劉端祺：醫(yī)者的角色與藝術(shù)

吳琪

72歲的劉端祺是關(guān)注死亡較多的醫(yī)生之一，從20多歲在艱苦的西北地區(qū)行醫(yī)，到1997年著手創(chuàng)立北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科，他和同事們送走過各式各樣的病人。他說行醫(yī)越久，自己對(duì)醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識(shí)越深刻，常常能觸摸到醫(yī)學(xué)的邊界。

作為多年的“死亡閱讀者”，劉端祺慢慢領(lǐng)悟到，死亡是一種偉大的平等，死亡也是一個(gè)偉大的教師。死亡不是醫(yī)學(xué)無奈的失敗，而是人們回歸生命本源的自然過程。和許多年紀(jì)漸長(zhǎng)的醫(yī)生一樣，劉端祺不再像年輕時(shí)那樣，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步孜孜以求。他開始理解，為什么前輩醫(yī)學(xué)家們以及他的許多老師，晚年不約而同地更愿意進(jìn)行醫(yī)學(xué)本源的探討和醫(yī)學(xué)人文的思考。他們不斷提醒年輕的同行，不要陷入匠人思維，而忘記抽離出來體味醫(yī)學(xué)的最終目的——如何體面地照顧人的生老病死。無論是醫(yī)者還是病患，既然能喜悅地迎接生，也可以從容地應(yīng)對(duì)死。他漸漸成為這個(gè)理念的傳播者：醫(yī)術(shù)總有無能為力之時(shí)，而觀念和情感可以讓人們?cè)卺t(yī)技的絕處，學(xué)會(huì)優(yōu)雅地轉(zhuǎn)身。

出診的藝術(shù)

3月14日明晃晃的早晨，北京的倒春寒行將結(jié)束，太陽一大早就出來烘烤，仍然穿著羽絨服的人們開始感覺到暖意。街上活動(dòng)的人變得多了，劉端祺的診室外也比天冷時(shí)熱鬧。從早上8點(diǎn)開始，他穿著白大褂坐在診室里，神色舒緩地等待著病人進(jìn)來。頂著一頭白發(fā)，劉端祺喜歡笑，一笑眼睛就瞇縫起來，抿著的嘴角往上拉出一根弧線，讓旁人也感到放松。

北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科專家劉端祺

退休后，劉端祺只有每周一上午在北京軍區(qū)總醫(yī)院出門診，5天前我獲得了他的同意，可以觀摩今天的門診。這位老教授給我和攝影記者準(zhǔn)備了兩把木凳，靠近門邊的一角，這樣我們既可以清清楚楚看到他的表情，又不會(huì)看到病人的正臉。他與我們約法三章，不要拍攝病人的正臉，也不要記錄他們的名字，不要讓病人和家屬感到任何的不舒適。幾乎每進(jìn)來一個(gè)病人，他都會(huì)告知有記者在場(chǎng)，以尊重他們的知情權(quán)。

這天一大早來看病的，是一對(duì)來自北京郊區(qū)密云的中年夫妻。45歲的妻子快言快語，嗓門也大：“您快給我看看，我是不是得了乳腺癌？我成天都在愁這個(gè)，從過年前就吃不好睡不好?！?/p>

劉端祺打開一旁的看片燈，摘下眼鏡，臉湊近病人剛才遞過來的幾張X光片，好似要嗅出它們的味道?；剡^頭來他嘴角已經(jīng)有了笑意，說：“你感到不舒服了嗎？”

女子說：“我乳腺增生啊，疙瘩越來越多，摸著摸著又長(zhǎng)了?！?/p>

劉端祺笑了：“你乳腺增生的時(shí)間越長(zhǎng)、數(shù)量越多，我越放心。這種情況得癌的可能性反而小。你摸摸自己的嘴唇，再摸摸鼻尖，然后摸摸腦門。這三個(gè)地方的軟硬度不一樣吧？你現(xiàn)在的一些疙瘩只是像嘴唇和鼻尖一樣柔軟，現(xiàn)在不用管它。如果有的疙瘩迅速長(zhǎng)大，質(zhì)地像腦門這么硬，就應(yīng)該引起重視了?！?/p>

女子：“那這次再給我拍個(gè)片子看看吧?！?/p>

劉端祺說：“你上次的片子是10個(gè)月前拍的，你這種情況一年半到兩年拍一次就可以了。今天別拍片子了?！?/p>

女子：“我4點(diǎn)半就從密云大山里出發(fā)了，好不容易來一趟。您不給我拍個(gè)片子？”

劉端祺：“你要是再年輕十來歲，我連兩年拍一次片子的建議也不會(huì)給。X線‘吃多了對(duì)身體有害。”

女子：“吃什么多了？”

劉端祺：“‘吃是打比方，身體照X射線多了容易誘發(fā)癌癥，不要過度檢查?！?/p>

女子好奇地問：“那我就這么養(yǎng)著，等著得癌？”她覺得自己好像白跑了一趟，沒有再得到一次機(jī)器的檢查，而只是討來老教授的幾句話。

劉端祺笑著問她是干什么職業(yè)的。女子說家里是地地道道的農(nóng)民，種地為生。“那你周圍是不是有人得乳腺癌了？”“是啊，我周圍好幾個(gè)人得了乳腺癌，我從2012年起就到處檢查，生怕查得不全?！?/p>

劉端祺仍舊笑瞇瞇，他放下手里的片子，完全轉(zhuǎn)過身正面對(duì)著病人，讓病人感覺到醫(yī)生把所有注意力放到了她身上：“你作為農(nóng)民能有這樣的防癌意識(shí)，我要好好表揚(yáng)你，你還是挺有知識(shí)的，以前拍過的片子也保存得很好。但是你不要過分害怕，真正得癌的人還是極少數(shù)。如果短期內(nèi)有一個(gè)疙瘩突然變硬了，你再來找我，越長(zhǎng)越多反而不用擔(dān)心。你生孩子了嗎？自己喂奶嗎？”

