經(jīng)皮熱消融治療疑難部位肝腫瘤引導(dǎo)技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

李志艷

經(jīng)皮熱消融治療疑難部位肝腫瘤引導(dǎo)技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

李志艷

肝腫瘤熱消融技術(shù)日趨成熟，已成為僅次于外科手術(shù)的常用治療手段。鄰近肝門、肝內(nèi)重要管道、膽囊、膈肌和胃腸道等部位的肝腫瘤，由于操作難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高，是經(jīng)皮熱消融治療的相對(duì)禁忌證。近年來(lái)隨著經(jīng)皮引導(dǎo)技術(shù)和消融設(shè)備技術(shù)的不斷進(jìn)步，疑難部位的肝腫瘤可以進(jìn)行經(jīng)皮熱消融治療，并取得可靠療效。本文就經(jīng)皮熱消融治療疑難部位肝腫瘤引導(dǎo)技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

肝切除術(shù)；肝腫瘤；消融技術(shù)；超聲造影；圖像引導(dǎo)

我國(guó)約有80％以上肝癌患者合并有肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能差，腫瘤位置居中以及并發(fā)癥多等因素，臨床中能夠進(jìn)行外科手術(shù)治療的僅占10％～31％[1-2]。針對(duì)不能耐受或接受手術(shù)治療，手術(shù)不能完全切除的肝癌，以及晚期肝癌須減輕瘤負(fù)荷等情況，經(jīng)皮熱消融滅活肝腫瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，適用于腫瘤位置居中、臨近大血管、手術(shù)切除困難以及心肺功能較差的高齡患者或腫瘤復(fù)發(fā)須再次治療的肝癌患者。經(jīng)皮熱消融技術(shù)主要包括射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融、激光消融及高強(qiáng)度聚焦超聲等，他們均利用局部熱效應(yīng)原理滅活腫瘤組織，被廣泛應(yīng)用于臨床。但是鄰近肝門、肝內(nèi)重要管道、膽囊、膈肌及胃腸道等部位的肝腫瘤，由于操作難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，既往是經(jīng)皮熱消融治療的相對(duì)禁忌證。如今隨著經(jīng)皮引導(dǎo)技術(shù)和消融設(shè)備技術(shù)的不斷進(jìn)步，這些疑難部位的肝腫瘤可以進(jìn)行經(jīng)皮熱消融治療，并取得了可靠療效[3-5]，為這類疑難部位肝癌患者提供了更多的治療選擇和希望。

1 經(jīng)皮引導(dǎo)熱消融技術(shù)的種類及優(yōu)缺點(diǎn)

治療前須使用多種影像學(xué)技術(shù)以不同成像方式和角度，全面地觀察肝癌及其鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，選擇科學(xué)的消融方案及安全的進(jìn)針入路，提高消融治療的精準(zhǔn)性及安全性。目前，在肝腫瘤消融治療過(guò)程中用于引導(dǎo)經(jīng)皮治療的影像技術(shù)主要包括超聲、CT、MRI等，每一種引導(dǎo)技術(shù)都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，須針對(duì)不同部位的腫瘤選擇合適的引導(dǎo)方式，以確保在安全準(zhǔn)確的前提下治療，并與療效直接相關(guān)。

1.1 CT/MRI經(jīng)皮引導(dǎo)消融技術(shù) CT/MRI能夠較早地發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，且不受肺內(nèi)氣體干擾（超聲不能穿透含氣的組織及臟器）、病灶位置等因素影響，可以在空間上顯示腫瘤與周圍組織之間的關(guān)系。增強(qiáng)MRI技術(shù)使小肝癌檢出率和確診率有較大提升，尤其是釓乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸（gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA）特異造影劑的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI已經(jīng)成為肝腫瘤較敏感、準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷方法，但其仍不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶增強(qiáng)情況［6-7］。其引導(dǎo)治療是以術(shù)前掃描的影像為基礎(chǔ)，預(yù)估經(jīng)皮路徑后穿刺進(jìn)針，CT/MRI掃描1次或多次角度調(diào)整以確定消融目標(biāo)位置，進(jìn)針過(guò)程無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在消融過(guò)程中也不能動(dòng)態(tài)觀察病灶及其周圍血管的情況。因此，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)消融過(guò)程。而且，由于MRI引導(dǎo)時(shí)患者處于封閉的環(huán)境，不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，掃描時(shí)間較長(zhǎng)、價(jià)格昂貴以及須使用非金屬材質(zhì)的消融針等原因，目前在臨床未被作為常規(guī)的引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行局部微創(chuàng)治療。另外，CT也因其具有放射性，使其在腹部遠(yuǎn)不及其在胸部經(jīng)皮引導(dǎo)腫瘤消融中的應(yīng)用普遍。

