醫(yī)生的修煉：醫(yī)術(shù)之上的人學

徐菁菁

良心活

早上8點45分，北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師梁建濤走進手術(shù)室。病人躺在手術(shù)臺上，麻醉劑已經(jīng)在她身體里起了效應(yīng)。1個月前，CT和核磁共振檢查在她的左側(cè)前床突發(fā)現(xiàn)了一顆3厘米左右的腦膜瘤。顱腔底部稱為顱底。顱底分為三個窩室：顱前窩、顱中窩與顱后窩。前床突是顱中窩蝶骨小翼后緣內(nèi)側(cè)的一塊區(qū)域，臨近視神經(jīng)。簡單來說，這個腫瘤恰好位于大腦中間部位，它已經(jīng)壓迫了視神經(jīng)。按自然病史，它將不斷長大，隨之而來的是視力的逐漸下降，直至失明。

外科手術(shù)考驗的不僅是手藝，也是“心術(shù)”

病人的全身被淡紫色的無菌手術(shù)單包裹著，她的頭被固定在手術(shù)頭架上，只有頭頂一小塊皮膚裸露出來。醫(yī)生將從那里進入她的大腦深處，取出腫瘤，同時，他們將努力達到這樣的目標：保護視神經(jīng)以及頸椎動脈和它的分支。如果手術(shù)中弄破了血管，會造成大出血，如果血管被壓窄了，則會導(dǎo)致供血不足，造成腦梗塞。

大腦是人類身體上最精密、最復(fù)雜的部位。梁建濤第一次參與神經(jīng)外科的手術(shù)操作是在2001年——這種參與不過是在手術(shù)室跑跑腿罷了。大概在2004年，他開始有資格主刀急診腦外傷。這是所有神經(jīng)外科大夫的成長路徑?！皝韨€急診病人，頭破血流，需要開顱把血腫去掉。看著很嚇人，但情況并不復(fù)雜?！倍陬愃频哪[瘤手術(shù)中搭上一把手“怎么也得七八年的歷練”。

但在梁建濤看來，知識和技術(shù)的成熟并不是成長中最困難的事情?！拔矣X得分兩階段看。在早期階段，你在手術(shù)室里打下手，不需要承擔任何責任，但相應(yīng)的工作帶來的成就感非常有限。那個時候的壓力是有形的，來自生活的和物質(zhì)的。每天起得最早，回家最晚。有換不完的藥，寫不完的病例、文書和論文。你還需要拿有限的收入去面對結(jié)婚生子。這個階段會持續(xù)非常長的時間。到了后期，相對而言雜事沒有那么多了，但你需要來承擔手術(shù)的責任了。心理的壓力占據(jù)了上風?！薄拔镔|(zhì)最難還是精神最難？”梁建濤說，“我覺得還是精神，這需要過一個坎。特別是一旦手術(shù)出現(xiàn)問題，你必須克服它對自己心理的影響。醫(yī)生做的時間越長，對未知和不確定性的認識會越深刻。剛開始的時候無知者無畏，慢慢做多了，會越來越小心，越來越有敬畏之心?！?/p>

手術(shù)室里的分工合作非常明確。年輕醫(yī)生和進修大夫打開了病人的顱骨，如同橡膠似的軟而堅韌白色的硬腦膜被剪開，作為助手的梁建濤和主刀醫(yī)生鮑遇海主任醫(yī)師接手戰(zhàn)場。

找到腫瘤，切掉它，用語言描述一場手術(shù)可能非常簡單。但顯微鏡下的操作要復(fù)雜得多。“腫瘤就像是魔鬼，”鮑遇海找到那一塊灰白色的組織，“一開始的時候它非常柔軟，它會溫柔地靠近正常組織，狡猾地在包裹住它們之后再逐漸變硬?！滨U遇海仔細從這個腦膜瘤中分離Heubner回返動脈。這是個大腦前動脈較大的穿支。血管完好無損，但出現(xiàn)了逆流——血管受腫瘤壓迫的時間太長，導(dǎo)致了血管痙攣。這種收縮使血管的通暢性變差，血流方向發(fā)生了改變。這是醫(yī)生在手術(shù)中無法處理的問題。病人的意識和肢體功能會不會受到影響只能看術(shù)后的情況?！拔覀儽M力了，對不對？”鮑遇海問梁建濤，問了兩遍。

手術(shù)室或許是臨床醫(yī)學技術(shù)化的最典型縮影。病人被各種儀器和手術(shù)器械包圍著。他的心率轉(zhuǎn)化為電子化的嘀嘀聲，孤獨地鳴叫。他的所有生命指標都以數(shù)字的形式顯示在電子屏上。電鉆和銑刀打開顱骨時冒著青煙，令手術(shù)室里充滿一種有著古怪甜氣的焦味。握在醫(yī)生手中的雙極電凝灼燒著出血的細小血管，發(fā)出“嗞嗞”的響聲。人體似乎只是一架有待修整的機器。而人們夸獎一位優(yōu)秀的外科大夫，往往會說他“手藝好”。然而事實上，外科不僅是手藝，更是“心術(shù)”。