女子說有兩個(gè)孩子，都是自己喂的。劉端祺提高了聲調(diào)：“那不錯(cuò)，你比城市里晚婚的、沒法給孩子喂奶的人安全多了。咱們共同觀察你的乳腺增生，等待也是一種方法，回去不要再擔(dān)心了。”女子有些不甘心，但覺得老教授說的也有道理，她收拾好袋子，好像有什么事情沒有做完，停頓了一會(huì)兒，還是離開了。

等這對(duì)夫妻出門后，劉端祺對(duì)我說：“你知道我為什么沒有囑咐她要注意什么嗎？一般人我會(huì)說，回去后注意鍛煉身體，少吃高脂食物?？伤且粋€(gè)種田的農(nóng)民，勞動(dòng)量不小，你還讓人家鍛煉身體，這不是無的放矢嗎？她作為上有老、下有小的農(nóng)民，不會(huì)舍得多吃肉，如果我還囑咐她少吃肉，那不是讓人家營養(yǎng)不良嗎？所以我什么都不用說，就可以了?！?/p>

這時(shí)進(jìn)來一個(gè)三十五六歲的小伙子，瘦瘦的身材，左手臂夾著一個(gè)小拎包。他想做全身檢查，要求查得盡可能全面一些，還專門提到有的朋友建議他查查胃鏡和血里的腫瘤標(biāo)志物。劉端祺按照他的要求，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生開了檢查腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、血象、胃鏡等一系列單子，并且囑咐他：“做檢查不如戒煙，你一根煙也不要抽了，酒也要少喝?！钡鹊竭@位小伙子離開，劉端祺告訴我，他的爸爸一年前因肺癌去世，正是劉端祺給病人治療的。小伙子家境富裕，怕自己容易得癌，決定自費(fèi)做個(gè)防癌體檢?！艾F(xiàn)在人們的意識(shí)比以前進(jìn)步多了，不少人愿意自己出錢來檢查身體，有些癌癥的遺傳傾向比較明顯，比如大腸癌、乳腺癌，尤其要警惕。所以，小伙子愿意檢查身體，我挺贊同的?！?

話剛說著，突然沖進(jìn)來一個(gè)衣著時(shí)尚的中年女子，神情緊張，快速而低聲地對(duì)著劉端祺和他旁邊的實(shí)習(xí)大夫說：“我掛的是5號(hào)，等會(huì)兒別跟病人說實(shí)情啊，他還什么都不知道。記住了啊，我掛的是5號(hào)?！?/p>

劉端祺問：“得的是什么病？”

女子說：“肺癌，家屬把病人藏在樓下呢，怕他看到了這里‘腫瘤科幾個(gè)字。我剛才跟病人編了半天，說他是得了肺炎。我也跟他家里人說，你們那個(gè)地方的觀念不行，不是只有癌癥才死人，感冒弄不好也是能死人的，你們就別瞞著病人了。可是家里人不忍心說啊?！边@位女子認(rèn)識(shí)劉教授，這次是介紹一個(gè)外地朋友來看病。

等到5號(hào)病人進(jìn)來時(shí)，劉端祺問了問病人哪里不舒服，看了片子后，問他是否愿意住院檢查。等病人出門了，劉端祺跟家屬說：“得給病人下點(diǎn)毛毛雨了，我從他的表情能看出來，他十之八九已經(jīng)猜到病情了。他的腫瘤離大血管太近，和胸膜粘連也挺多的，做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不如先通過放療化療縮小腫瘤，再爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。”

緊接著，另一家人涌進(jìn)了門診。一個(gè)穿著深色夾克、背挺得直直的男子坐了下來，家人圍繞在周圍。男子說：“我58歲了，半年前因?yàn)楦伟┳隽耸中g(shù)，肝切掉了一半，還做了氬氦刀介入治療，但是最近發(fā)現(xiàn)癌灶又轉(zhuǎn)移到肺了?！眲⒍遂髟敿?xì)詢問了病情，又看了片子，詢問病人有什么想法。

病人說：“好醫(yī)院我們差不多去了個(gè)遍，301醫(yī)院、302醫(yī)院、北京的兩所腫瘤醫(yī)院，他們有的建議我做伽馬刀、有的讓我吃新型的靶向藥物索拉非尼，也有的建議我吃中藥。我不知道接下來的治療應(yīng)該往哪個(gè)方向走。”

劉端祺看著病人，和緩地說：“你這個(gè)病啊，大家公認(rèn)的經(jīng)典療法，你都做過了，剩下的治療手段全是帶有實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的?？梢哉f成熟的方法你已經(jīng)享受了，那是之前病人的貢獻(xiàn)，10年前的病人就沒有你今天能選擇的方法多。接下來可能是你給別人做貢獻(xiàn)了，如果你能從中受益當(dāng)然是最好，但也有可能你錢花了、忍受痛苦了還沒有效果，甚至病情更嚴(yán)重了?！?/p>

病人點(diǎn)點(diǎn)頭：“從壞處想的話，我還能活多久？”他頓了頓，聲音好像突然掉進(jìn)了一個(gè)空洞里?！澳嬖V我實(shí)情吧，我不怕?！?/p>

劉端祺放下手里的所有東西，看著病人的眼睛，不緊不慢地說：“那是算命先生干的事情。我以前說過某個(gè)病人只能活3年，結(jié)果人家13年后還來找我呢。”

病人笑了，壓抑的氣氛瞬間緩和了一些。劉端祺問：“你們從哪里來北京看病的？”病人說，家在山西?！澳銈円患易佣紒砝?？這是老伴吧，這是兒子，這是女兒？”病人點(diǎn)頭。劉端祺說：“你看，多好的一家子。你能正視自己的病情，比較豁達(dá)，我覺得你肯定是個(gè)注重學(xué)習(xí)的人，文化理念不會(huì)差?；厣轿魅グ?，讓當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給你調(diào)養(yǎng)一下，不要到最后人財(cái)兩空。靶向藥物只對(duì)一部分人有效，藥物效果的各種折扣打下來，也許在你身上只能起到10%～20%的作用。以你現(xiàn)在的情況，大約要花費(fèi)幾十萬，換來的只是有限的時(shí)間，你們還是好好考慮一下。不要生命不息，放療化療不止?！?/p>

