（P＜0．01），見表4。

表4 藥師干預(yù)前后患者各項(xiàng)費(fèi)用比較[元(%)]

2．4 術(shù)后情況

本次抽查的干預(yù)前后200例病例均為甲級愈合，未出現(xiàn)醫(yī)院感染病例，無嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

2．5 用藥評價

藥師干預(yù)后圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥情況較干預(yù)前各項(xiàng)統(tǒng)計指標(biāo)均有明顯改善(P＜0．05)，結(jié)果見表5。

表5 藥師干預(yù)前后合理用藥情況統(tǒng)計[例（%），n＝100]

3 討論

3．1 預(yù)防用藥指征

甲狀腺相關(guān)手術(shù)、乳腺相關(guān)手術(shù)和疝相關(guān)手術(shù)按國家有關(guān)文件要求，無需使用抗菌藥物[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前這3種Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗生素的使用率高達(dá)100．00%，與文獻(xiàn)[5－6]結(jié)果一致。分析其原因：一方面，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)為Ⅰ類切口圍手術(shù)期不用抗菌藥物易造成手術(shù)切口感染；另一方面，抗菌藥物利益誘惑下置醫(yī)療原則于不顧，濫用高價抗菌藥物。首先，藥師從醫(yī)師抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)入手，協(xié)助醫(yī)務(wù)科將抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)納入各臨床科室的繼續(xù)教育項(xiàng)目中，并進(jìn)行抗菌藥物的處方權(quán)考核[7]。同時，藥師協(xié)助醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)行政干預(yù)，制訂了各外科科室Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)施細(xì)則；并組織相關(guān)科室主任到上級醫(yī)院觀摩學(xué)習(xí)；加大對無適應(yīng)證應(yīng)用抗菌藥物的懲罰；注重手術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌徹底等。經(jīng)過藥師持續(xù)干預(yù)，醫(yī)師逐漸改變之前的用藥習(xí)慣，嚴(yán)格抗菌藥物應(yīng)用指證，抗菌藥物在Ⅰ類切口的使用率從100．00%下降至16．00%。

3．2 預(yù)防性抗菌藥物品種的選擇

Ⅰ類切口手術(shù)易感細(xì)細(xì)菌多為革蘭陽性菌，預(yù)防藥物應(yīng)選用第1代頭孢菌素，對β－內(nèi)酰胺類藥物過敏者可用克林霉素。調(diào)查顯示，干預(yù)前抗菌藥物選擇的合理病例較低（58．00%），但存在選擇價格高檔昂貴藥品（如萘夫西林、頭孢硫瞇等）；多數(shù)選用限制級和特殊級抗菌藥物；選用針對革蘭陰性菌的藥品，如第3代頭孢菌素、氨基苷類等；對β－內(nèi)酰胺類藥物過敏患者選用氟喹喏酮類藥物等問題。針對存在的問題，藥師協(xié)助醫(yī)務(wù)部在各科室舉辦小型講座和交流會，對各個科室存在具體問題進(jìn)行相關(guān)藥物知識培訓(xùn)和面對面的溝通，并發(fā)揮醫(yī)院行政職能部門的作用，對每個月存在問題的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查和評價，督促科室嚴(yán)格按照規(guī)定應(yīng)用抗菌藥物。經(jīng)干預(yù)后，抗菌藥物選用品種合理率上升至100．00%。

3．3 預(yù)防用藥的時機(jī)和療程

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時，應(yīng)控制術(shù)前0．5～2 h內(nèi)首次用藥，以保證在手術(shù)前血清及組織中的抗菌藥物升至有效濃度，療程控制于24 h內(nèi)。本調(diào)查結(jié)果顯示，部分患者術(shù)前 2 d即開始使用抗菌藥物，占22．00%；術(shù)后用藥時間過長普遍超過 24 h，占92．00%。藥師協(xié)同醫(yī)務(wù)部和感染科聯(lián)合加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防給藥時機(jī)的管理，藥師通過外科查房、培訓(xùn)等途徑，讓醫(yī)生明了圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目標(biāo)是適時確保手術(shù)區(qū)器官的藥物濃度，清除細(xì)菌于定植前；手術(shù)前過早用藥或術(shù)后長時間預(yù)防用藥，均失去了預(yù)防用藥的意義，且加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)[8－9]。通過干預(yù)后，術(shù)前給藥的合理率由78．00%上升至100．00%，療程控制在 24 h內(nèi)的合理率由 8．00%上升至到100．00%。由此可見，藥師干預(yù)有效地提高了Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防給藥時機(jī)的合理性。

