甘露醇用量和療程與高血壓性腦出血后遲發(fā)性水腫的關(guān)系

陳建玲，談曉俠，劉會(huì)玲

（西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，陜西 西安 710004）

甘露醇用量和療程與高血壓性腦出血后遲發(fā)性水腫的關(guān)系

陳建玲，談曉俠，劉會(huì)玲

（西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，陜西 西安 710004）

目的 觀察不同劑量及療程的甘露醇與高血壓性腦出血患者遲發(fā)性水腫療效的關(guān)系及其對(duì)腎功能的影響。方法 選取高血壓性腦出血患者84例，均經(jīng)頭部CT證實(shí)，隨機(jī)對(duì)照原則分為3組?；旌辖M26例，采用甘油果糖＋呋塞米治療；甘露醇A組27例，給予20%的甘露醇125 mL，給藥時(shí)間及療程根據(jù)病情變化加減；甘露醇B組31例，給予20%的甘露醇250 mL，6～8 h 1次。于治療1，14，21 d時(shí)頭顱CT按多田氏法對(duì)比腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫體積及水腫體積，同時(shí)分析腦CT腦水腫情況，檢測(cè)3組間治療前后尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）變化。結(jié)果 在血腫體積上，3組治療1，14，21 d無(wú)變化（P＞0．05）；在水腫體積上，混合組治療1，14，21 d無(wú)變化（P＞0．05）；甘露醇A組、B組治療1，14，21 d存在顯著變化（P＜0．01），治療14 d及21 d后甘露醇B組顯著高于混合組和甘露醇 A組（P＜0．01）；治療1 d后，3組間腦CT檢查腦水腫情況無(wú)差異（P＞0．05）；在治療14 d及21 d后，混合組腦CT檢查腦水腫情況顯著優(yōu)于甘露醇A組和甘露醇B組（P＜0．01），甘露醇A組、B組間存在差異（P＜0．05）；3組患者治療前后BUN及Cr均存在變化（P＜0．05），甘露醇B組治療后BUN及Cr水平顯著高于甘露醇A組和混合組（P＜0．01）。結(jié)論 大劑量或長(zhǎng)療程甘露醇使用與高血壓性腦出血患者遲發(fā)性水腫關(guān)系密切，且對(duì)腎臟損害明顯，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)提高警惕。

甘露醇；高血壓性腦出血；遲發(fā)性水腫；腎損害

高血壓性腦出血應(yīng)用脫水藥物治療過程中很容易遲發(fā)性水腫現(xiàn)象，目前遲發(fā)性腦水腫形成的機(jī)制還尚不明確，水腫和繼發(fā)性神經(jīng)元損傷是患者預(yù)后的高危因素，會(huì)加重神經(jīng)功能損傷，引起腦疝[1]。因此，臨床脫水藥物治療過程中應(yīng)積極調(diào)整脫水藥物的用量及療程，控制遲發(fā)型腦水腫發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[2－3]，甘露醇是腦出血中廣泛使用的脫水藥物，大多數(shù)臨床患者用量較大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腎功能代謝造成極大影響，患者治療后2周左右會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性水腫現(xiàn)象。筆者觀察了不同劑量及療程甘露醇治療高血壓性腦出血患者與遲發(fā)性水腫的關(guān)系，并觀察對(duì)腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年1月至2015年2月我院住院治療的高血壓性腦出血患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭CT證實(shí)；符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；且發(fā)病時(shí)間小于48 h；簽訂知情同意書，配合此次研究；均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤及凝血功能障礙；嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變及腎功能代謝障礙。按隨機(jī)對(duì)照原則分為3組?；旌辖M26例中，男17例，女9例；平均年齡(60．12±9．48)歲；平均出血量（25．97±5．16）mL。甘露醇A組27例中，男19例，女8例；平均年齡（61．02±8．76）歲；平均出血量（25．63±5．28）mL。甘露醇B組31例中，男20例，女11例；平均年齡（60．57± 9．71）歲；平均出血量（26．02±5．71）mL。3組患者性別、年齡、出血量、出血部位及神經(jīng)缺損程度評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0．05），具可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1．2 方法

所有患者均積極改善腦缺氧并維持生命功能，預(yù)防并發(fā)癥?；旌辖M予甘油果糖250 mL＋呋塞米40 mg，每6 h交替。甘露醇A組給予20%的甘露醇125 mL，靜脈注射或加壓滴注，給藥時(shí)間：輕型為每次12～24 h，觀察 1～3 d，病情穩(wěn)定停藥；中型為每次8～12 h，持續(xù)10 d，病情穩(wěn)定停藥；重型為每次6～8 h，持續(xù)15 d。甘露醇B組給予20%的甘露醇250 mL，靜脈注射或加壓滴注，每次6～8 h，持續(xù)15 d。

1．3 觀察指標(biāo)

治療1，14，21 d時(shí)根據(jù)頭顱CT影像學(xué)表現(xiàn)按多田氏法計(jì)算腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫體積[4]，公式＝π／6×a×b×c，a為血腫的最大長(zhǎng)徑，b為最大長(zhǎng)徑垂直的直徑，c為血腫的層面數(shù)；血腫周圍水腫的容積＝π／6×A×B×C，A為血腫最大層面水腫區(qū)域的長(zhǎng)徑，B為最大水腫區(qū)域長(zhǎng)徑的垂直直徑，C為水腫的層面數(shù)；實(shí)際血腫周圍水腫的體積＝血腫周圍水腫－血腫體積。