他轉(zhuǎn)過頭問病人的兒子：“你喝酒嗎？”年輕人說：“有時(shí)候喝一點(diǎn)?！崩辖淌趪诟溃骸皠e喝了，你看看你爸爸，你們家的基因?qū)频哪褪苣芰Σ缓茫悻F(xiàn)在起就別喝大酒了?！?/p>

病人呆坐著，沒有要離去的意思，家屬們也總想讓眼前的“判官”再說幾句。

劉端祺緩緩地說：“我并不是北京最高明的醫(yī)生，但在你這病上，誰也不比誰高明。你們一出這醫(yī)院門口，就會(huì)有大量遞小廣告的人涌上來，你們也別信那些。中藥可以吃，但是如果一服藥好幾百，一個(gè)月要幾千上萬塊錢，這就成騙人的了。傳統(tǒng)中藥很貼近百姓，都不太貴，太貴了別相信?；丶依锶グ?，多活一天就當(dāng)多賺一天，每天早上起來高高興興的。我把話說到這個(gè)份上，你應(yīng)該明白了。”

終于，病人的兒子接過話頭兒：“我們看了這么多大夫，還是您說得最明白?！?/p>

劉端祺說：“多虧了我這頭白發(fā)啊，老大夫這么一說，你們能接受，如果年輕醫(yī)生說一個(gè)病人沒救了，人家還不給鬧起來？老百姓愿意到北京大醫(yī)院看病，一個(gè)重要的原因是醫(yī)生不忽悠，不愿意讓病人多花錢。”他又輕聲地看著病人說：“早點(diǎn)回家安排一下生活吧，別在北京到處顛簸了，哪有自己家舒服?！?/p>

病人站了起來，這沉重而關(guān)切的囑咐，似乎說中了他的心意。一家人表示了感謝，相擁著走了出去。

劉端祺又接診了幾個(gè)病人，大多數(shù)是子女帶著片子來，病人自身沒有過來，有的還是劉端祺曾經(jīng)的學(xué)生從外地推薦來的。劉端祺囑咐家屬：“可以給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生提提我的建議，但不要認(rèn)為我是北京的醫(yī)生，我就一定是對(duì)的，畢竟我沒有看到病人本身。也不要多提我作為北京醫(yī)生和老師的想法，以免給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的治療帶來壓力?！?/p>

有一位家屬帶著老母親的片子來看病，老人家2006年就得了腦膜瘤，在天壇醫(yī)院做過一次手術(shù)，現(xiàn)在復(fù)發(fā)了，瘤細(xì)胞侵犯到了腦干上，體積不小。劉端祺說，腦膜瘤是良性腫瘤，但腦干是生命中樞，腫瘤長(zhǎng)到這個(gè)敏感部位，就帶來了惡性結(jié)果。“病人已經(jīng)做過一次手術(shù)了，天壇醫(yī)院在腦科手術(shù)上是有世界性名聲的，醫(yī)生已經(jīng)把能切除的腫瘤都切了?？蛇@第二次手術(shù)就不好做了，留下的是個(gè)‘難剃的頭，手術(shù)一旦不慎，有可能導(dǎo)致死亡。”

劉端祺建議病人還是去天壇醫(yī)院治療，畢竟自己對(duì)腦瘤沒有神經(jīng)外科醫(yī)生內(nèi)行。病人兒子說：“我們現(xiàn)在聽說了伽馬刀、質(zhì)子刀、射波刀，價(jià)格從幾萬到幾十萬元，您給我們說說，哪個(gè)更高級(jí)呢？”劉端祺回答說，面對(duì)具體患者，各種“刀”沒有優(yōu)劣之分，只有適宜之別，更不是越貴的越好，只能說哪種方法最對(duì)癥?！拔铱梢哉f說我知道的情況，但是現(xiàn)在技術(shù)變化非?？?，也許我的知識(shí)已經(jīng)不全面了，你們也得從其他渠道了解?！?/p>

待病人家屬出去后，劉端祺對(duì)我說，醫(yī)學(xué)是個(gè)求真求實(shí)的學(xué)科，醫(yī)生一定不要在自己不精通的領(lǐng)域說“過頭話”。

一個(gè)上午過得很快，劉端祺看了十幾個(gè)病人，從診室出來后，老教授問我：“你發(fā)現(xiàn)沒有，我一張?zhí)幏揭矝]開?！贝_實(shí)，除了給那個(gè)30出頭的小伙子開了一些體檢單，他只是給一些外地病人寫了些治療和用藥的建議，讓他們回居住地治療。劉端祺說，他的病人大多數(shù)輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，已經(jīng)進(jìn)行過許多治療，多數(shù)人錢花得差不多了，經(jīng)濟(jì)狀況不好是普遍情況，作為專家門診，病人經(jīng)常不是沖著開藥來找他的。很多癌癥終末期病人治療遇到了瓶頸，希望他能夠給出建議;另外他近年來一直在推廣緩和姑息醫(yī)療的理念。“年紀(jì)越大的醫(yī)生，對(duì)于治療反而越慎重。病人不只是器官的組合，我們要注重他們的整體感受，除了關(guān)注病人的軀體，也要兼顧他們的生活狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、心理活動(dòng)等等。我完全可以給終末期病人開上一堆藥物治療，但是如果病人的抗癌治療已經(jīng)無效，這樣折騰著離世，并不值得提倡?！?

