從肝肺相關(guān)論治慢性阻塞性肺疾病合并抑郁

鄭莉莉，王婕瓊，李澤庚

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038；2.浙江省立同德醫(yī)院呼吸內(nèi)科，杭州 310012)

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論著

·學(xué)術(shù)探討·

從肝肺相關(guān)論治慢性阻塞性肺疾病合并抑郁

鄭莉莉1，王婕瓊2*，李澤庚1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038；2.浙江省立同德醫(yī)院呼吸內(nèi)科，杭州 310012)

肝與肺的相關(guān)性是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要研究?jī)?nèi)容和組成部分，二者生理上相輔相成、病理上相互影響。從氣機(jī)升降、將相和謀、升降協(xié)調(diào)、五行相制及病因病機(jī)等方面探討肝肺的生理病理聯(lián)系，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，闡述從肝論治慢性阻塞性肺疾病合并抑郁的主要方法及辨病用藥，證明對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和心理安慰，對(duì)本病的治療和預(yù)后起著非常重要的作用。

慢性阻塞性肺疾?。灰钟?；肝肺相關(guān)性；體質(zhì)學(xué)說(shuō)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種高致病率和病死率的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，不完全可逆的氣流受限為其典型特征，病情呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，且肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應(yīng)與本病的發(fā)展密切關(guān)聯(lián)[1-2]。隨著病情的發(fā)展，COPD患者肺功能逐漸下降，呼吸困難，住院次數(shù)增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用藥物，且逐漸累積其他臟腑病變，如骨骼肌異常、骨質(zhì)疏松、肺源性心臟病，抑郁和焦慮狀態(tài)等[3]。其中抑郁障礙是其中一個(gè)常見(jiàn)且不容忽視的并發(fā)癥，往往會(huì)導(dǎo)致患者的依從性和社會(huì)適應(yīng)性下降，會(huì)有呼吸困難、胸悶不適的主觀感覺(jué)異常，情緒的不穩(wěn)定和治療的不配合又會(huì)加重病情[4]。COPD后期多表現(xiàn)為肺脾腎三臟俱虛[5-7]。本虛標(biāo)實(shí)為本病的基本病機(jī)，痰濁瘀血為病情發(fā)展的重要病理因素，痰濁阻肺是疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”“百合病”“癲證”“臟躁”等范疇[8]。肝氣不疏、氣機(jī)郁滯為本病的病因，病位在肝，病機(jī)為肝失疏泄，治當(dāng)疏肝理氣[9]。肺在志為悲，悲傷肺，悲則氣消，肺葉不舉，肺主氣司呼吸功能失調(diào)，久則致病[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[11]發(fā)現(xiàn)肝不僅能調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸，還通過(guò)對(duì)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生影響，從而調(diào)節(jié)人的情志。肝肺在生理功能和五行配屬上緊密相關(guān)，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為精神因素可以誘發(fā)呼吸困難，且緊張不安、情緒激動(dòng)等會(huì)促使COPD發(fā)病，故從肝肺相關(guān)論治COPD合并抑郁具有一定的理論基礎(chǔ)及臨床指導(dǎo)意義。

1　肝肺相關(guān)的生理基礎(chǔ)