梁建濤是在下午4點走出手術(shù)室的。事實上，腫瘤的摘除很順利，所用的時間并不長。但是他花費了幾乎兩倍的時間用磨鉆來打磨顱骨?！澳[瘤是從硬腦膜生長出來的，這塊膜和腫瘤附著的地方我們叫腫瘤的基底部。將來腫瘤的復(fù)發(fā)也會從這個地方開始。我們手術(shù)時，不光要切除腫瘤，還要把它附著的這層膜拿掉，同時磨掉這層膜周圍的骨頭。在顯微鏡下看，這些被侵蝕的骨頭呈現(xiàn)出灰色，具有蜂窩狀的小孔，不會像正常骨骼一樣質(zhì)密?！比欢?，這一套程序的實施，需要醫(yī)生在內(nèi)心里做出一個抉擇。醫(yī)學的不確定性本質(zhì)決定了，手術(shù)的結(jié)果并沒有，也不可能有一個詳細確切的標準。精心打磨骨質(zhì)的工作意味著大量延長手術(shù)時間，而磨鉆的操作本身就存在風險，一旦不慎就可能破壞神經(jīng)和血管?！白龊筒蛔觯覍俸筒∪耸遣恢赖?，”梁建濤說，“從現(xiàn)在影像學的診斷來看，兩者根本沒有區(qū)別，都可認定為成功摘除腫瘤。但是病人5年、10年以后復(fù)發(fā)的概率相對就大了?！?p>

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師梁建濤

基于一定的技術(shù)水準，醫(yī)生是否愿意承擔更多的工作，以及冒更大的風險，可能對術(shù)后的效果產(chǎn)生著很大的影響。梁建濤治療過一位61歲患有巨大聽神經(jīng)瘤患者老王。從最理想的角度來說，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)目標有兩條：徹底切除腫瘤，降低復(fù)發(fā)率;保護面神經(jīng)功能，避免出現(xiàn)永久性的重度面癱。但其實，這兩條往往是相互矛盾的。對于巨大腫瘤，兩者常常不能兼顧。梁建濤見過許許多多來自全國各地、在全國各家大醫(yī)院手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤后患有面癱后遺癥的患者?！懊姘c對患者造成的影響是災(zāi)難性的，愛美之心，人皆有之?！北M管老王告訴梁建濤，說他這個年紀，對面癱不是很在乎。但梁建濤覺得：“即使他真的不在乎，做醫(yī)生的也不能不在乎?！?/p>

鮑遇海和梁建濤采用了對醫(yī)生挑戰(zhàn)極大的“坐位”手術(shù)?；颊咦饋淼淖畲蠛锰幘褪侵鞯夺t(yī)生可以雙手精確分離腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)的界面。使用一般采用的側(cè)臥位時，醫(yī)生必須騰出一只手持吸引器。而一場“坐位”手術(shù)，意味著準備專門的手術(shù)床、尋找專門管理座位手術(shù)的麻醉師和術(shù)中電生理監(jiān)測的醫(yī)生。這場手術(shù)中，主刀醫(yī)生鮑遇海舉著雙臂、雙眼30度仰視手術(shù)顯微鏡，花費了兩小時將腫瘤從腦干、小腦、諸多血管和神經(jīng)上剝離下來。而這些治療中的曲折都是患者所不知道的。

“手術(shù)是個良心活?！绷航啻蜗蛭覐娬{(diào)。良心活不僅意味著做什么不做什么，還意味著一個醫(yī)生在多大程度上敢于直面自己的內(nèi)心。治療三叉神經(jīng)痛是梁建濤的專長。這種疾病號稱“天下第一痛”，患者極為痛苦。造成疼痛的絕大多數(shù)原因是三叉神經(jīng)被血管壓迫，因此微血管減壓術(shù)是醫(yī)學界公認的根治該病的標準方法。但是臨床醫(yī)學中的個體差異性意味著，這種手術(shù)的有效率是90%。

梁建濤曾經(jīng)遇到過一次這樣的情況?；颊咴谛g(shù)后很快就表示依然疼痛。作為醫(yī)生，梁建濤有權(quán)利讓他出院，于情于理，他都完成了自己的治療。但他卻猶豫了。“這個病人恰好是個殘疾人，小兒麻痹，家在山東，來一次北京很不容易。而且他經(jīng)濟狀況有限，一旦回去不太有可能再到北京來看病了。”梁建濤找到鮑遇海，后者提出，患者的疼痛可能是因為神經(jīng)被顱骨的一個突起頂住，磨去部分骨頭可能能夠解決問題——但也只是可能而已。要不要對患者提出二次手術(shù)的看法？如果二次手術(shù)沒有成功，患者會怎么想？這會被患者視為醫(yī)生的無能嗎？梁建濤的選擇是和病人長談了病情?！安∪艘宦犝f做二次手術(shù)一開始肯定是抗拒的，花這么多錢，受這么大罪。我把這些問題都原原本本地告訴了病人。其實就是一個很好的溝通。他接受了，而且手術(shù)幸運地成功了?！?/p>

并不是每一次盡心盡責的結(jié)果都是美好的。外科大夫能從手術(shù)的成功中獲得極大的成就感和滿足感，但“成功的喜悅總是短暫的，我們會很快忘記那些被我們治好的患者，而那些失敗的經(jīng)歷會長久地留在腦海里”。