醫(yī)學(xué)介入下的死亡

劉端祺說，到了他這個(gè)年紀(jì)的老醫(yī)生們，幾乎都認(rèn)識(shí)到，自己做得再好，也只是帶領(lǐng)一個(gè)團(tuán)隊(duì)建立起一個(gè)手工作坊，能救治的病人總是有限的。老醫(yī)生們?cè)谝庾R(shí)到醫(yī)學(xué)的局限后，更希望在反思中尋找醫(yī)學(xué)真正的目的，避免走向技術(shù)至上的極端。這種對(duì)醫(yī)學(xué)“盡信書不如無書”的態(tài)度，也是他在漫長(zhǎng)的職業(yè)生涯中慢慢領(lǐng)悟到的。

大學(xué)畢業(yè)后，23歲的劉端祺在河西走廊和甘肅南部的藏、回等少數(shù)民族地區(qū)行醫(yī)整整10年。那是“文革”期間，抱著人定勝天的思想和對(duì)知識(shí)分子的偏見，忌諱說癌癥是“不治之癥”，轉(zhuǎn)而用“難治之癥”、“疑難雜癥”的說法。甘肅南部條件艱苦，缺醫(yī)少藥，劉端祺和同事們既要做闌尾切除手術(shù)，也要接生、接骨頭、做眼科手術(shù)。下基層的時(shí)候，他發(fā)現(xiàn)在甘肅臨夏農(nóng)村，天氣一轉(zhuǎn)暖就流行中毒性痢疾，孩子一撥撥地死亡，有時(shí)候幾乎家家傳出呼天搶地的哭聲。他們?cè)谡{(diào)查后發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民們堆肥后將糞肥四處撒落施肥，調(diào)皮的孩子們玩耍時(shí)將糞肥帶得到處都是，傳播了疾病。還有的農(nóng)村婦女為了干農(nóng)活方便，用布帶將嬰兒牢牢捆在身上，結(jié)果造成孩子下肢壞死?！拔夷莻€(gè)時(shí)候就深深意識(shí)到，醫(yī)學(xué)絕對(duì)不是醫(yī)生單方面的事情，它與老百姓的文化程度、認(rèn)知、觀念習(xí)俗緊密相關(guān)。”

劉端祺在這些地方經(jīng)歷了不少病人的離去，經(jīng)常服務(wù)于臨終患者。他既目睹過彌漫著超度逝者靈魂誦經(jīng)聲的藏傳佛教拉卜楞寺里的死亡，也目睹過穆斯林們靜穆的葬禮，很少看到親人悲痛的哭嚎。“我驚異地看到，不同民族乃至同一民族的不同群體，對(duì)生命的逝去竟然有著如此巨大的差異，很受震撼?！币婚_始，他琢磨著是不是這些地方條件艱苦，自然的力量太過強(qiáng)大，人們對(duì)生老病死變得麻木。但當(dāng)他看到丈夫?qū)疾∑拮?、父母?duì)患病孩子極為深厚細(xì)膩的愛，又意識(shí)到先前的判斷不對(duì)。他覺得是不同的生死觀，使當(dāng)?shù)厝嗽谟H人活著時(shí)十分珍惜，在親人去世后又不會(huì)過于哀凄和牽掛。他認(rèn)為除了宗教信仰外，邊疆人們的生活條件離自然更近，也更愿意服從生老病死的自然規(guī)律，更重視“活在當(dāng)下”。

1978年，劉端祺考取了“文革”后第一批研究生，重回母校第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)研究胃癌的診療。他畢業(yè)后在北京當(dāng)了消化內(nèi)科的大夫，從而接觸到大量的消化道癌病人。當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)的思路是，把搶救意外死亡的心肺復(fù)蘇常規(guī)和護(hù)理模式“移植”到臨終處置。死亡來臨時(shí)，醫(yī)生關(guān)注著病人軀體是否維持酸堿平衡，呼吸機(jī)是否正常運(yùn)作，盯著生命指征的監(jiān)測(cè)，最后病人在各種插管和搶救儀器中離世，連和親人道別的機(jī)會(huì)都沒有。醫(yī)生們不自覺地沉浸在技術(shù)升級(jí)帶來的“進(jìn)步”中，忘卻了死亡本應(yīng)是一場(chǎng)凝重悲情、溫馨而又私密的親人間的道別。

劉端祺眼見著醫(yī)學(xué)對(duì)付腫瘤的辦法多了起來，從放療化療到各種藥物，可是一個(gè)老同學(xué)在離世前給他發(fā)來郵件說：“自從得了腫瘤，我的人格尊嚴(yán)喪失殆盡，沒有了性別，沒有了長(zhǎng)幼，沒有了自尊，在醫(yī)護(hù)的眼里，我就是一個(gè)能夠喘氣的瘤子?！辈∪说纳玫搅搜娱L(zhǎng)，但是各種治療手段的嚴(yán)重副反應(yīng)，讓一些病人埋怨，治療延長(zhǎng)的是受罪的時(shí)間，最終還是得痛苦離世。

呼吸機(jī)似乎也成了搶救病人的標(biāo)準(zhǔn)配置。劉端祺說，上世紀(jì)60年代呼吸機(jī)出現(xiàn)時(shí)，被看作醫(yī)學(xué)上的一個(gè)巨大進(jìn)步。呼吸機(jī)對(duì)于嚴(yán)重的心臟病、溺水、雷擊、一氧化碳中毒等病人特別有用，只要病人的主要臟器沒有嚴(yán)重?fù)p毀，呼吸機(jī)可以讓這些病人活過來，完全恢復(fù)健康。

當(dāng)時(shí)他和同學(xué)們?cè)卺t(yī)院里實(shí)習(xí)，最經(jīng)常的一個(gè)工作就是“捏皮球”。因?yàn)樵缙诘暮粑鼨C(jī)得手工操作，雙手握著一個(gè)籃球般大小的皮球，通過擠壓皮球來帶動(dòng)病人的呼吸。有時(shí)候一晚上就得幾個(gè)人輪著捏皮球，“那時(shí)候呼吸機(jī)體現(xiàn)的是救死扶傷，這是醫(yī)學(xué)的本來目的”。

