環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎50例療效評(píng)價(jià)

陽(yáng) 俊，胡 克

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000）

環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎50例療效評(píng)價(jià)

陽(yáng) 俊，胡 克

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000）

目的 探討環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的臨床效果。方法 將100例特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者僅應(yīng)用潑尼松治療，觀察組患者用潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，比較兩組治療后的臨床療效。結(jié)果 觀察組患臨床總有效率為96．00%，明顯高于對(duì)照組的70．00%（P＜0．05），治療后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者美國(guó)胸科學(xué)會(huì)呼吸困難修正評(píng)分量表(MMRC)評(píng)分為（0．92±0．28）分，明顯低于對(duì)照組的（3．69±0．81）分(P＜0．05)。結(jié)論 環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎具有良好的臨床效果，并無(wú)明顯藥品不良反應(yīng)，患者呼吸困難等臨床癥狀及體征得到明顯改善，生活質(zhì)量有所提高。

環(huán)磷酰胺；潑尼松；特發(fā)性間質(zhì)性肺炎；臨床療效

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎又稱(chēng)為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，病因尚未明確，隨著肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，患者多死于肺泡腔內(nèi)完全性纖維化[1]。該病預(yù)后不好，患者易并發(fā)右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓和肺心病，存活時(shí)間不超過(guò)5年[2]。近年來(lái)，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者生命安全。研究顯示，環(huán)磷酰胺、潑尼松藥物治療具有一定臨床效果。為進(jìn)一步探討環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松在該病中的應(yīng)用效果，選取我院100例特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2010年5月至2015年5月特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者100例，根據(jù)臨床癥狀、X線(xiàn)胸部攝片和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診；均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的關(guān)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)[3]；臨床表現(xiàn)為呼吸急促，有明顯發(fā)紺，肺中下部可聞及連續(xù)、高調(diào)爆炸音，有杵狀指(趾)。將100例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組中，男32例，女18例；年齡21～68歲，平均(46．26±11．57)歲。觀察組中，男31例，女19例；年齡23～69歲，平均(46．35±11．62)歲。兩組患者均無(wú)心、肝、腎功能損害，無(wú)其他并發(fā)疾病，意識(shí)清楚且無(wú)精神異常。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者入院前3 d內(nèi)未應(yīng)用過(guò)其他抗生素類(lèi)藥物，無(wú)本次治療藥物的禁忌證，對(duì)本組治療方案均已詳細(xì)了解，本人及其家屬均同意治療并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

對(duì)照組患者僅予醋酸潑尼松片（蘭州佛慈制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H62020884，規(guī)格為每片5 mg），口服，初始劑量為 0．5 mg／kg，連續(xù)應(yīng)用 4周后減量至0．25 mg／kg，連續(xù)服藥8周，然后繼續(xù)以0．25 mg／kg的劑量隔天服藥，總療程為3個(gè)月。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺片（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084627），起始劑量為25～50 mg／d，每10 d增加劑量25 mg，至最大劑量150 mg／d，連續(xù)用藥3個(gè)月為1個(gè)療程。在治療過(guò)程中給予患者基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理、抗感染護(hù)理，具體內(nèi)容包括：1）病房?jī)?nèi)的空氣溫度和適度要保持恒定，空氣每日要保持流通，凈化實(shí)行層流式，要定期監(jiān)測(cè)病房?jī)?nèi)的細(xì)菌數(shù)量，標(biāo)準(zhǔn)為＜200 cfu／m3；護(hù)理人員每次操作前后對(duì)手進(jìn)行消毒處理，操作步驟按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行，家屬對(duì)患者探望的次數(shù)和時(shí)間要進(jìn)行限制，防止增加感染發(fā)生率。2）對(duì)呼吸困難患者給予機(jī)械通氣，每周更換呼吸機(jī)管道和滅菌注射用水，及時(shí)傾倒冷凝水，降低管道發(fā)生污染的幾率；聲門(mén)下的分泌物要定期進(jìn)行引流，人工氣囊在放氣前要清除吸氣管和口腔內(nèi)的分泌物；氣道要保持濕潤(rùn)，必要時(shí)進(jìn)行沖洗。3）發(fā)生異常情況時(shí)要立刻吸痰，同時(shí)注意患者的病情變化，并給予吸氧，護(hù)理人員時(shí)刻提醒自己注意無(wú)菌操作，以免增加感染。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 臨床療效評(píng)價(jià)[4]