說起2014年的那場手術(shù)，梁建濤的神色和口吻一下子就凝重了起來?！拔矣浀锰宄?，一說到手術(shù)和風險，我就會想起這個病人。12月24日，正好是平安夜那一天。術(shù)前我們的大夫一致認為病人患有的是三叉神經(jīng)半月節(jié)處膽脂瘤，打開以后發(fā)現(xiàn)其實是神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)的難度變得更大了一些?！痹谶@場手術(shù)中，梁建濤在剝離腫瘤和頸動脈時發(fā)生了血管破裂?！澳[瘤侵蝕了血管，血管壁變得很脆弱。這種頸動脈的破裂造成的病人死亡率非常高，然后就是致殘。原則上說，你既需要保持血管通暢，也要止血，還要對大腦不構(gòu)成傷害。但這個追求很難實現(xiàn)。那次，血流得根本控制不住，病人的大腦一下子就腫脹起來了。我們當天實際上對病人做了三次手術(shù)進行搶救，一直搶救到第二天凌晨3點多鐘。血止住了，血管也是通的，但是大腦損傷，病人活了下來，卻再也醒不過來了?！?/p>

過去一年多時間里，梁建濤在閑下來時常常會想起這臺手術(shù)。在血管破裂之前的那一刻，他正在一如往常的努力將附著在病人血管上的腫瘤剝離得盡可能干凈。每一次他都追問自己：“如果給病人做手術(shù)的不是我，如果我不那么追求腫瘤的干凈剝離，病人是否會是另一種情況？”

他向我坦言，他在內(nèi)心中深刻地自責，但同時也問心無愧。我問他以后遇到這樣的情況會怎么辦。“我當然還是會這么做，因為病人需要徹底切除病變，當然一定是總結(jié)了每次的經(jīng)驗和教訓。你永遠不知道下一個手術(shù)的情況是什么樣的，我不能因為風險的存在而回避?！?/p>

下午6點，病人術(shù)后的CT結(jié)果出來了，看上去情況不錯。梁建濤兩級臺階并做一步地奔向重癥監(jiān)護病房。病人在那里進行手術(shù)后的觀察。他掐了掐病人的下肢，呼喚她握住自己的手。右手和右腿沒有多大反應(yīng)?！奥樽砜赡苓€沒有完全清醒，我們再等一等?！彼麑ξ艺f。

那是漫長的15分鐘。15分鐘后，梁建濤終于松了口氣。

溝通，再溝通

副主任醫(yī)師馬妍是神經(jīng)外科除了主任凌鋒以外唯一操刀手術(shù)的女性。2005年她博士畢業(yè)成為一名住院醫(yī)師。住院醫(yī)生從事一線的病人管理工作。沒多久，馬妍就意識到，8年的學校學習的最大短板是沒有教會她應(yīng)該以及如何與患者溝通。

有兩個病人給馬妍留下了特別深刻的印象?！耙粋€病人是19歲的小孩，大學新生，診斷是一個特別大的腦膜瘤，長在顱底。一般的腦膜瘤是良性的。但這個病人做了手術(shù)以后，活檢提示腫瘤的性質(zhì)不是很好。我當時猜測這孩子可能對病理檢查的結(jié)果有一定了解。術(shù)后他一直處于比較抑郁的狀態(tài)，很少說話?！痹摬∪瞬⒉粴w馬妍直接管理。但觀察了幾天后，她還是決定向上級醫(yī)生匯報了這個情況，并建議破格讓親屬來病房陪護。這個建議被采納了?！拔仪宄赜浀眠@個孩子所住的病房。房間里有六張病床，從門口到窗口一排三個，對面又有三張。他就住在靠近窗口的那個位置?！瘪R妍回憶，“孩子母親陪護的頭兩天都沒事。第三天早上我來醫(yī)院的時候，就聽說媽媽吃完早飯去洗碗的時候，這孩子從窗戶跳出去了。我回過頭來看，他的心理情緒和手術(shù)后不可避免的一些精神上的壓力，都沒有能得到特別及時的疏導(dǎo)。我的感觸很大，所謂術(shù)后的溝通原來并不只是和病人家屬的溝通——可能現(xiàn)在大部分人都這么認為?！?/p>

“第二件事也是我做得不好的地方。當你剛開始做住院醫(yī)師的時候，吸引你的東西會非常多。比如手術(shù)你能搭上手了，作為一個動手的大夫，你的精力就會集中在這個手術(shù)怎么做，這一類病該治還是不該治、怎么治上。你會忽視很多人和人溝通的事情。我當時管理一個肺癌腦轉(zhuǎn)移的病人。腦內(nèi)有多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，從腫瘤的分期來看，其實就是中末期，最晚期了。但由于他有顱壓高的表現(xiàn)，我們還是選擇了其中比較大的一個轉(zhuǎn)移灶做了姑息性的切除手術(shù)。術(shù)后病人肯定還是非常痛苦。其實從手術(shù)本身來說，術(shù)后的檢查都很正常，沒有并發(fā)癥，我認為我們能做的也就是這些了，所以病人的其他訴求我就會忽略掉。當病人告訴我他全身到處都很難受的時候，我對他說：疾病發(fā)展到這個階段，肯定都會有不舒服?？偟膩砜?，腦子里的情況并沒有比以前加重。我的意思其實就是：你沒有什么再需要我們做的了。說完之后，我并沒有太在意?？墒遣∪思覍賮碚椅?，他并沒有用很生氣的口吻，只是說：‘其實病人的痛苦我們是體會不到的，因為病不在你身上。這件事讓我意識到，當病人有各種訴求的時候，你單純從學術(shù)的角度來關(guān)注其實是不夠的。更多的可能是需要安慰和關(guān)心。隨著年齡的增長，我不可避免地也成為病人，或者成為病人的家屬，我就有了越來越多的切身感受?！?/p>