但是二三十年之后，先進(jìn)的自動(dòng)呼吸機(jī)被大量地用在了臨終病人身上。醫(yī)生在患者的軀體功能已經(jīng)衰竭時(shí)，需要切開病人的氣管插上呼吸機(jī)。有些臨終病人其實(shí)已經(jīng)腦死亡，但插上呼吸機(jī)可以好幾年不斷氣，可是這個(gè)人實(shí)際上跟植物人已經(jīng)沒有區(qū)別了。劉端祺感嘆：“患者的生死被控制在了一臺(tái)機(jī)器的電源插銷里。臨終的病床上演著機(jī)器秀、技術(shù)秀、醫(yī)學(xué)秀，病人已與大白鼠無異，醫(yī)學(xué)介入下的死亡被異化了?！?/p>

年輕時(shí)的記憶會(huì)時(shí)時(shí)出現(xiàn)在劉端祺的腦海里，邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)的人民比大城市的人離醫(yī)學(xué)更遠(yuǎn)，可是那兒人們對(duì)死亡的順從和豁達(dá)，在醫(yī)療器械泛濫的年代里，反而顯得更加珍貴。眼見逝者成了醫(yī)院規(guī)范作業(yè)流水線上的物件，劉端祺隱隱覺得醫(yī)學(xué)正在背離救死扶傷的初衷?！拔铱吹教嘟K末期患者的家庭，不僅人財(cái)兩空，離世的人走得很痛苦，活著的人也受到非常大的心理創(chuàng)傷?！?/p>

劉端祺的感受其實(shí)也是不少同行的經(jīng)驗(yàn)。20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)，在生物探索與服務(wù)方面已經(jīng)做了太多的努力，但是社會(huì)與公眾非但不感激反而抱怨，責(zé)難越來越強(qiáng)烈，醫(yī)學(xué)正陷入一個(gè)怪圈。1977年，美國精神病學(xué)和內(nèi)科教授喬治·恩格爾在《科學(xué)》雜志上呼吁，應(yīng)該刷新醫(yī)學(xué)模式，從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。劉端祺也成為國內(nèi)緩和姑息醫(yī)療的提倡者。“技術(shù)治療方面，我們往往在病人身上做得太多了，而不是太少了;但是對(duì)病人的情感和精神上的關(guān)注，又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！?/p>

1984年中國抗癌協(xié)會(huì)成立時(shí)，39歲的劉端祺是最年輕的成員，后來又擔(dān)任了北京癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)的主任委員。那時(shí)，關(guān)注腫瘤康復(fù)與姑息的人還不多，“姑息治療”這個(gè)詞，聽上去顯得太沒勁了，更何況又緊接著關(guān)聯(lián)到死亡。醫(yī)生很容易陷入技術(shù)思維，得把切下來的瘤子拿給病人、家屬、領(lǐng)導(dǎo)、媒體看，他們?cè)敢饽肅T/MR/PET-CT證明一下，病人的病灶確實(shí)小了、沒了。這樣帶來一種看上去“立竿見影”的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，以此找到醫(yī)學(xué)和醫(yī)生存在的價(jià)值。

劉端祺說，有時(shí)候他在醫(yī)院里碰見外科醫(yī)生，說起某個(gè)病人，外科醫(yī)生才驚覺：“那個(gè)手術(shù)病人跑到你們腫瘤科去了啊?！蓖饪漆t(yī)生做完手術(shù)后，病人出院，他們往往認(rèn)為病人恢復(fù)了。但是殊不知，等到病人再次發(fā)病，很可能就住到腫瘤科病房去了。“我不是說外科醫(yī)生不好，他們非常辛苦，也非常敬業(yè)。但是我們目前的醫(yī)學(xué)思路，把病人的疾病給片段化了，每個(gè)科室只看到疾病的一個(gè)表現(xiàn)或一個(gè)階段，難以把病人當(dāng)一個(gè)動(dòng)態(tài)的整體來對(duì)待?！?

劉端祺雖然倡導(dǎo)姑息治療，但在推廣他的理念時(shí)，沒有表現(xiàn)出過度的熱情，而是有一種萬物化于無形的輕巧和自然。在1997年創(chuàng)建北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科時(shí)，劉端祺沒有給科室購置呼吸機(jī)?？剖依锏尼t(yī)生們意識(shí)到呼吸機(jī)的非人道主義，即使家屬要求，也會(huì)耐心講解，為什么最好不要給癌癥的終末期病人使用。劉端祺認(rèn)為，康復(fù)姑息和臨終關(guān)懷已不再是單純的技術(shù)問題，而是一個(gè)“醫(yī)學(xué)為了什么”、“為了誰”的根本問題?？祻?fù)姑息、臨終關(guān)懷事關(guān)腫瘤患者的“優(yōu)生”，也關(guān)系到“優(yōu)逝”，送人臨終和迎接新生命一樣，都可以是全家人分享正面意義體驗(yàn)的機(jī)會(huì)，并非只有悲傷、痛苦和失落。對(duì)于科室里的終末期病人，他會(huì)告訴家屬和病人，減輕痛苦并改善生活質(zhì)量，應(yīng)該比單純延長(zhǎng)生命時(shí)間更重要。所以他們非常重視用嗎啡常規(guī)緩解終末期患者的呼吸困難，對(duì)終末期缺氧患者不做氣管切開，重視糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，對(duì)“食欲不振”終末期腫瘤病人不進(jìn)行所謂營養(yǎng)支持治療，滿足病人及其家屬靈性的需求。

臨床治療癌癥這些年后，劉端祺更加感受到預(yù)防癌癥的重要性?！疤嗖∪藢⒁簧蟛糠值脑\療費(fèi)花在了人生的最后一年，這一年里又以臨終一周的花費(fèi)最大。可是預(yù)防癌癥花費(fèi)1元錢，就能抵消治療費(fèi)用里的99元?！?/p>