1.2 超聲經(jīng)皮引導(dǎo)消融技術(shù) 超聲因具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、便捷、可操作性強(qiáng)以及無(wú)放射性損傷等特點(diǎn)，是目前肝腫瘤消融最常用的經(jīng)皮微創(chuàng)治療的引導(dǎo)手段。同時(shí)，也因其可床邊檢查的便捷性、靈活性，可實(shí)現(xiàn)肝腫瘤消融的術(shù)前診斷，術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)及術(shù)后反復(fù)多次的隨訪觀察。但對(duì)于部分特殊位置的病灶（如位于肝包膜下或膈頂處），以及由于介入術(shù)后、肝臟部分切除術(shù)后腸道網(wǎng)膜組織移位覆蓋等諸多因素導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)回聲分布雜亂，使得病灶在超聲聲像圖上無(wú)法顯示或顯示不清，成為超聲經(jīng)皮引導(dǎo)消融治療的難點(diǎn)和相對(duì)禁忌證。

2 超聲造影技術(shù)

超聲造影（contrast enhanced ultrasound, CEUS）是在灰階超聲基礎(chǔ)上使用增強(qiáng)對(duì)比劑，使原本呈無(wú)回聲的血液信號(hào)明顯增強(qiáng)，可顯著強(qiáng)化微細(xì)血管內(nèi)的血流，并能提供血流灌注方式等信息，對(duì)于低速血流和管徑更小的血管能更好地顯示，大大提高了肝腫瘤內(nèi)血流的顯示率。對(duì)于直徑較?。ǎ? cm）的肝腫瘤，增強(qiáng)CT容易漏診，而超聲造影發(fā)現(xiàn)小病灶的敏感度更高[8]。其典型超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期提前增強(qiáng)，門脈期及延遲期提前減退，各個(gè)造影時(shí)相的病灶與周圍組織之間均具有清晰的邊界，使得超聲造影實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)經(jīng)皮消融治療具有更高的準(zhǔn)確性。

CEUS對(duì)肝腫瘤的診斷敏感度和特異性較高[9-11]，而肝腫瘤范圍、位置及數(shù)量決定了治療方案的選擇，術(shù)前進(jìn)行CEUS可避免因腫瘤邊界不清晰或無(wú)明顯包膜造成的腫瘤范圍誤判，如浸潤(rùn)型較大的肝細(xì)胞癌。Livraghi等[12]研究發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)型腫瘤與非浸潤(rùn)型腫瘤存在顯著的療效差異。因此在肝腫瘤消融治療前，明確腫瘤大小、邊界范圍、數(shù)量以及對(duì)鄰近組織的浸潤(rùn)程度有助于提高療效[13]。消融術(shù)中應(yīng)用CEUS進(jìn)行引導(dǎo)，其作用表現(xiàn)突出[14-17]， Solbiati等[18]報(bào)道CEUS在RFA術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用，提示CEUS可有效引導(dǎo)消融治療和療效評(píng)價(jià)。隨著CEUS的廣泛應(yīng)用，RFA局部復(fù)發(fā)率由16.1％降至5.9％。對(duì)那些常規(guī)超聲顯示困難的病灶，Minami等[19]應(yīng)用CEUS引導(dǎo)21例常規(guī)超聲顯示不清的肝細(xì)胞癌行RFA，認(rèn)為CEUS可以提高病灶的顯示率并有助于術(shù)中定位。尤其是在治療術(shù)后評(píng)價(jià)時(shí)，CEUS不受腫瘤組織內(nèi)碘油沉積和腫瘤體周邊置入金標(biāo)等情況的影響，可以根據(jù)肝腫瘤內(nèi)造影劑的灌注情況評(píng)估腫瘤是否殘余活性病灶，給予補(bǔ)充治療。