從氣機(jī)升降協(xié)調(diào)論，肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)，猶春發(fā)萬(wàn)物，肝氣以升發(fā)為宜。肺主氣，司呼吸，主太陰秋燥、肅降之氣，故肺氣以肅降為順。肝自左而升，肺主右降?！案紊谧?，肺藏于右”最早源于《素問(wèn)·刺禁論》，云:“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右”，與葉天士所言“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”，具有一致性[12]。肝肺之氣一升一降，氣機(jī)協(xié)調(diào)，為氣機(jī)升降出入的樞紐，共同維持人體氣機(jī)陰陽(yáng)平衡，臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)及氣血、營(yíng)衛(wèi)的正常運(yùn)行。肝氣條達(dá)，疏泄功能正常、氣機(jī)調(diào)暢，則肺臟的生理活動(dòng)就能保持協(xié)調(diào)，三焦氣機(jī)通暢，人體氣血平和，故有“龍虎回環(huán)”之說(shuō)，肝主左升，肺主右降，二者一左一右，一升一降，相互協(xié)調(diào)，相輔相成。從氣血相關(guān)論，《醫(yī)宗必讀·卷八·頭痛門》云:“偏頭痛，左為血虛，右屬氣虛”與鄭東升“左血右氣”觀點(diǎn)一致，肝生于左，肝為血海，主藏血，故左以血為主；肺藏于右，肺主一身之氣，故右以氣為主[13]?！稄埵厢t(yī)通·脅痛》亦曰:“肝主陰血而屬于左脅……左脅多怒傷或留血作痛，右脅多痰積或氣郁作痛”。血為氣之母，氣為血之帥，氣能行血，血液的運(yùn)行依賴心氣，肺氣的推動(dòng)以及肝氣的條暢作用，全身臟腑經(jīng)絡(luò)功能的正常發(fā)揮都離不開(kāi)氣血的濡養(yǎng)和推動(dòng)，故有“運(yùn)血者，即是氣”之說(shuō)。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，主藏血，能夠調(diào)節(jié)全身血量，肺主一身之氣，吐故納新，肺主治節(jié)，能助心行血，肺調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的功能需靠血的濡養(yǎng)，而肝臟向周身臟腑經(jīng)絡(luò)輸布血液的功能又依賴氣的推動(dòng)，因此人體氣血的正常運(yùn)行有賴于肝肺二臟功能的正常發(fā)揮和相互協(xié)調(diào)[14]。從經(jīng)絡(luò)論，從《靈樞·經(jīng)脈》可知，足厥陰肝經(jīng)起于足大指叢毛之際，沿足背、脛骨內(nèi)側(cè)前緣、上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，繞陰器，抵少腹，挾胃兩旁，屬肝，絡(luò)膽。向上貫膈，布脅肋，沿喉嚨向上進(jìn)入鼻咽部，鼻咽部與鼻相通。手太陰肺經(jīng)，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上隔屬肺。從肺系，橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰、心主之前，下肘中，循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口，上魚，循魚際，出大指之端。由此，可以看出手太陰肺經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)在經(jīng)絡(luò)循行上關(guān)系密切，肺經(jīng)為經(jīng)氣流注之起始，肝經(jīng)為經(jīng)氣流注之終結(jié)，兩經(jīng)維持經(jīng)氣的正常流注?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰:“手太陰之筋，上結(jié)缺盆，下結(jié)脅里，散貫膈，合賁下，抵季脅?！鄙鷦?dòng)形象地揭示了手太陰之肺經(jīng)與足厥陰之肝經(jīng)在人體的分布上相互銜接，手太陰肺經(jīng)上連缺盆，下接脅里，橫貫縱膈，最終抵達(dá)季肋[15]。且氣血從肝經(jīng)入肺經(jīng)，再由肺之經(jīng)絡(luò)循環(huán)入肝，如此循環(huán)往復(fù)；肝經(jīng)的分支，從肝別貫膈，上注于肺，氣血相接，灌全身。從五行配屬上論，肺屬金，肝屬木，木為生火之源，根據(jù)五行相生相克，相互轉(zhuǎn)換，生化有序，關(guān)系密切，金克木，故肺能制肝，肺氣清辛肅降，可以防止肝陽(yáng)上亢。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”是為木生火，而金克木。肝與肺相互制約，共同維持全身陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，以免木火刑金。

2　肝肺相關(guān)的病理基礎(chǔ)

肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，在四季應(yīng)春，五行屬木，具有升發(fā)條達(dá)之性，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝的生理功能與春季的氣候變化關(guān)系密切[16]。正如繆希雍在《本草經(jīng)疏》中提出:“扶蘇條達(dá)，木之象也;升發(fā)開(kāi)展，魂之用也?！币虼?，“疏泄”“條達(dá)”是肝的主要生理功能。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》謂:“肝者將軍之官，謀慮出焉?！备沃魇栊沟墓δ苤饕w現(xiàn)在人的情志活動(dòng)的調(diào)節(jié)方面[17-18]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，血為情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣為情志活動(dòng)的功能基礎(chǔ)，正常的情志活動(dòng)依靠氣血的正常運(yùn)行。若情志不遂，優(yōu)思郁結(jié)，則肝失疏泄，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)心神不寧、郁郁寡歡、善太息。與張景岳“因郁致病”“因病致郁”的觀點(diǎn)具有一致性，皆充分揭示了郁證的發(fā)生與肝臟關(guān)系甚為密切?！墩浔踞t(yī)書集成·醫(yī)經(jīng)類》云:肝“然與五臟為獨(dú)使，……又為將軍之官，則于一身上下，其氣無(wú)所不乘，和則為諸臟之瞻養(yǎng)，衰與亢則為諸臟之戕賊?！狈螢橄喔抵?，治節(jié)出焉，位居上焦，為陽(yáng)中之陰臟，其氣輕清肅靜，易受他臟侵襲。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰:“諸氣憤郁，皆屬于肺。”肺主一身之氣機(jī)，肺氣壅塞，則諸氣失主，累及于肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢[19]?！芭瓌t氣上”，肝失疏泄，肝氣上逆犯肺，則肺氣不得肅降，積于胸中導(dǎo)致肺脹，或氣逆而喘。肝為剛臟，肺為嬌臟，若肝氣失于條達(dá)，郁而化火，循經(jīng)上行，累及肺臟，灼傷肺津，則肺失宣肅，肺金不僅無(wú)力制約肝木，反易遭肝火之反克，造成“木火邢金”。血為氣之母，氣為血之帥，肝主藏血，暢氣機(jī)，全身臟腑經(jīng)絡(luò)功能的正常發(fā)揮，有賴于氣血的濡養(yǎng)，若肝主血，調(diào)節(jié)血量功能失常，則氣機(jī)升降受損，進(jìn)而影響肺的宣發(fā)肅降。兩者關(guān)系緊密，若肝生內(nèi)風(fēng)，逆侮肺金，肺失宣降，胸悶?zāi)俗?。病位在肺，病本在肝，治病求本，?dāng)先治肝。