劉端祺給我講述了史書上記載的一個(gè)故事。扁鵲一家三兄弟都行醫(yī)，扁鵲對(duì)魏王說過：長(zhǎng)兄醫(yī)術(shù)最高，能防范疫病;二哥醫(yī)術(shù)次之，能治初起之疾;而自己居末位，只能治療病篤之病?！白鳛楫?dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)大家，扁鵲的這番話應(yīng)當(dāng)不完全是自謙之詞。他的兄長(zhǎng)能夠防范疾病、治療初始之病，可是歷史上沒有留下名聲。扁鵲這樣治療重癥的容易被人們看作‘神醫(yī)。疾病的預(yù)防工作，不顯山不露水，沒有多少驚心動(dòng)魄的場(chǎng)面，連醫(yī)生自己都覺得‘不過癮?！?p>

除了技術(shù)的治療，醫(yī)護(hù)人員有時(shí)也需要給予病人生活護(hù)理

由于不重視早期的防治，劉端祺說我國的腫瘤防治出現(xiàn)了不合理的“棗核”形局面：兩頭“尖”——輕預(yù)防，輕晚期臨終關(guān)懷;中間臃腫——為數(shù)不多的腫瘤專科醫(yī)生精力和資金投入的主要服務(wù)對(duì)象，多數(shù)是送上門的住院患者，而且是生存期有限的中晚期患者。中國的貧困家庭有41%是因病致貧的，而癌癥中有70%是肺癌、乳腺癌和消化系統(tǒng)癌癥。劉端祺認(rèn)為醫(yī)療主管部門應(yīng)該把現(xiàn)有閑置的醫(yī)療資源集中起來，在全國試點(diǎn)專病醫(yī)院，針對(duì)發(fā)病率特別高的癌癥，凡是符合一定診斷標(biāo)準(zhǔn)的，專病醫(yī)院集中起來免費(fèi)治療?！斑@樣能促進(jìn)針對(duì)這些多發(fā)癌癥的治療和科研突飛猛進(jìn)，實(shí)際上能節(jié)省大量的醫(yī)療資源和國家資金投入。”

醫(yī)生的氣質(zhì)與角色

劉端祺和老伴都是醫(yī)生，但是唯一的兒子沒有學(xué)醫(yī)。我們聊到這點(diǎn)時(shí)，劉端祺脫口而出：“我兒子不具備醫(yī)生的氣質(zhì)，他從小喜歡下棋，邏輯思維好，喜歡擺弄的是電腦和工程器械類的東西，更適合當(dāng)工程師?！贬t(yī)生的氣質(zhì)？我感到這是一個(gè)有意思的說法，便問老教授：“那您覺得醫(yī)生有什么樣的氣質(zhì)呢？”

劉端祺說：第一，醫(yī)生要有悲憫心，這種悲憫可以是天生的，也可以是后天培養(yǎng)的。第二，醫(yī)生要耐心細(xì)致。第三，醫(yī)生應(yīng)該是好脾氣，不能頤指氣使。醫(yī)學(xué)很大程度上是門溝通的學(xué)問。第四，醫(yī)生要敢于擔(dān)當(dāng)，要善斷。他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生除了科學(xué)精神，同時(shí)需要具有人文精神，醫(yī)學(xué)是一門對(duì)人要求非常高的學(xué)科，醫(yī)生也是比一般職業(yè)要求更高的職業(yè)。

“我上醫(yī)學(xué)院的時(shí)候，老師們基本上是上世紀(jì)三四十年代畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生。老師們回憶說，那時(shí)候醫(yī)學(xué)院嚴(yán)格執(zhí)行‘寬進(jìn)嚴(yán)出的準(zhǔn)則，學(xué)生的淘汰率相當(dāng)高。”有一個(gè)老師說他們開學(xué)的時(shí)候有30多人，最后能夠畢業(yè)的只有12人。一方面是當(dāng)時(shí)國家不安定，醫(yī)學(xué)院讀書課業(yè)繁重，非常辛苦，得結(jié)核病的學(xué)生不少。另外考試標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格，差一分都不能畢業(yè)。那些沒有順利畢業(yè)的學(xué)生，只能當(dāng)醫(yī)生助理，或者是做做開藥店方面的工作。中醫(yī)的學(xué)徒出師也非常艱難，幫師傅做家務(wù)活三年、在藥店打雜三年、抄方子三年，最后能出師的也不過十之一二?！懊绹尼t(yī)學(xué)教育也跟一般學(xué)科不一樣，學(xué)生本科畢業(yè)后才能學(xué)醫(yī)，我越來越覺得這種制度有道理，學(xué)哲學(xué)的、學(xué)歷史的、學(xué)音樂的、學(xué)工程的大學(xué)畢業(yè)生都可以再去學(xué)醫(yī)，這時(shí)候的醫(yī)學(xué)生20出頭了，又具備了四年綜合大學(xué)里的修養(yǎng)，可謂身心都成熟了。他們?nèi)绻x擇學(xué)醫(yī)，對(duì)于醫(yī)生應(yīng)該具備的利他主義、人文修養(yǎng)，有了更明確的認(rèn)知?！?/p>

在優(yōu)秀的醫(yī)生眼里，病人是一個(gè)現(xiàn)實(shí)存在的、活生生的人，而非一個(gè)病灶、一個(gè)瘤子。劉端祺說，醫(yī)生要做到“目中有瘤，心中有人”。哪怕瘤子已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移，醫(yī)生應(yīng)該首先關(guān)注的還是這個(gè)病人，從內(nèi)心同情這個(gè)不幸被腫瘤所侵襲的人，包括病人對(duì)自己所患疾病的心理感受。他的肉身正在經(jīng)受病痛的折磨，他有著與健康人不同的精神需求，而不能把他看成是一個(gè)瘤子的載體。醫(yī)生的素養(yǎng)是病人能看見、能感受到的。劉端祺說：“從醫(yī)生對(duì)病人的態(tài)度、交換的眼神、言談舉止、舉手投足、治療方案的確定都體現(xiàn)出醫(yī)者的素質(zhì)。病人對(duì)不同的醫(yī)生常有不同的感受，不同醫(yī)生的治療理念，完全可能造成患者幾乎完全不同的結(jié)局。在力所能及的條件下，醫(yī)生應(yīng)該保障病人充分而又適當(dāng)?shù)脑\療;在力所不及的情況下，也要努力去溫暖他們的心靈。”