在病房里，有時候，語言和藥物一樣重要。馬妍記得一個20多歲剛剛當媽媽的女病人，手術(shù)治療血管閉塞合并動脈瘤?！八男g(shù)后恢復(fù)時間比一般的病人都要慢。我和她溝通的時候發(fā)現(xiàn)，她丈夫年齡比她小，他們家里幾乎所有的家務(wù)都是這個女病人一人包攬的，她愛人沒有了她，自己的生活都很難安排。術(shù)后，這個病人的情況有一定波動，出現(xiàn)了發(fā)燒，短暫的精神異常。這個過程中，只有她丈夫來照顧他。但他沒有辦法達到應(yīng)有的照顧水平。這個姑娘總是哭，她丈夫在照顧她的時候老是在看手機，并沒有很好地陪伴她。隨著她慢慢好轉(zhuǎn)，我們要求她經(jīng)常起床活動?？墒撬煞虿辉趺创钍?，她坐起來頭暈，就更加害怕站起來會摔倒。結(jié)果是，她不活動，分泌物排不出來就總是發(fā)燒。我跟我們護士也說了這個情況?！币惶爝@個姑娘又發(fā)燒了。一個老護士去幫她做口腔護理。老護士一邊幫她擦口腔，一邊開口了：“婷婷（化名）啊，你要知道，你不能老這樣，你的未來只能靠你自己，靠不了別人。你要不自己坐起來，你可能永遠坐不起來了?！薄熬瓦@么兩句話。說完之后，婷婷開始掉眼淚，接著就開始努力好好吃東西，試著自己坐起來。不久就康復(fù)了?！?

醫(yī)生和病人的交流并不是單向度的，醫(yī)生也會在交流中接受病人和家屬的心理暗示。馬妍擔任過一段時間住院總醫(yī)生，負責協(xié)調(diào)各個組的住院出院。于是正在排隊入院的患者和家屬常常上門來找她。她遇到過非常體貼的病人：“缺血性血管病的病人一般癥狀不是太嚴重，經(jīng)常是老大爺老大媽自己就來了。病人顫顫巍巍來找你，但是他會特別理解你。我遇到過一個老大爺，他看到我在辦公室很忙，他甚至不想打擾我，而是給我寫一張紙條?！彼灿龅竭^咄咄逼人的家屬?！安》坎∪说闹苻D(zhuǎn)不是像酒店一樣的規(guī)律，我沒有辦法給出一個確切的時間。一個突發(fā)急診的病人進來，那排隊等床位的病人可能就會等得比預(yù)期更久。當我告訴家屬我們只能盡快時，他們會問：什么叫盡快?。勘M快是一周啊，還是一個月啊？我只能說，我實在是沒有辦法給你一個確定的時間，大概得幾周，甚至一個月。他們會很不高興：你怎么一問三不知啊，你的態(tài)度有問題。當他們這樣指責我的時候，其實也給了我這樣一個心理暗示：如果這個病人住進醫(yī)院來了，我再和他們進一步溝通得有多難！誰還敢收這樣的病人！我還遇到過更糟糕的。病人兒子每天拎著一個大鐵棒子站在我辦公室門口，問我什么時候能住院。有一段時間我都不敢回我的辦公室。這種情況對你的心理暗示又會是什么樣呢？”

馬妍從事的是缺血性腦血管病的。她告訴我，一般來說，缺血性腦血管病就是腦部血管堵塞或者狹窄造成缺血。大多數(shù)病人來就診的時候都接近正常的狀態(tài)，只要不犯病，可能就和正常人一樣?！拔覀冏龅氖穷A(yù)防性手術(shù)，而非治療性手術(shù)。這個和醫(yī)治腫瘤還不一樣。病人和家屬一聽到腫瘤自然會有一個危險的預(yù)期。一個手術(shù)下來，即使出現(xiàn)一些功能性的損傷，但是腫瘤被取出來了，病人和家屬還是能夠理解、認可醫(yī)生做了工作。但對于我們來說，保證安全是第一位的。如果患者因為手術(shù)出現(xiàn)了功能性的問題，就算我把血管接通暢了，我的工作也沒有一點兒意義。因此手術(shù)技術(shù)只是一方面，對于我們來說，判斷什么樣的病人該做手術(shù)、什么樣的不該做更重要?！?/p>

治療方案的確定并不是一個完全依靠科學指標的工作，馬妍必須考慮到很多綜合性因素，而與病人的溝通往往會提供關(guān)鍵性的信息?！氨热珙i動脈狹窄，治療的方式有藥物、手術(shù)、支架三種方式。循證醫(yī)學的證據(jù)顯示：支架和手術(shù)的短期療效大致相同，都要優(yōu)于吃藥。但從長期的效果來看，手術(shù)要略微優(yōu)于支架。同樣是頸動脈狹窄的病人，如果你不了解他的背景，你會把藥物、手術(shù)、支架三種方式告訴他，最多再告訴他醫(yī)學的證據(jù)，讓他自己來選擇。但如果醫(yī)生和病人有很好的溝通的話，你心中會對他的治療方式有傾向性。這個時候，你才是從他的角度出發(fā)考慮問題。如一個患者是主持人，他對聲音的要求更高的話，我就不會建議他做手術(shù)，因為手術(shù)引起聲音嘶啞的可能性會大。而對于其他職業(yè)的人來說，可能就不存在這個問題。”