痊愈或顯效：相關(guān)癥狀、體征消失或大部分消失，經(jīng)X線(xiàn)攝片檢查病灶纖維化部位全部或基本恢復(fù)正常；有效：相關(guān)癥狀、體征均達(dá)到一定程度的改善，X線(xiàn)檢查病灶部位有一定程度的改善；無(wú)效：臨床癥狀、體征及相關(guān)指標(biāo)無(wú)變化或加重。前三者合計(jì)為總有效。

1．3．2 肺功能指標(biāo)檢測(cè)

儀器為Chestgraph HI－101型肺功能儀，患者在進(jìn)行檢測(cè)前少量進(jìn)食，休息15 min調(diào)整好心態(tài)后檢測(cè)。患者取坐位，保持上身直立，頭保持水平狀態(tài)，保證雙腳完全落地。測(cè)量時(shí)，在呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)和呼吸頻率在15次／分進(jìn)行測(cè)量，選取患者最佳數(shù)值進(jìn)行保留。肺功能臨床指標(biāo)主要包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FVC／FEV1、呼氣峰流速（PEF）、每分鐘最大通氣量（MVV）、一氧化碳彌散量（DLCO）、用力呼氣25%，50%，75%肺活量的瞬間流量（25，50，75 MEF）以及MEF75／25。

1．3．3 呼吸困難程度評(píng)定[5]

應(yīng)用美國(guó)胸科學(xué)會(huì)呼吸困難修正評(píng)分量表（MMRC）評(píng)分，判斷兩組患者治療后呼吸困難程度。0分：患者無(wú)氣促、氣短癥狀；1分：平坦地面快步行走時(shí)有氣促，不能快速連續(xù)地上2層樓；2分：以自己步行速度在平坦地面行走過(guò)程中，必須停下來(lái)喘氣，速度慢于正常人，不能緩步上兩層樓；3分：不能平坦地面行走100 m，行走數(shù)分鐘就會(huì)出現(xiàn)氣促、氣短感覺(jué)，與人交談時(shí)間長(zhǎng)出現(xiàn)氣促、氣短感覺(jué)；4分：生活不能自理，在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難。

1．3．4 生活質(zhì)量評(píng)定

采用SF－36生活質(zhì)量調(diào)查表，對(duì)患者治療后的總體健康、社會(huì)功能、軀體功能、情感職能、生理職能、身體疼痛、精神健康、活力等方面進(jìn)行百分制評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，患者的情況越佳。比較兩組患者經(jīng)過(guò)治療后的總體健康評(píng)分、活力評(píng)分和精神評(píng)分情況。

1．3．5 不良反應(yīng)觀察

比較兩組患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。治療過(guò)程中，對(duì)照組出現(xiàn)2例皮疹，發(fā)生率為4．00%，觀察組有1例（2．00%）發(fā)生皮疹，給予相關(guān)治療后皮疹均消除，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)，n＝50]

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（s，n＝50）

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（s，n＝50）

組別FVC／FEV1%對(duì)照組觀察組PEF (L／s) 5．72±1．96 7．58±2．67*MVV (L／min) 82．74±26．83 95．63±31．74*71．78±25．73 82．67±24．65*DLCO (mL／min·mmHg－1) 6．83±2．37 8．94±2．84*MEF75／25 (L／s) 1．97±0．85 3．62±1．25*

表3 兩組患者各項(xiàng)量表評(píng)分比較（s，分，n＝50）

表3 兩組患者各項(xiàng)量表評(píng)分比較（s，分，n＝50）

組別 MMRC評(píng)分 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)照組觀察組治療前4．82±1．20 4．79±1．32治療后3．69±0．81 0．92±0．28*總體健康86．69±28．58 53．97±11．73*活力評(píng)分87．67±31．38 56．71±16．38*精神健康97．38±32．63 54．35±20．83*