行醫(yī)40多年后，劉端祺說，年紀(jì)越大的醫(yī)生越容易偏向于保守，決策的速度也更慢。老醫(yī)生不僅看到了每一個(gè)方案的積極方面，也會(huì)看到它們各自的弊端。這樣的好處是老醫(yī)生能把方案給病人講得特別清楚，但從不好的方面來說，也給病人和家屬設(shè)置了更多的顧慮。治療并不是簡(jiǎn)單地照方抓藥，這就像大廚之間的區(qū)別一樣，同樣的食材，同樣的調(diào)味料，也得“見人下菜碟”。前些年，他也曾醉心于循證醫(yī)學(xué)，但是循證醫(yī)學(xué)講究的是概率，按照對(duì)大多數(shù)人有效的方式來制定準(zhǔn)則，他注意到，循證醫(yī)學(xué)是一種不完美的存在?，F(xiàn)在他更關(guān)注“循效”，即病人是不是得到了醫(yī)學(xué)上的實(shí)惠，取得了實(shí)實(shí)在在的療效。這種理念將醫(yī)生和病人一一對(duì)應(yīng)起來?！搬t(yī)生就是你，病人就是他，不管通常的經(jīng)驗(yàn)是什么，我們就關(guān)注你這個(gè)具體的醫(yī)生怎么治好這個(gè)具體病人的病。”劉端祺認(rèn)為在遵循基本醫(yī)療規(guī)范的前提下，醫(yī)生個(gè)人仍有比較大的施展空間?！搬t(yī)學(xué)的難處在這兒，醫(yī)學(xué)的魅力也在這兒?！?

作為醫(yī)生，劉端祺經(jīng)常會(huì)接到朋友的各種咨詢和求助。一天中午我們一起在醫(yī)院食堂吃飯時(shí)，劉端祺接到了一個(gè)朋友的電話。聽了朋友的講述，他對(duì)朋友說：“你這樣看病的方式是錯(cuò)誤的。你父親的病，30歲以上的醫(yī)生就能治，治療方案早在醫(yī)學(xué)界形成共識(shí)了，用不著去找老名醫(yī)。如果是疑難雜癥，老前輩給點(diǎn)撥幾句，可能讓主治大夫茅塞頓開，可你父親這病真用不著。不過，如果你們找名醫(yī)是為了在心理上安慰病人，那就是另外一回事了，那就是需要配合的表演了?！?/p>

劉端祺說，治病這么多年來，他見識(shí)過各種各樣的病人，大多數(shù)求醫(yī)者不知道怎樣做一個(gè)合格的病人，這也與醫(yī)生沒有對(duì)患者進(jìn)行充分的教育有關(guān)。劉端祺花了很多工夫，告訴病人應(yīng)該怎樣看病?！氨热缛橄侔┑牟∪?，現(xiàn)在很多人存活期能有十幾年。醫(yī)生就應(yīng)該跟病人交代清楚，你的存活期比較長(zhǎng)，在腫瘤治療過程中可以規(guī)劃一下，看病人怎么分配資源合適。乳腺癌治療初期花費(fèi)比較大，中間可能不怎么需要花錢，萬一復(fù)發(fā)的話大概是多少費(fèi)用，這樣能指導(dǎo)病人根據(jù)自己的情況來規(guī)劃如何抗癌。我跟病人聊過之后，病人往往說：我都得癌癥好幾年了，這是第一次有醫(yī)生跟我說這些?！?/p>

腫瘤患者的治療過程比較漫長(zhǎng)，選擇也不唯一，所以醫(yī)生與病人各自的角色非常重要。腫瘤治療應(yīng)該誰做主？劉端祺說，最好在醫(yī)生的主導(dǎo)下，醫(yī)患雙方不斷溝通，共同協(xié)商，共同選擇明智方案。不同的病情在不同的階段，應(yīng)對(duì)的方法是不一樣的。早期腫瘤除個(gè)別例外，多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)，無論是哪種早期癌癥，手術(shù)的治愈率都很高。

所以對(duì)于早期腫瘤患者，醫(yī)生需要做的是準(zhǔn)確明白地向患者告知這一喜訊，要非常堅(jiān)定地向患者說清楚：這個(gè)早癌病灶的切除手術(shù)“相當(dāng)于闌尾切除”，癌癥已經(jīng)治愈，復(fù)發(fā)概率較小，無須再做治療。這樣避免患者拖延病情，也能避免他們被癌癥的診斷嚇蒙而治療過度。

而對(duì)中晚期腫瘤的治療，醫(yī)患雙方如何在病程每個(gè)時(shí)間段都能相互溝通，做出明智的選擇，難度則要大許多。這一方面是醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，另外中晚期腫瘤的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)艱辛、跌宕起伏的復(fù)雜過程，在腫瘤診療全程，期望醫(yī)生與患者的溝通一蹴而就的想法是不切實(shí)際的。劉端祺說，不少中晚期腫瘤患者都有可能面臨抗癌治療終于失效，進(jìn)入“最佳支持治療”和實(shí)施臨終關(guān)懷的階段。而醫(yī)生如何向患者告知?dú)埧岬氖聦?shí)，無論在中國還是西方，從來都不是一個(gè)輕松的話題。所以醫(yī)生和家屬需要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候、由適當(dāng)?shù)娜?、用適當(dāng)?shù)恼Z言，向患者進(jìn)行必要的“臨終教育”。