CEUS不僅可以提高肝腫瘤檢出率，同時(shí)能夠指導(dǎo)術(shù)中采用的消融方案，從而有效避開(kāi)膽管和大血管，特別是在進(jìn)行疑難部位肝腫瘤消融時(shí)，利于選取合適的進(jìn)針深度和方向，并對(duì)是否存在腫瘤殘留給予有效評(píng)價(jià)。因此，CEUS可以在肝腫瘤經(jīng)皮熱消融治療前定位、定性，治療中實(shí)時(shí)引導(dǎo)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以及術(shù)后即刻評(píng)估和補(bǔ)充治療中發(fā)揮重要作用，是目前臨床廣泛采用的肝腫瘤熱消融治療時(shí)經(jīng)皮引導(dǎo)的主要手段。

3 虛擬導(dǎo)航技術(shù)

虛擬導(dǎo)航是利用磁感應(yīng)技術(shù)將超聲和CT/MRI成像有效整合起來(lái)，通過(guò)位置對(duì)比設(shè)定和微調(diào)，使CT/MRI上顯示的病灶在超聲儀器上對(duì)位融合，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)同步顯示，從而將CT/MRI 良好的空間分辨力和超聲的實(shí)時(shí)性、操作簡(jiǎn)便性結(jié)合起來(lái)［20-21］。研究表明對(duì)于常規(guī)超聲顯示困難的肝腫瘤，尤其是受肺內(nèi)氣體、腸道內(nèi)脹氣或骨骼遮擋的病灶，或常規(guī)超聲顯示為等回聲（與周邊組織無(wú)明顯邊界）的病灶，以及肝硬化、脂肪肝或經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞、放療等原因造成肝實(shí)質(zhì)回聲背景雜亂，邊界不清晰的病灶等[7，22-23]，利用虛擬導(dǎo)航技術(shù)將CT/MRI圖像與超聲或CEUS圖像實(shí)時(shí)融合，在CT/MRI圖像和實(shí)時(shí)超聲共同引導(dǎo)下，對(duì)腫瘤實(shí)施精確穿刺消融。該技術(shù)已應(yīng)用于臨床，為肝癌的術(shù)前定位、定性和術(shù)中引導(dǎo)微創(chuàng)治療提供了新的方法［24-25］，并具有如下優(yōu)勢(shì)。

3.1 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo) CT/MRI的數(shù)據(jù)為原始的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信標(biāo)準(zhǔn)三維空間數(shù)據(jù)，在超聲診斷儀上可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)多切面顯示。通過(guò)初始位置擬合后，磁感應(yīng)技術(shù)自動(dòng)跟隨超聲探頭的位置實(shí)時(shí)顯示與超聲切面同步的CT/MRI圖像。對(duì)于常規(guī)超聲無(wú)法顯示的肝臟局灶性病變，采用CT/MRI圖像對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位后，有目標(biāo)地進(jìn)行CEUS，可以提高病灶的定位檢出率。尤其是當(dāng)病灶動(dòng)脈期異常灌注持續(xù)時(shí)間較短時(shí)，常規(guī)CEUS不容易觀察其動(dòng)脈期異常灌注表現(xiàn)，借助虛擬導(dǎo)航及CT/ MRI定位更容易觀察病灶灌注的全過(guò)程。

3.2 術(shù)后同步評(píng)估 虛擬導(dǎo)航可協(xié)助CEUS將術(shù)前腫瘤的CT/MRI圖像與術(shù)后超聲造影圖像進(jìn)行精確空間對(duì)位，根據(jù)消融灶是否覆蓋原腫瘤的范圍，判斷消融操作是否成功。這一方法不依賴病灶術(shù)前的CEUS圖像，即使術(shù)前CEUS 無(wú)法顯示病灶，也可利用CT/MRI 圖像與消融灶CEUS 圖像進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)[26]。