在馬妍看來，病人和醫(yī)生之間最容易產(chǎn)生的誤解是對治療效果的期望存在巨大差異。“很多人對疾病不了解時往往認為，做完一個手術(shù)，他就可能和正常人一模一樣了。我必須根據(jù)病人文化水平的不一樣，用各種各樣的比喻讓他明白這個道理。對于文化層次不高的患者，我會說：你不要把做手術(shù)想象成修燈泡，電線一搭電燈泡就亮了。”另一種情況是，醫(yī)生直奔疾病而去，卻忘了了解病人的訴求是什么。“病人來了主訴頭暈耳鳴的癥狀，你檢查之后發(fā)現(xiàn)有血管閉塞的情況?？墒茄荛]塞和頭暈耳鳴有關(guān)嗎？雖然片子、數(shù)據(jù)、各種檢查的結(jié)果是客觀的，但我還會問一問病人，你的要求是什么、希望達到什么效果，我看看我能不能、有多大把握幫助你實現(xiàn)。如果醫(yī)生只是根據(jù)檢查給病人裝了支架，不和病人溝通解釋，那么病人的潛在預(yù)期就是你治好了我的血管，我的頭暈耳鳴也會消失。但當他術(shù)后醒來，如果發(fā)現(xiàn)頭暈耳鳴并沒有解決的時候，是會非常難受的。”

馬妍說，在手術(shù)室里，外科醫(yī)生“就像個孤獨的舞者”?！笆中g(shù)中真正在面對一個個體的時候，每個人的情況都不一樣。每一步你都需要依靠自己做一個判斷和決策。你面對的是巨大的不確定性和巨大的壓力?！绷硪环N巨大的壓力來自手術(shù)室外?！澳憧础秾嵙曖t(yī)生格蕾》里面的一段情節(jié)就是住院醫(yī)生需要學習怎么和家屬宣布壞消息，應(yīng)該采用什么樣的語氣語調(diào)，每一步應(yīng)該怎么做。這個非常重要?！钡燃记筛匾氖窃瓌t。“我不愿意撒謊，一個謊言總需要更多謊言去彌補?！?/p>

一次，馬妍給一位雙側(cè)腦血管情況都很差的煙霧病病人手術(shù)?！拔覀兣袛嘞冉o他的左側(cè)做血管搭橋手術(shù)。一般的程序是：切開頭皮，把血管分離開，然后開顱，把大腦里的血管和我分離好的血管接上，這是我最經(jīng)常做的工作?！薄霸谑中g(shù)室里，病人處于全麻狀態(tài)，我只能看到通過機器上的數(shù)據(jù)了解他的狀態(tài)：脈搏、體溫、呼吸、血壓。這些指標都是正常的。但當我把顱骨取下來時才發(fā)現(xiàn)，病人硬腦膜的張力非常高。一般的大腦摸上去應(yīng)該是柔軟的，像豆腐一樣。但他的大腦摸上去好像是在摸鼻梁。這意味著腦子里面的壓力非常高。我覺得肯定有問題了?！?/p>

“我該怎么辦呢？我應(yīng)該繼續(xù)我的手術(shù)，等到病人回到病房，清醒了以后，再去發(fā)現(xiàn)他的問題嗎？如果是這樣的話，顱壓長時間處于高位，病人的預(yù)后可能非常差。但這個時候，如果我們想弄清楚病人腦子里的情況到底是什么，需要做CT。當時CT是沒有辦法在手術(shù)室里做的。這意味著我需要把開著顱、手術(shù)做到一半的病人送去CT室。這個時候病人家屬就在手術(shù)室外面，我該怎么和他們解釋？”馬妍承認自己有糾結(jié)，“家屬會不會懷疑我術(shù)中出了各種各樣的問題，會不會覺得是我沒有能力完成手術(shù)？我的助手對我說：要不我們先趕緊把手術(shù)做完吧。從醫(yī)生的角度來說，這樣，我們至少完成了我們的工作?！豹q豫了幾分鐘，馬妍覺得這樣不好?！暗谝?，你要對病人家屬撒謊，你可能要和他們說手術(shù)很順利，術(shù)中沒有發(fā)生什么特殊的情況。第二，顱壓長時間增高對病人來說是很危險的，如果出了問題，我的手術(shù)做得再好也是沒有意義的，還有可能喪失了挽救病人的最好機會?！彼芸彀巡∪说念^皮縫上，用紗布包好，戴著呼吸機，捏著皮球送病人出手術(shù)室做CT。

“出去后我對家屬坦誠地說了，我發(fā)現(xiàn)了顱壓高的情況，但我們不知道到底出現(xiàn)了什么情況。我判斷腦子比較深的部位有出血。我不能貿(mào)然切進去清理血腫，我不知道它在哪里。現(xiàn)在必須要做CT檢查。如果沒有異常情況，那么我們再回來繼續(xù)做手術(shù)。如果有異常情況，那么手術(shù)方案可能就要改?！瘪R妍回憶，“我記得很清楚，當時只有他的女婿和愛人在。家屬沒有任何的異議，對我們也很信任，讓我們趕緊去做檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人對側(cè)腦子里面出了一個很大的血腫。接下來的手術(shù)就完全不一樣了?！?