做醫(yī)生這一行，讓劉端祺有很多機(jī)會(huì)看到真實(shí)的人性?！叭诵郧ё税賾B(tài)，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)我們特別不能理解的事情，但這也是人性的一個(gè)側(cè)面吧。”劉端祺前段時(shí)間收了一個(gè)晚期乳腺癌的病人住院，老太太60出頭，家里是北京郊區(qū)的，養(yǎng)育了四個(gè)兒子和一個(gè)女兒?！拔疑衔鐒偨o她辦好入院，四個(gè)兒子來了，小兒子跟老太太住在一起，最孝順，最想給媽媽治病，可他是個(gè)地道農(nóng)民，拿不出錢。老大也想給媽媽治病，可是每說一句話都瞅一眼老婆，這個(gè)大兒媳每句話的意思都是不愿出錢。我實(shí)在生氣了，對(duì)大兒媳說：‘你出去吧，我和你老公談！我也只能說到這一步了。最后結(jié)局是幾個(gè)兒子誰都不出錢，下午老太太就出院了。本來如果好好治療的話，她還可能多存活幾年的?！眲⒍遂髡f，做醫(yī)生年頭久了，他已經(jīng)學(xué)會(huì)了自我疏通情緒，但老太太的遭遇讓他沮喪了半天?！半m然強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要與病人共情，可是對(duì)于人家的家務(wù)事，我們又不能過多干預(yù)。我只能自我寬慰說，我也沒有資格指責(zé)別人，如果我處于人家那種經(jīng)濟(jì)狀況，也許只能如此吧。”

在腫瘤病人漫長(zhǎng)的治療過程中，有些時(shí)候，家屬與病人的治療意見會(huì)不一致。醫(yī)生需要分別跟家屬和病人溝通，但是又不能讓病人知道這種矛盾。“我們絕不能說：你們是一家的，病人和家屬吵清楚了再給我一個(gè)治療決定吧。病人已經(jīng)疾病纏身，幾乎所有的痛苦和矛盾都得由他來承受，如果我們還把壓力加到病人身上，病情肯定加重。所以我們有時(shí)候會(huì)代表病人的意愿和利益去與家屬溝通，做到不將矛盾帶給病人。有些病人出院后才知道我們對(duì)他的保護(hù)，非常感激。也有病人一直不知道實(shí)情，那這個(gè)秘密也就隨他帶進(jìn)了棺材里?！眲⒍遂髡f，他并不主張“視病人如親人”，醫(yī)生與病人的距離如果過于接近，就會(huì)失去自己的職業(yè)角色?！拔抑鲝堃暡∪巳绮∪?，帶著醫(yī)生的職業(yè)水準(zhǔn)和深切的情感來對(duì)待他們?！?/p>

如何做個(gè)合格的病人？

幾乎每個(gè)人都有上醫(yī)院的經(jīng)歷，但是不一定每個(gè)人都“會(huì)看病”。在劉端祺眼里，如何做病人也是門學(xué)問，他覺得合格的病人最好做到下邊這幾點(diǎn)。

第一，要真實(shí)地說出自己的情況

有些病人會(huì)歪曲自己的病情，“一下子就把醫(yī)生帶到溝里去了”。這種不真實(shí)，有時(shí)候是因?yàn)椴∪说奶摌s心，比如一開口就說自己經(jīng)濟(jì)上不錯(cuò)，有什么好藥盡管開?？墒堑柔t(yī)生開好藥方，病人又會(huì)吞吞吐吐、猶猶豫豫，實(shí)際上是覺得這些藥自己承受不起。有些病人主觀上沒有故意作假，但是在認(rèn)知觀上出現(xiàn)很多誤區(qū)，自己都分不清哪些是本人真實(shí)的感受，哪些是通過其他渠道聽來的消息。

第二，好病人不要抱怨

劉端祺說他見過很多乳腺癌病人抱怨丈夫?qū)ψ约翰粔蚝?，說“他要真關(guān)心我，我能得這?。俊蹦胁∪司腿菀妆г诡I(lǐng)導(dǎo)不好，認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)給的壓力讓自己得了病?！翱墒侨绻粋€(gè)病人來看病，開口就抱怨社會(huì)、抱怨家庭、抱怨工作，全是負(fù)能量，對(duì)自己的病情肯定不好，把醫(yī)生當(dāng)作負(fù)面情緒的傾倒箱，對(duì)治療也并沒有益處?！?/p>

第三，建議病人不要以互聯(lián)網(wǎng)上的信息為治病的標(biāo)準(zhǔn)

有時(shí)候劉端祺會(huì)碰到病人說：“您說的怎么和百度上說的不一樣啊。”劉端祺會(huì)“幽一下默”說：“我姓劉，不姓百，據(jù)我了解，姓百的度醫(yī)生并沒有受過專門的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練?！眲⒍遂髡f，他這樣解釋既表明了自己的態(tài)度，又不會(huì)和病人發(fā)生沖突。

第四，病人應(yīng)該知道如何對(duì)待看病資料

“有的病人把十幾年來看病的材料全部帶著，拉個(gè)小推車，一大摞片子，我看得有十幾斤重?？墒堑搅酸t(yī)生面前，手忙腳亂，什么都送上來，醫(yī)生也頭暈?！眲⒍遂髡f，看病資料最好拿“兩頭”，把最早期的片子和最近的片子帶好就可以了。另外帶好初期的診斷報(bào)告、病理報(bào)告、手術(shù)記錄，如果還能說清楚前期治療的簡(jiǎn)要思路，這就是非常不錯(cuò)的病人了。他見過的最“優(yōu)秀”的病人，職業(yè)往往是會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)員、教師、秘書等，她們將自己每一次的化驗(yàn)單據(jù)、檢查結(jié)果、醫(yī)生意見等做成表格，下一次看病的時(shí)候醫(yī)生一目了然。病情呈現(xiàn)出清晰的全局狀況，醫(yī)生更容易對(duì)癥治療。