3．4 抗菌藥物的用法用量及聯(lián)用情況

干預(yù)前Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物用法用量不合理主要表現(xiàn)在：劑量偏大，如頭孢替唑每次3．0 g，每日2次，該用量為嚴(yán)重感染的日劑量；單次給藥劑量偏大，主要表現(xiàn)為頭孢硫瞇單次用藥劑量為4．0 g。經(jīng)藥師持續(xù)對醫(yī)師藥動學(xué)與藥效學(xué)知識的培訓(xùn)，醫(yī)師逐步認(rèn)識到抗菌藥物單次劑量或日劑量的危害，逐步改變了不合理用藥的習(xí)慣。干預(yù)前尚存在不合理聯(lián)用抗菌藥物問題，如Ⅰ類切口選用氨基苷類與頭孢菌素同時使用等。藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象后，及時給予干預(yù)；結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)整治文件要求，規(guī)定Ⅰ類切口原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物；藥師干預(yù)后，Ⅰ類切口未再出現(xiàn)抗菌藥物聯(lián)用現(xiàn)象。

3．5 住院費(fèi)用及住院時間

經(jīng)藥師干預(yù)后，該院Ⅰ類切口手術(shù)患者的各項(xiàng)住院費(fèi)用及住院時間均顯著降低。減少了患者的住院天數(shù)，降低了住院費(fèi)用及其他經(jīng)濟(jì)支出負(fù)擔(dān)。加快了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，增加床位使用率；減少抗菌藥物的濫用，避免了醫(yī)藥資源浪費(fèi)及耐藥菌株的產(chǎn)生[10]。

綜上所述，藥師參與干預(yù)Ⅰ類切口抗菌藥物使用管理后，能有效地提高合理用藥水平、降低患者的住院費(fèi)用和住院時間；同時，隨著藥師藥事干預(yù)的持續(xù)開展，醫(yī)院Ⅱ及Ⅲ類等切口圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用物也會逐步規(guī)范。

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Effect of Preventive Antimicrobial Drug Application on the TypeⅠIncision

Yang Siyun,Chen Jie
(Nanchong Central Hospital,Nanchong,Sichuan,China 637000)

Objective To explore the standard method of perioperative prophylactic antibiotics applied to Type I incision so as to provide the reasonable use of antibiotics．Methods The medical records of 100 cases collected before the intervention(from June of 2010 to Aug of 2010)with those of 100 cases after the intervention(from June 2011 to August 2011)were compared．Results Of the total 100 cases collected before intervention,all(100．00%)received antibiotics,with 78 cases(78．00%)receiving antibiotics 0．5－2 h before operation,14 cases(14．00%)2－24 h before operation,and 8 cases(8．00%)after operation．Postoperatively,the rational ratio of course of antibiotic treatment was 8 cases(8．00%),the mean cost of antibiotics was 934．7 Yuan,and the mean hospitalization cost was 7 083．1 Yuan．The average hospitalization time was 295．2 h．Of the 100 cases after intervention,16 cases(16．00%)were given antibiotics,with 100 cases(100．00%)receiving antibiotics 0．5－2 h before operation and 0 cases(0．00%)after operation;postoperatively,the rational ratio of course of antibiotic treatment was 100 cases(100．00%)．the mean cost of antibiotics was 2．0 Yuan,and the mean hospitalization cost was 4 671．4 Yuan．The average hospitalization time was 162．2 h．The infection rate showed no statistical difference before and after intervention．Conclusion The intervention of pharmacist to the prophylactic antibiotic application can apparently improve the level of rational drug use during peroperative period．

pharmacist;type I incision;rational drug use;antibiotics

R969．3；R978．1；R952

A

1006－4931(2016)03－0057－04

楊思蕓，女，副主任藥師，大學(xué)本科，主要從事臨床藥學(xué)及醫(yī)院藥學(xué)工作，（電子信箱）yangsiyun8866＠aliyun．com。

2015－05－13；

2015－08－24)

*2014年四川省教育廳資助課題，項(xiàng)目編號：SJWF1401。