與家屬的有效溝通，有時候?qū)Σ∪说纳踩陵P(guān)重要?！耙粋€進修醫(yī)生就告訴我，他遇到一個孩子外傷之后硬膜外血腫，孩子已經(jīng)很萎靡，陷入嗜睡狀態(tài)。處理的第一選擇肯定是立刻做手術(shù)。這位醫(yī)生和孩子的爸爸媽媽、爺爺奶奶、姥姥姥爺溝通。可是一家人拿不定主意，害怕孩子會殘疾。我告訴這位醫(yī)生，你如果很客觀地和家屬說，有可能這樣，也有可能那樣，他們很難做決定。這個時候，做醫(yī)生的要有一些擔當了，你不能把所有難題都推到病人和家屬面前。你就跟家屬說一句話：這要是我的孩子，我肯定就做手術(shù)！”

相約星期二

我第一次見到馬妍的時候，她站在神經(jīng)外科多媒體教室的講臺上，臺下坐著科室年輕的住院醫(yī)生。馬妍講的內(nèi)容和手術(shù)、治療都沒關(guān)系：《藝術(shù)作品里的神經(jīng)科學》。幻燈片里放的是米開朗琪羅的雕像哀悼基督、西斯廷教堂的天頂壁畫和文藝復(fù)興各位大家的繪畫作品。馬妍分析了這些藝術(shù)作品中體現(xiàn)的解剖知識，以及對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的描摹。很快，在鮑遇海的講解下，討論就擴展到藝術(shù)史、宗教史上去了。再后來，直接延伸到醫(yī)學的哲學思考中去了。鮑遇海問住院醫(yī)生們：“你行醫(yī)的目的是什么？你做一個手術(shù)的意義何在？”

住院醫(yī)生們沉默了。鮑遇海自問自答：“我們常常說：你要對病人負責??！這句話其實是沒有意義的。你們按照手術(shù)指征來做手術(shù)，要求成功率高。如果你達到了那樣的成功率，你就坦然了。這是一個流水線工作的程序。往深里想，我們以現(xiàn)在的眼光看過去1500年盛行的放血療法，一代又一代的醫(yī)生做的都是幾乎沒有收益的負面工作，可以說是在合法合理地殺人。如果500年以后的人回望我們這些醫(yī)生，我的工作是不是也會得到這樣的評判？那我們做工作的價值是什么？什么東西能夠支撐你繼續(xù)做下去。我經(jīng)常想這個問題，隱隱約約覺得想通了。醫(yī)學本身存在的價值肯定有更深層次的寓意。我認為一個醫(yī)生對醫(yī)學的愛，是一種朦朧的接近人類真理的體會：其中最重要的一個東西，是人與人之間的互相支持和支撐。醫(yī)生和病人之間就是這樣一種關(guān)系?！?/p>

他談到醫(yī)生的過錯。“正確與錯誤和好、壞沒有關(guān)系。事實上，醫(yī)學的錯誤和正確很難區(qū)分界限。一個從學校博士畢業(yè)的醫(yī)生，拿到中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，神經(jīng)外科?？漆t(yī)生培訓也完成了，但他剛培養(yǎng)出來的，只能做基礎(chǔ)性的工作。我快退休了，我做的工作和他完全不同。同樣一個手術(shù)，他的死亡率接近90%，我的死亡率接近零。來了一個病人，從法理上來說，他是有權(quán)利和資質(zhì)做這個手術(shù)的。病人在手術(shù)室里，并不知道我們的情況。這個手術(shù)是讓他做還是讓我做？如果由他來做，病人死亡了。這算不算錯誤？我是不能責怪這個年輕醫(yī)生的，因為醫(yī)生的成長都是一步步走過來的。他沒有違法，他也沒有不負責任，他只是經(jīng)驗還不夠。如果算錯誤，他到一個經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，那里只有他做過這個手術(shù)，哪怕只有一例，他就是當?shù)刈钆５尼t(yī)生。這種情況又如何評判？醫(yī)生的錯誤怎么鑒定？對于醫(yī)生來說只有兩種錯誤是不能被允許的：不負責任和違反醫(yī)學倫理。為了防止這種情況，行業(yè)定了很多規(guī)矩，比如24小時到崗、應(yīng)急措施等規(guī)范。事實上，醫(yī)學的自律要遠遠高于法律對醫(yī)學的要求。對于我們來說，你沒有做過多少例相關(guān)的手術(shù)是不能碰這個病人的?！?/p>

鮑遇海自然而然地談到自己的故事。很顯然，他已經(jīng)多次在眾人面前剖析自己的這段經(jīng)歷了。他曾經(jīng)接診一位老師，其患有前顱底嗅溝腦膜瘤。手術(shù)中腫瘤切得很干凈，但是術(shù)后病人出現(xiàn)了惡性的腦腫脹，沒有搶救過來。病人死亡之后，家屬非常激動，一度到醫(yī)院來拉橫幅?！斑@位老師的出事之所以對我的打擊如此之大，其本質(zhì)是它讓我形成了自我否定。做手術(shù)前我是這么想的：我鮑遇海這么牛，這個手術(shù)我只要認真做，還能做死人？結(jié)果這位老師就是死了。我回過頭查文獻，薩米（世界神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）名譽主席）都有5%的死亡率，我竟然不知道。如果我知道這一點，我應(yīng)該告訴老師和他的家屬：手術(shù)會有5%的死亡率，是由于惡性腦腫脹造成，目前醫(yī)學還沒有辦法解決。如果我說了這話，老師死了，我不會自責。我沒有說是因為我因無知而傲慢。我在幫助別人的過程中，我的不完備性給別人造成了震驚和痛苦。這造成了我對自我品格的否定。究根詰底，是在人與人互幫的過程中，我做得不好，我沒有做到對知識的全面把握，和對自己能力的誠實判斷。這才是最痛苦的?！?/p>