治療1，14，21 d時(shí)根據(jù)頭顱CT影像學(xué)表現(xiàn)將腦水腫分為輕、中、重 3級(jí)[5]：輕度為水腫范圍為血腫的100%，同側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位；中度為出血側(cè)大腦半球各葉腦水腫，同側(cè)側(cè)腦室受壓消失，中線結(jié)構(gòu)明顯移向?qū)?cè)，并可見海馬溝回疝的表現(xiàn)；重度為在輕中度基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血腫對(duì)側(cè)大腦半球和腦干水腫的CT表現(xiàn)。

檢測(cè)3組患者治療前后尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平，并根據(jù) BUN＞9．0 mmoI／L，Cr＞178 μmoI／L的為腎功能損害。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0軟件包分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間治療1，14，21 d指標(biāo)對(duì)比采用方差分析，3組間腦CT檢查腦水腫情況對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 3組患者血腫體積和水腫體積變化對(duì)比（s）

表2 3組患者血腫體積和水腫體積變化對(duì)比（s）

注：與治療1 d相比，*P＜0．01。

血腫體積（mL） 水腫體積（mL）組別混合組（n＝26）甘露醇A組（n＝27）甘露醇B組（n＝31）F值P值治療1 d 28．3±11．2 28．1±10．6 27．9±10．8 0．13 0．18治療14 d 20．1±10．3 19．3±11．4 19．7±10．6 0．08 0．21治療21 d 14．9±8．6 13．6±8．2 13．4±7．8 0．11 0．19治療1 d 12．6±10．3 12．9±9．4 11．8±10．2 0．05 0．34治療14 d 14．7±11．5 19．7±11．9*24．9±12．4*3．26 0．001治療21 d 12．9±10．8 14．3±11．1*19．1±10．5*4．02 0．012

表3 3組患者腦CT腦水腫情況比較（例）

表4 3組患者腎功能指標(biāo)比較(s)

表4 3組患者腎功能指標(biāo)比較(s)

注：與本組治療前比較，*P＜0．05。

3 討論

腦出血作為內(nèi)科常見病，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展速度快、死亡率高的特點(diǎn)，尤其是高血壓性腦出血患者急性期，其病情進(jìn)展不僅與出血部位、血腫大小及血腫周圍水腫有關(guān)，還與脫水治療后出現(xiàn)的遲發(fā)性水腫關(guān)系密切[6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后血腫周圍水腫是導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損及預(yù)后恢復(fù)的高危因素[7]，嚴(yán)重遲發(fā)型腦水腫容易升高顱內(nèi)壓，誘發(fā)腦疝，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者的生命安全。因此，在腦出血脫水治療過程中，預(yù)防患者出現(xiàn)遲發(fā)型腦水腫是預(yù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。目前，甘露醇作為腦出血常用的脫水藥物得到廣泛應(yīng)用，患者發(fā)生腦水腫的幾率明顯升高，血腫周圍水腫在血腫大部分消散而后呈現(xiàn)加重趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，患者腦出血遲發(fā)性腦水腫都存在長(zhǎng)時(shí)間、大劑量甘露醇使用史[8]，提示大劑量或長(zhǎng)療程的甘露醇治療是誘發(fā)遲發(fā)性腦水腫的原因。甘露醇一般在血管內(nèi)增加血管內(nèi)滲透壓，發(fā)揮作用，然而高血壓性腦出血患者在病情初期血腦屏障遭到破壞，大量甘露醇通過血腦屏障處進(jìn)入腦組織，由于甘露醇不被腦組織所代謝，療程越長(zhǎng)，劑量越大，甘露醇滲出進(jìn)入腦組織內(nèi)量也增大，當(dāng)積累到一定程度時(shí)，腦組織內(nèi)的滲透壓便高于血管內(nèi)滲透壓，水分從血管滲透到腦組織內(nèi)，引起遲發(fā)型水腫[9－10]。

本研究結(jié)果顯示，大劑量、長(zhǎng)療程甘露醇組患者比小劑量、短療程的甘露醇更容易出現(xiàn)遲發(fā)型腦水腫，且水腫病情通常在治療14 d左右明顯加重，21 d水腫明顯恢復(fù)，說明隨著腦出血治療進(jìn)展及神經(jīng)功能改善，被破壞的血腦屏障得到修復(fù)，甘露醇無(wú)法通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，且甘露醇不斷被吞噬細(xì)胞清除，故水腫又會(huì)逐漸減輕[11]。在腎功能代謝上，大劑量、長(zhǎng)療程的甘露醇會(huì)加重腎代謝負(fù)擔(dān)，這是因?yàn)楦事洞家种屏蒜c及水在近曲小管附近被重吸收的效果，近曲小管附近的鉀、鈉以及水的濃度就會(huì)逐漸升高，最終導(dǎo)致腎小管到腎小球的反饋過濾率降低，在腦出血合并腎功能障礙患者治療時(shí)，對(duì)于甘露醇藥物劑量及療程的使用應(yīng)慎重[12]。

綜上所述，大劑量及長(zhǎng)療程甘露醇使用與高血壓性腦出血患者遲發(fā)性水腫關(guān)系密切，且對(duì)腎臟損害明顯。高血壓性腦出血患者在接受甘露醇治療時(shí)，一定要注意藥物的用量及療程。在腦出血合并腎功能障礙患者治療時(shí)，臨床應(yīng)用應(yīng)警惕加重腎損害情況的發(fā)生，必要時(shí)可更換藥物。

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R969．4；R977．7

A

1006－4931(2016)03－0026－04

陳建玲（1975－），大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床急診內(nèi)科工作，（電話）029－83354894。

2015－08－13)