3 討論

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎發(fā)病原因尚未明確，研究顯示，該疾病的發(fā)生與自身免疫及刺激因子有密切聯(lián)系，刺激因子主要包括吸煙、花粉、粉塵等，免疫力低下的患者極易受到皰疹病毒、腺病毒等的慢性感染，從而導(dǎo)致特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的發(fā)生[6]。該病以肺部纖維化為主要病理改變，起病時(shí)患者多表現(xiàn)為慢性干咳，隨著病情的發(fā)展，并發(fā)感染而出現(xiàn)膿痰，最終炎癥浸潤(rùn)臨近的間質(zhì)部位及血管，產(chǎn)生瘢痕及肺組織破壞，導(dǎo)致通氣功能受損，在輕微活動(dòng)甚至靜息狀態(tài)下出現(xiàn)氣短、氣促等呼吸困難癥狀，炎癥逐漸累積氣管、支氣管，往往伴發(fā)機(jī)化性肺炎，影響患者正常生活和工作[7]。臨床體檢發(fā)現(xiàn)，80%以上患者肺中下部有連續(xù)、高調(diào)爆炸音，50%以上患者有杵狀指(趾)，臨床診斷主要依據(jù)胸肺部組織活檢和影像學(xué)檢查，患者經(jīng)胸部CT檢查可見(jiàn)雙側(cè)肺下部基底出現(xiàn)網(wǎng)狀、蜂窩狀陰影，有牽拉性支氣管擴(kuò)張，有磨玻璃陰影，肺結(jié)構(gòu)明顯變形[8]。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎屬于慢性發(fā)展性疾病，一般無(wú)惡性病變，但不同患者的病程差異較大，其治療原則為消除或抑制炎癥成分，主要治療方法包括藥物治療及器官移植，臨床應(yīng)用的藥物有抗炎藥物、免疫抑制劑等，但仍缺乏療效確切的藥物，給臨床治愈帶來(lái)很大難度[9]。

激素是特異性間質(zhì)性肺炎患者的基礎(chǔ)治療藥物，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有效減輕肺部炎癥，臨床應(yīng)用的激素類(lèi)藥物為潑尼松，可延緩肺纖維化的進(jìn)一步發(fā)展，改善患者氣促、氣短、喘息、呼吸困難等臨床癥狀及體征，切實(shí)改善患者肺功能[10]。但長(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)藥物有明顯不良反應(yīng)，如高血糖、免疫力低下、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)功能障礙等。潑尼松具有抗炎、抗過(guò)敏作用，能有效抑制結(jié)締組織增生，降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜通透性，減少炎性滲出，而且能有效抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的釋放和形成。潑尼松可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解成糖，減少葡萄糖的利用，這就是患者血糖及肝糖原增加、出現(xiàn)糖尿的原因。此外，潑尼松還能促進(jìn)胃酸的分泌，增進(jìn)患者食欲，有助于營(yíng)養(yǎng)的攝入和吸收。由于潑尼松的水鈉潴留及排鉀利尿作用小于氫化可的松，因此臨床應(yīng)用更廣泛。本研究中，潑尼松給藥途徑為口服，因?yàn)榭诜崭?，而且藥物吸收率高，在血漿中與蛋白質(zhì)、皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白、白蛋白結(jié)合，經(jīng)腎臟代謝。激素類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用存在不良反應(yīng)，研究表明，大劑量潑尼松的應(yīng)用還能誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀、高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化，抑制生長(zhǎng)等[11]。值得注意的是，在治療過(guò)程中，潑尼松與抗生素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌，通常在抗生素后給藥，以免掩蓋癥狀，并做好患者的降溫、抗毒、抗炎、抗休克治療。

糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥聯(lián)合應(yīng)用治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎具有一定臨床效果，細(xì)胞毒藥即環(huán)磷酰胺[12]。本研究結(jié)果顯示，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用后，患者臨床癥狀及肺功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于常規(guī)應(yīng)用潑尼松。此外，聯(lián)合應(yīng)用潑尼松和環(huán)磷酰胺后，患者護(hù)理困難相關(guān)癥狀得到明顯改善，生活自理程度明顯提高，患者精神、活力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，生活質(zhì)量的提高有助于疾病的預(yù)后，大大避免肺纖維化的復(fù)發(fā)[13]。