我問鮑遇海：“年輕醫(yī)生會不會因為經(jīng)驗不足時的過失而難以自拔？”“這是很多外行都會問的一個問題?！彼卮穑骸霸谡麄€醫(yī)學教育和科室文化的傳承中，年輕醫(yī)生或多或少都能夠體會到，差錯是難以避免的。過去說，醫(yī)生的成長都是踏著病人的尸體往前走的，確實是如此。我們擔心的倒不是新醫(yī)生陷入自己的錯誤無法自拔，過度自責，我們更擔心的是年輕醫(yī)生會漠視病人的死亡和傷殘。他認為這是醫(yī)學應(yīng)有的代價。我總是認為，年輕醫(yī)生自責得還不夠?！?/p>

搞這樣的對話是神經(jīng)外科主任凌鋒的想法。因為對話在每周二下午5點舉行，凌鋒把它稱作“相約星期二”。談話的內(nèi)容五花八門，毫無限制：古陶瓷鑒賞、臨終關(guān)懷、物種起源的啟示、屠呦呦獲獎的啟發(fā)和思考、從醫(yī)以來最刻骨銘心的事情、旅行風光攝影、人類簡史等等。大家常常討論得熱烈，餓著肚子海聊到夜里10點。

除此之外，凌鋒會在一個季度組織一次醫(yī)學人文沙龍。對于住院醫(yī)生，她要求每人每月必須寫一份敘事醫(yī)學的病歷，把它作為醫(yī)生培養(yǎng)的硬性標準。敘事醫(yī)學是2001年由美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡蓉提出的概念。她提倡醫(yī)者把從醫(yī)過程中正規(guī)病歷之外的細枝末節(jié)、心理過程乃至家屬的感受都記錄下來，使臨床醫(yī)學更加富有人性和溫情，彌合技術(shù)與人性的鴻溝，豐富人類對生死、疾苦的理解和認知，也為緊張的醫(yī)患關(guān)系“松綁”。美國六成的醫(yī)學院已將敘事醫(yī)學納入課程體系。宣武醫(yī)院神經(jīng)外科的敘事病歷實踐已經(jīng)進行了3年。為什么要做這些？凌鋒把住院醫(yī)生稱作“小金磚”。“每個醫(yī)生都是砌成我們這個醫(yī)學大廈的一塊磚，我們需要通過精致培養(yǎng)把這塊磚從土磚鑄成金磚?！?/p>

人文對話的這個星期二，作為全國政協(xié)委員，凌鋒是從政協(xié)委員駐地趕來的。這天，她被跑“兩會”的記者問到一個老生常談的問題：“做醫(yī)生壓力大不大？”“如果說做醫(yī)生的壓力大，那么做消防隊員的壓力大不大？當兵的戰(zhàn)士壓力大不大？做醫(yī)生是在幫助人，幫助人是件快樂的事情，為什么總是要把它描述成一種痛苦的職業(yè)呢？”

上世紀60年代，“文革”爆發(fā)，凌鋒想考入哈軍工的夢想破滅。她參軍入伍，被分配做一名衛(wèi)生兵，職責相當于現(xiàn)在的護工。她很快發(fā)現(xiàn)，自己能從中獲得很多樂趣。“一次偶然，我?guī)椭粋€病人把床頭搖高了，病人說搖高之后躺著舒服多了。即使這樣一個簡單的‘技術(shù)，也能夠幫助到病人。從那以后，我經(jīng)常問病人：您需要搖床嗎？為病人做一點事，讓我感到被需求，也讓我感到快樂。”

1977年，凌鋒調(diào)到解放軍301醫(yī)院，正式成為一名神經(jīng)外科醫(yī)生。那時神經(jīng)外科患者死亡率很高，活下來的患者也大多處于昏迷狀態(tài)，作為醫(yī)生束手無策。80年代初，凌鋒到法國學習介入神經(jīng)放射學。1985年，她回國創(chuàng)建了中國首家神經(jīng)介入中心，建立了介入神經(jīng)放射學的基本標準和診治疾病的規(guī)范，并摸索建立了一套“雙手神經(jīng)外科醫(yī)生訓練模式”。所謂“雙手”，就是培養(yǎng)復(fù)合型神經(jīng)外科醫(yī)生，既掌握顯微神經(jīng)外科技術(shù)，又掌握介入神經(jīng)放射技術(shù)。這在中國和世界上都不多見。2002年，凌鋒主持搶救并成功治愈了遭受嚴重車禍的鳳凰衛(wèi)視女主播劉海若，成為神經(jīng)外科領(lǐng)域的經(jīng)典案例。

作為一個在技術(shù)上追求精益求精的醫(yī)生，凌鋒并不把技術(shù)放在最重要的位置。她堅決反對技術(shù)的濫用：“有的患者呼吸困難，血氧飽和度下降，有時是舌根后墜所致。如果改變一下患者的體位，托起下頜，血氧情況可以改善，則不必采取氣管插管、切開等更強的干預(yù)手段?！薄袄缒X干海綿狀血管瘤手術(shù)適應(yīng)癥的問題，很多醫(yī)師以自己能做這個高風險部位的血管瘤而自豪，很多患者也為自己有這種疾病而惶恐，要求醫(yī)師給予手術(shù)。但我們從文獻中發(fā)現(xiàn)，該病的自然死亡率僅為3.5%，而即使是具有高超技術(shù)的外科醫(yī)師手術(shù)的死亡卻也達到8%。人為的干預(yù)并不能減少疾病的風險?！?/p>