3.3 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高安全性 以CEUS為主導(dǎo)的融合CT/MRI多種增強(qiáng)影像立體導(dǎo)航的方法，利用CEUS實(shí)時(shí)性好及局部分辨力高的特點(diǎn)，作為CT/MRI的補(bǔ)充，既可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)定位，又能進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)1+1＞2的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)放大，最大可能地提高治療的靶向性和腫瘤滅活效能。對(duì)于局部外突及臨近大血管及重要臟器的病灶，在CEUS與CT/MRI融合導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下，空間立體定位，實(shí)時(shí)觀察病灶周圍及大血管情況，可有效減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4 展 望

根據(jù)2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[27]，局部消融治療適用于最大直徑≤5 cm單發(fā)肝腫瘤；或數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3 cm的腫瘤。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑＞5 cm的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3 cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分。第一肝門區(qū)腫瘤，緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜的腫瘤為局部消融治療時(shí)經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌。

虛擬導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用超聲造影對(duì)腫瘤血管的敏感性，以及增強(qiáng)CT/MRI對(duì)腫瘤空間定位的準(zhǔn)確性，多技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，使經(jīng)皮微創(chuàng)熱消融治療既往屬于相對(duì)禁忌的疑難部位肝腫瘤成為可能，為不能手術(shù)切除的肝腫瘤患者提供了治療機(jī)會(huì)。在空間引導(dǎo)肝腫瘤消融滅活的同時(shí)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，提高治療的有效性和安全性，將會(huì)逐步拓寬經(jīng)皮熱消融治療肝腫瘤的適應(yīng)證。

[1]Llovet JM, Bruix J. Novel advancements in the management of hepatocellular carcinoma in 2008［J］. J Hepatol, 2008, 48(Suppl 1):S20-S37.

[2]栗光明，冷希圣. 肝癌及其治療［J］.傳染病信息，2009，22(2):115-118.

[3]伍曉敏，周平，馬樹(shù)花，等. 超聲引導(dǎo)下激光消融治療高危部位小肝癌［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，36(1):120-125.

[4]李猛，李志艷，田江克，等. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融治療鄰近橫膈部原發(fā)性肝癌的有效性與安全性觀察［J］. 臨床肝膽病雜志，2015，31(4):187-191.

[5]Li M, Yu X, Liang P, et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for hepatic malignancy adjacent to the gallbladder［J］. Int J Hyperthermia, 2015, 31(6):579-587.

[6]Kim PN, Choi D, Rhim H, et al. Planning ultrasound for percutaneous radiofrequency ablation to treat small (≤ 3 cm) hepatocellular carcinomas detected on computed tomography or magnetic resonance imaging: a multicenter prospective study to assess factors affecting ultrasound visibility［J］. J Vasc Interv Radiol, 2012, 23(5):627-634.

[7]Lee MW, Kim YJ, Park HS, et al. Targeted sonography for small hepatocellular carcinoma discovered by CT or MRI: factors affecting sonographic detection［J］. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(5):W396-W400.

[8]Ahmed M, Solbiati L, Brace CL, et al. Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria--a 10-year update［J］. J Vasc Interv Radiol, 2014, 25(11):1706-1708.

[9]D'Onofrio M, Faccioli N, Zamboni G, et al. Focal liver lesions in cirrhosis: value of contrast-enhanced ultrasonography compared with Doppler ultrasound and alpha-fetoprotein levels［J］. Radiol Med, 2008, 113(7):978-991.

[10]Strobel D, Seitz K, Blank W, et al. Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions--diagnostic accuracy in clinical practice (DEGUM multicenter trial) ［J］. Ultraschall Med, 2008, 29(5):499-505.

[11]Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, et al. Characterization of focal liver lesions with contrast-specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence［J］. Radiology, 2004, 232(2):420-430.

[12]Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Hepatocellular carcinoma: radio-frequency ablation of medium and large lesions［J］. Radiology, 2000, 214(3):761-768.

[13]陳敏華，楊薇. 超聲造影對(duì)射頻消融治療肝癌的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2010，7(12):2004-2007.

[14]Nicolau C, Catalá V, Vilana R, et al. Evaluation of hepatocellular carcinoma using SonoVue, a second generation ultrasound contrast agent: correlation with cellular differentiation［J］. Eur Radiol, 2004, 14(6):1092-1099.