環(huán)磷酰胺是臨床應(yīng)用最廣泛的氮芥類(lèi)烷化劑，屬于廣譜抗癌藥物，與其他抗癌藥物聯(lián)合應(yīng)用于化學(xué)治療，也作為免疫抑制劑用于治療非腫瘤疾病[14]。環(huán)磷酰胺在體外無(wú)活性，需依賴(lài)肝細(xì)胞微粒體酶系統(tǒng)中的細(xì)胞色素P450氧化形成4－羥基環(huán)磷酰胺或醛磷酰胺平衡，開(kāi)環(huán)后變成烷化作用很強(qiáng)的氯乙基磷酰胺，達(dá)到毒化作用，同時(shí)生成對(duì)泌尿道有刺激的丙烯醛。環(huán)磷酰胺具有抗炎和免疫抑制的雙重作用，可減輕肺泡炎癥及纖維化，通過(guò)對(duì)中性粒細(xì)胞和炎性介質(zhì)的影響而發(fā)揮抗炎作用。環(huán)磷酰胺口服給藥易吸收，一般在用藥1 h后達(dá)血藥濃度高峰，進(jìn)入體內(nèi)后廣泛分布于全身各組織，在肺纖維化組織內(nèi)藥物濃度相對(duì)于正常組織更高，有針對(duì)性地進(jìn)行抗炎治療，促進(jìn)纖維化的可逆性恢復(fù)，促進(jìn)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者病變組織的恢復(fù)，從而改善患者呼吸功能，促進(jìn)疾病的預(yù)后。環(huán)磷酰胺與其他化學(xué)治療藥物具有相同不良反應(yīng)，如骨髓抑制所致白細(xì)胞下降、肝腎功能損傷、胃腸反應(yīng)、脫發(fā)等。其所致肝腎功能損傷程度很輕，一般停藥后消失；胃腸反應(yīng)主要表現(xiàn)在食欲減退、惡心、嘔吐，也在停藥后2 d自動(dòng)消失?？傊h(huán)磷酰胺屬于安全性較高的細(xì)胞毒藥，適合特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者服用。值得注意的是，在給予環(huán)磷酰胺藥物治療過(guò)程中，應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，必要時(shí)補(bǔ)液，保證患者足夠的液體進(jìn)出量，防止尿頻、尿急、尿痛(即膀胱刺激征)的發(fā)生，用藥過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者血、尿常規(guī)，肝腎功能[15]。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎后，肺功能明顯改善，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸趨向正常，療效優(yōu)于常規(guī)應(yīng)用潑尼松。由于患者肺功能明顯改善，呼吸功能有效提高，應(yīng)用MMRC進(jìn)行評(píng)分后，評(píng)分更低，呼吸困難程度較低，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)該方案治療后，患者平地行走時(shí)間明顯延長(zhǎng)，上下樓梯不再氣短、氣促，與人長(zhǎng)時(shí)間交流后也不喘息、呼吸困難，生活自理能力恢復(fù)，能投入到正常的人際交往中。經(jīng)環(huán)磷酰胺和潑尼松聯(lián)合治療后，患者通氣、換氣功能明顯改善，肺纖維化癥狀可逆性趨于正常。環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療過(guò)程中，兩種藥物相輔相成，可適當(dāng)?shù)販p少糖皮質(zhì)激素的使用劑量，很大程度上減輕了糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。這進(jìn)一步證實(shí)了環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的有效性及安全性。

綜上所述，環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎具有良好的臨床效果，并無(wú)明顯用藥不良反應(yīng)，患者呼吸困難等臨床癥狀及體征得到明顯改善，生活質(zhì)量有所提高，建議臨床推廣。

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Cyclophosphamide Combined with Prednisone for Treating Idiopathic Interstitial Pneumonia in 50 Cases

Yang Jun,Hu Ke
(Xiangyang hospital affiliated Hubei University of Medicine,Xiangyang,Hubei,China 441000)

Objective To investigate the clinical efficacy of cyclophosphamide combined with prednisone on patients with idiopathic interstitial pneumonia．M ethods 100 cases of idiopathic interstitial pneumonia were randomly divided into the control group and the observation group,50 cases in each group．The control group only used prednisone,the observation group was given cyclophosphamide combined with prednisone．The clinical efficacy of the two groups were compared after treatment．Results The total effective rate of the observation group was 96．00%,whcih was significantly higher than 70．00% of the control group(P＜0．05);after treatment,the lung function indexes of the observation group were significantly better than those of the control group(P＜0．05);the MMRC score of the observation group was(0．92±0．28)points,which was significantly lower than(3．69±0．81)points of the control group(P＜0．05)．Conclusion Cyclophosphamide combined with prednisone in the treatment of patients with idiopathic interstitial pneumonia has good clinical efficacy,with no obvious adverse drug reaction．The clinical symptoms and signs of dyspnea are improved obviously,as well as the patients′quality of life．

cyclophosphamide;prednisone;idiopathic interstitial pneumonia;clinical efficacy

R969．4；R979．5

A

1006－4931(2016)03－0032－04

陽(yáng)?。?978－），女，大學(xué)本科，在職碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床呼吸內(nèi)科工作；胡克（1965－），博士研究生，教授，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樗吆粑系K性疾病、肺部感染、肺間質(zhì)性疾病，哮喘等，本文通訊作者，（電子信箱）huke－rmhospital＠163．com。

2015－06－17)