3　COPD合并抑郁的中醫(yī)病機(jī)

肺主氣，司呼吸，是全身與氣關(guān)系最為密切的臟腑，《素問(wèn)·五臟生成》曰:“諸氣者，皆屬于肺”因此肺之為病，多病在氣。氣為人體生命之根本，肺的宣降功能對(duì)全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)起著統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的作用[20-21]。且肺朝百脈，主治節(jié)，脈中血液匯聚于肺，再通過(guò)肺氣的推動(dòng)作用，將血液輸送到五臟六腑、四肢百骸，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，因此肺在一身血液的生成與運(yùn)行中發(fā)揮重要的作用，故肺為多氣多血之臟?！端貑?wèn)·五常政大論》中言:“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)類論篇》亦曰:“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時(shí)，臣以其臟最貴?！备沃魇栊?，保持全身氣機(jī)通暢，氣血調(diào)和，臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能協(xié)調(diào)，百病不生[22]。若肝失疏泄，則經(jīng)氣不暢，氣血失和，臟腑機(jī)能失調(diào)，導(dǎo)致“左升太過(guò)，右降不及”，木火刑金，肺金受損，宣降失司，肺氣上逆；若因過(guò)度精神刺激，情志不遂，或大怒傷肝，均可使肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)升降不相協(xié)調(diào)，導(dǎo)致肺氣上逆，升多降少。肺氣宣降，肝氣條達(dá)則百脈通暢，精神愉快。因此在治療疾病時(shí)，應(yīng)注重肝肺氣機(jī)的宣降條達(dá)。

COPD病位首先在肺，長(zhǎng)期外淫侵襲，肺失宣降，其病情纏綿，或失治誤治，肺氣虛損，則肺氣虛，失治節(jié)，氣機(jī)閉阻，宣降失司，氣血運(yùn)行不暢，痰濁內(nèi)生，肺絡(luò)痹阻，且肺為華蓋，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，若肺氣不利，則上氣喘息。肺主吸氣，腎主納氣，腎氣不足，攝納失常，則肺氣上逆動(dòng)則喘促[23]。病情反復(fù)，肺氣虧虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力，則肺失治節(jié)，百脈不能朝會(huì)于肺，心血運(yùn)行不暢停而為瘀，進(jìn)而瘀阻血脈?！兜は姆āた人云诽岢?“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而為病”。因此肺腎氣虛血瘀是貫穿于COPD的基本病機(jī)，痰濁、血瘀互結(jié)是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“精氣并于肺則悲”[24]。肺在五行屬金，在四季應(yīng)秋，秋日萬(wàn)物蕭瑟，人體氣機(jī)也處于收斂狀態(tài)，容易產(chǎn)生悲傷、低落的情緒，因此宜減少精氣的消耗。肺脹患者長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、氣喘，病程遷延難愈，耗傷肺氣，肺氣不利，出現(xiàn)心累、胸膈滿悶，輕則伴見(jiàn)神疲懶言，重則萎靡不振、易悲善憂?！端貑?wèn)·宣明五氣論》曰:“精氣并于肝則憂?！碧岢隽烁尾∫鄳n。肝為剛臟，五行屬木，喜條達(dá)，主疏泄，具有使機(jī)體氣機(jī)通暢的作用[25]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，七情乃人之常情，情志順暢是“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的保障。COPD患者病程纏綿，病久肺氣虧虛，無(wú)以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，致使肝氣疏泄不利，條達(dá)失宜，氣機(jī)失調(diào)，則氣血紊亂，或滯而不爽或亢而為害。可見(jiàn)精神抑郁、萎靡不振、胸悶脅脹、不思飲食、失眠多夢(mèng)等癥狀。