在外界看來，凌鋒是醫(yī)生權(quán)利的維護者。2008年，在醫(yī)患矛盾還沒有凸顯的時候，凌鋒就在政協(xié)會議上首次提出建立和諧醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)療環(huán)境，制定防止“醫(yī)院暴力”的法規(guī)的提案。2010年，凌鋒再次遞交關(guān)于盡快出臺整治“醫(yī)鬧”的“醫(yī)院治安管理處罰條例”的建議的提案。把醫(yī)院納入和商場、車站、碼頭一樣的“公共場所”，由“內(nèi)?！鄙墳椤鞍脖！?同時建議出臺“醫(yī)療機構(gòu)治安管理條例”，根據(jù)醫(yī)暴的程度，該處罰就處罰，該拘留就拘留，該追究刑事責任就追究刑事責任。2014年，她再提案用醫(yī)德構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系，用法制維護醫(yī)療秩序。

但在和我的談話中，她非常坦率：醫(yī)生群體也做得不夠。她問我：“你看病的時候，你對醫(yī)生是什么感覺？你會覺得冰冷。你覺得心里舒服嗎？當然不舒服。因為你現(xiàn)在沒有生命攸關(guān)的事情，不舒服你也就忍了，但當生命攸關(guān)的時候，你忍不了，而你又沒辦法拒絕，你還不得不接受，在這種情況下你會怎么想？你會多糾結(jié)？”

凌鋒接待過一位母親。她8歲的兒子得了腦干膠質(zhì)瘤，屬于惡性腫瘤?！八ヒ患裔t(yī)院排了很長時間隊，找了一個技術(shù)很好的大牌醫(yī)生。她問醫(yī)生這個病應(yīng)該怎么辦。醫(yī)生說：當然是要手術(shù)了。她又問：如果要手術(shù)，可能有什么后果？有什么風險？醫(yī)生回答：‘會死啊，有生命危險。當時在她眼里，醫(yī)生的表情看上去是非常鄙視的，好像是在責問她：你連這個都不知道就來問我？不到5分鐘，醫(yī)生就把她打發(fā)走了。這個媽媽是哭著從診室里出來的。她說：我當時的感覺就是我有罪，是我生了孩子，讓他得了這個病。她覺得極度的無助、自責和內(nèi)疚。你想想這種感覺，你能感覺到嗎？”

“后來這位母親來找我。我了解了她兒子和她的情況。她是一個舞蹈家，她兒子從小就跳舞，當時街舞已經(jīng)跳得很好了。她還給我看了孩子跳舞的錄像，告訴我孩子的協(xié)調(diào)能力是多么強，她現(xiàn)在多么不知所措?！绷桎h回憶，“我告訴她，誰也不知道這種病的病因，但疾病既然出現(xiàn)了我們總得去面對它。我心里很清楚，這個手術(shù)的過程本身就是一種破壞，就好像從豆腐里取出一個丸子，豆腐必須被劈開。如果這個治療的結(jié)果是會造成孩子立刻癱瘓，甚至更嚴重的后果的話，我認為孩子現(xiàn)在是不需要接受治療的，因為他現(xiàn)在并沒有受到這個腫瘤的影響。我們可以去觀察它。我們等到必須要做手術(shù)的時候再做。最起碼我們讓他有一個快樂的童年。這位母親聽完以后說：‘凌醫(yī)生我就聽你的話，我從此以后不再找任何醫(yī)生了。過了6年，這孩子正常上學、生活。6年以后慢慢情況不好了，腫瘤已經(jīng)長大了，而且它是一個囊性的長大，影響了腦脊液的循環(huán)，形成了腦積水，影響了肢體活動，顱壓也增高了。我和他母親說，這個時候應(yīng)該需要做手術(shù)。雖然我們不可能把腫瘤完全切干凈，但這個時候的手術(shù)可以很明顯地改善他目前的狀態(tài)，而且風險不會太大。做完這個手術(shù)以后，孩子確實得到了一定的恢復(fù)。到現(xiàn)在又過了兩年了，情況還是不錯的?！?/p>

“很多的醫(yī)生是只治病不治人。如果你不治人，這個病的治療還有什么意義？當病人不可避免地面對疾病的時候，你不要讓他陷入無助。很多時候，與病人溝通不好，心里是埋著‘結(jié)塊的。他不得已接受你給他的手術(shù)安排，一旦手術(shù)的情況不好，他就會懷疑你甚至去告你。如果醫(yī)生和病人的溝通是順暢的，達成了信任和共識，大家都理解治療的客觀性，醫(yī)患關(guān)系就不會走到這一步。法制是一個方面，是對外的，醫(yī)生需要內(nèi)修?！?/p>

凌鋒反反復(fù)復(fù)和我強調(diào)，醫(yī)學既不是拯救也不是再造，醫(yī)學的本真，是用醫(yī)生的良心，加上技術(shù)，去幫助那些需要幫助的人。醫(yī)生的幫助需要到哪一步？

一位女患者在一篇文章中回憶自己做三叉神經(jīng)痛手術(shù)時的經(jīng)歷：“手術(shù)車剛把我推回病房，凌主任就興沖沖地過來看我，當她一見我的頭被剃光了，霎時間目光黯淡，情緒凝重了下來，并很是不快地問道：你們給丁老師剃光了頭，是否征求了她的意見？雖然梁大夫在說：征求了，征求了。我也馬上聲明：不關(guān)大夫的事！不關(guān)大夫的事！梁大夫幾次讓我慎重考慮，并說他都有點舍不得把我的頭發(fā)剃了，是我自己堅持要剃光的，是我？？可是她根本就聽不進去，仍然不依不饒，她的心里還在想著，口中低聲地說著：對女患者的頭發(fā)，我們可要慎之又慎?！?p>

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