[15]Leen E, Angerson WJ, Yarmenitis S, et al. Multi-centre clinical study evaluating the efficacy of SonoVue (BR1), a new ultrasound contrast agent in Doppler investigation of focal hepatic lesions［J］. Eur J Radiol, 2002, 41(3):200-206.

[16] Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, et al. Characterization of focal liver lesions with contrast-specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence［J］. Radiology, 2004, 232(2):420-430.

[17]Von Herbay A, Vogt C, Willers R, et al. Real-time imaging with the sonographic contrast agent SonoVue: differentiation between benign and malignant hepatic lesions［J］. J Ultrasound Med, 2004, 23(12):1557-1568.

[18]Solbiati L, Ierace T, Tonolini M, et al. Guidance and monitoring of radiofrequency liver tumor ablation with contrast-enhanced ultrasound［J］. Eur J Radiol, 2004, 51 (Suppl):S19-S23.

[19]Minami Y, Kudo M, Kawasaki T, et al. Treatment of hepatocellular carcinoma with percutaneous radiofrequency ablation: usefulness of contrast harmonic sonography for lesions poorly defined with B-mode sonography［J］. AJR Am J Roentgenol, 2004, 183(1):153-156.

[20]Crocetti L, Lencioni R, Debeni S, et al. Targeting liver lesions for radiofrequency ablation: an experimental feasibility studyusing a CT-US fusion imaging system［J］. Invest Radiol, 2008, 43(1):33-39.

[21]Hildebrand P, Martens V, Schweikard A, et al. Evaluation of an online navigation system for laparoscopic interventions in a perfused ex vivo artificial tumor model of the liver［J］. HPB (Oxford), 2007, 9(3):190-194.

[22]袁樹(shù)芳，吳濤，蘇中振，等. 原發(fā)性肝癌常規(guī)超聲漏診原因分析［J］. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9(9):785-787.

[23]Jung EM, Schreyer AG, Schacherer D, et al. New real-time image fusion technique for characterization of tumor vascularisation and tumor perfusion of liver tumors with contrast-enhanced ultrasound, spiral CT or MRI: first results［J］. Clin Hemorheol Microcirc, 2009, 43(1-2):57-69.

[24]郭昌宇. 超聲與CT或MRI融合導(dǎo)航技術(shù)在介入診療中的臨床應(yīng)用［J］. 中華放射學(xué)雜志，2009，43(6):625-628．

[25]Wilson SR, Burns PN. Microbubble-enhanced US in body imaging: what role［J］. Radiology, 2010, 257(1):24-39.

[26]李凱，劉波，曾慶勁，等. 虛擬導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)輔助肝細(xì)胞肝癌射頻消融［J］. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2012，1(2):94-99.

[27]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 年版）［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27(11):1141-1159.

（2016-11-20 收稿 2016-12-15 修回）

（責(zé)任編委 李 軍 本文編輯 胡 玫）

Progress in clinical application of image-guided percutaneous thermal ablation for hepatic tumor in difficult positions

LI Zhi-yan*
Department of Ultrasound, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

Thermal ablation technology has become the widely used and method in the treatment of hepatic tumor second only to surgical therapy. However, due to difficulty in the procedure and high complication rates, the hepatic tumors which are adjacent to hepatic hilum, intrahepatic important vessels and ducts, gall bladder, diaphragm, gastrointestinal tract and other important parts, are relatively contraindicated for percutaneous thermal ablation. In recent years, along with the progress of image-guided percutaneous technology and ablation equipment, image-guided percutaneous thermal ablation has obtained a reliable curative effect in these difficult positions of the hepatic tumors. In this paper, the clinical applications of image-guided percutaneous thermal ablation technology in the difficult positions of the hepatic tumors are reviewed.

hepatectomy; liver neoplasms; ablation technology; ultrasomic contrast; image-guided

R657.3；R454.1

A

1007-8134(2016)06-0378-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.06.015

首都特色基金（Z141100002114043）

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院超聲科（李志艷）

李志艷，E-mail: lzyyuer@sina.com

*Corresponding author, E-mail: lzyyuer@sina.com