4　COPD合并抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

COPD患者長(zhǎng)期服藥，住院次數(shù)逐漸增多，慢性肺功能降低，社會(huì)適應(yīng)性下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活、社會(huì)活動(dòng)和精神狀態(tài)，常并發(fā)焦慮抑郁障礙[26]。除遺傳因素外，生物化學(xué)、社會(huì)心理社會(huì)因素不容忽視。近年來(lái)，隨著抗抑郁藥研究的深入，人們對(duì)抑郁癥的病因有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，而抑郁癥作為COPD的常見(jiàn)并發(fā)癥，盡管近年來(lái)COPD合并抑郁的臨床及實(shí)驗(yàn)研究日益增多，但本病發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,仍缺乏明確認(rèn)識(shí)。在抑郁癥的生物學(xué)致病機(jī)制主要包括:單胺類神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)、HPA 軸功能失調(diào)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子學(xué)說(shuō)、神經(jīng)可塑性、免疫激活與免疫抑制等,其中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)被認(rèn)為是最經(jīng)典且研究相對(duì)較深入的理論[27]。5-HT及其受體、轉(zhuǎn)運(yùn)體系統(tǒng)功能紊亂可導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病。大量研究表明抑郁大鼠腦內(nèi)及血清5-HT含量明顯低于正常水平,使用利血平導(dǎo)致5-HT耗竭后可以促發(fā)抑郁癥。此外,研究顯示中腦邊緣多巴胺神經(jīng)元的放電模式能介導(dǎo)個(gè)體對(duì)慢性應(yīng)激的應(yīng)答產(chǎn)生抗抑郁作用。DA 系統(tǒng)與抑郁癥的發(fā)生和治療有著密切的關(guān)系，其可以作為抗抑郁藥物的治療靶點(diǎn)進(jìn)行深入的研究。

5　抑郁癥與中醫(yī)肝肺相關(guān)性的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

有研究者采用Beck抑郁自評(píng)問(wèn)卷，檢查24例中醫(yī)診斷為肝郁氣滯患者的精神狀態(tài)，BDI積分肝郁組顯著高于健康人組(P<0．05)，說(shuō)明該證病人處于抑郁狀態(tài)。王桐生等[28]研究發(fā)現(xiàn)，肝郁模型組大鼠海馬組織中5-HT水平顯著降低。因此，有學(xué)者認(rèn)為抑郁癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT功能下降、釋放減少，突觸間隙含量減少所致。朱虹等[29]檢測(cè)40例肝陽(yáng)上亢證病人，發(fā)現(xiàn)其血漿VWI、TXB2、6-K-PGF12均明顯高于40名健康人，說(shuō)明肝病患者中樞NE功能異常。

6　小結(jié)

綜上所述,COPD合并抑郁障礙是以肺氣虛為基礎(chǔ)，涉及五臟，其中與肝臟關(guān)系甚為密切，因此治療當(dāng)辨清臟腑，從五臟論治，以宣肺疏肝解郁為主要治則。此外，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“郁證全在病者能移情易性”，在對(duì)本病進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，要對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和精神安慰，事實(shí)證明這對(duì)抑郁癥的治療效果起著重要的作用。

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Treatment of chronic obstructive pulmonary disease with depression from liver and lung

ZHENG Lili1,WANG Jieqiong2*,LI Zegeng1

(1.Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China;2.Department of Respiratory Medicine,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou 310012,China)

The correlation of liver and lung is an important researching content and component of TCM's basic theories.They oppose each other also complement each other,in normal physiological state and affect each other in pathology,reflecting the concept of organic wholeness.Discussing physiological and pathological relations of liver and lung from qi-movement,Jiang Xiang together in counsel,balance of ascending and descending,restriction among five elements,etiology and pathogenesis.Combine with clinical experience,stating the main methods and using drugs in treatment of COPD with depression from liver.It is the fact that,Proper psychological counseling and psychological comfort to the patient,plays a very important role in the treatment and prognosis of the disease.

COPD;with depression;correlation of lung and liver;physique theory

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.001

國(guó)家自然科學(xué)青年基金(81503548)。

鄭莉莉(1991-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥防治呼吸病研究。

王婕瓊，電話-13757184176，電子信箱-wangjq66@126.com

R226

A

2095-6258(2016)04-0661-04

2016-02-29)