創(chuàng)傷應(yīng)激障礙綜合征的發(fā)展歷史與診斷標(biāo)準的進展

賈夢瀟，王　翰，張岫竹

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·綜述·

創(chuàng)傷應(yīng)激障礙綜合征的發(fā)展歷史與診斷標(biāo)準的進展

賈夢瀟，王翰，張岫竹

創(chuàng)傷后應(yīng)對各種實際與潛在損失的能力以及對機體功能障礙的適應(yīng)性，不僅是決定軀體功能康復(fù)與再適應(yīng)的關(guān)鍵，也將是決定創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后生存質(zhì)量的關(guān)鍵。是否能夠適應(yīng)“創(chuàng)傷”這一應(yīng)激性事件對人體整體包括軀體與精神的影響，決定創(chuàng)傷后的社會功能。創(chuàng)傷后引起生存質(zhì)量降低的最常見疾病即為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征，本文從這一疾病的認識歷史、診斷標(biāo)準進展的角度進行綜述，為創(chuàng)傷醫(yī)護工作者認識并積極篩查該疾病、早期正確有效干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

創(chuàng)傷； 創(chuàng)傷應(yīng)激障礙綜合征； 診斷

創(chuàng)傷已經(jīng)成為現(xiàn)代社會最主要威脅青壯年生命安全的頭號“殺手”。人為(interpersonal)或者意外(accidental)導(dǎo)致的各種傷害已經(jīng)成為24～44歲青壯年人群首要死亡原因。2009年，WHO在巴西召開的全球創(chuàng)傷救治論壇大會報告指出，全球每年因傷害(injury)死亡的人數(shù)高達580萬，其中>90%都發(fā)生在低-中等收入國家，而相應(yīng)的傷殘與經(jīng)濟損失也相當(dāng)巨大。因此，如何適應(yīng)創(chuàng)傷導(dǎo)致的各種生活變化，如后遺癥、截肢、以及潛在的經(jīng)濟、社會功能的損失，并仍可保持良好的行為能力是提高創(chuàng)傷后生存質(zhì)量、降低各種疾病負擔(dān)的關(guān)鍵，成為了現(xiàn)代社會健康定義的基本需求。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征(posttraumatic stress disorder，PTSD)是長期影響創(chuàng)傷后生存質(zhì)量以及增加創(chuàng)傷后疾病負擔(dān)的重要原因，不僅出現(xiàn)一系列心理病理癥狀，進一步還將反過來影響軀體健康，導(dǎo)致傷口愈合減緩、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加等。因此，早期篩查并及時有效干預(yù)可促進創(chuàng)傷早期愈合，提高傷員生存質(zhì)量。

顯然，PTSD常見起病原因不僅僅只是軀體實質(zhì)性的創(chuàng)傷，自認可能威脅生命安全或?qū)е聡乐負p傷的事件均是PTSD的誘發(fā)因素，但往往這類高危人群同時也兼具創(chuàng)傷發(fā)生的高危因素，如兒童期負性成長經(jīng)歷、低收入、低社會地位、低學(xué)歷以及其他高危犯罪行為相關(guān)的活動，如藥物濫用、駕駛超速等。因此，PTSD并不能被簡單等同于是創(chuàng)傷的后果，兩者間危險因素的重疊使得創(chuàng)傷-PTSD之間更可能互為因果、交互影響，從這個意義上看，從創(chuàng)傷救治的角度，對于創(chuàng)傷救治的預(yù)后、降低創(chuàng)傷患者再次因傷入院率，防控創(chuàng)傷發(fā)生等而言，重視PTSD將對提高創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的整體救治水平，具有更為重要的影響與地位。

1PTSD的歷史

1.1西方PTSD的發(fā)展與認識歷史在西方近代史中，拿破侖戰(zhàn)爭時期，瑞士軍醫(yī)借用1688年Johannes Hofer提出的“Nostalgia”作為術(shù)語描述的一類戰(zhàn)爭后，士兵不明原因地出現(xiàn)一系列軀體癥狀，包括發(fā)熱、心動過速、眩暈、消化不良、胃痛等綜合征，現(xiàn)被普遍公認為最早關(guān)于PTSD的現(xiàn)代疾病描述[1]。1865年，美國軍醫(yī)Da Costa醫(yī)生更加詳細地報道了一組300名美國內(nèi)戰(zhàn)時期的士兵在戰(zhàn)后出現(xiàn)的一系列類似癥狀，即心動過速、焦慮、易激惹、疲勞、呼吸短促、出汗、胸痛等，但體檢未見器質(zhì)性/軀體異常，并定義為“Soldier’s heart”，也即“Da Costa綜合征”。1905年，俄軍軍醫(yī)用“戰(zhàn)爭休克(battle shock)”定義了在俄軍中被認為是正常的一類士兵的醫(yī)學(xué)狀態(tài)。在第一次世界大戰(zhàn)期間(1917年)，Charles Myers在《柳葉刀》發(fā)表文章，使用了“炮彈休克(shell shock)”定義了一類癥候群，表現(xiàn)為爆炸后，士兵和軍官出現(xiàn)耳鳴、頭痛、記憶力減退甚至失憶、眩暈以及震顫等一系列癥狀，從而導(dǎo)致戰(zhàn)斗力下降。1918年，Smith與Pear開始提倡采用術(shù)語“戰(zhàn)爭壓力(war strain)”，并建議對士兵進行治療與干預(yù)。1922年，英國國防部提供的一份報告將其稱為“戰(zhàn)爭神經(jīng)癥(war neurosis)”。此后，這類疾病一直廣受西方戰(zhàn)傷救治的關(guān)注，但直到1980年美國精神病醫(yī)師協(xié)會頒布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)第3版(DSM-Ⅲ)才正式將這一癥狀群，納入了診斷標(biāo)準體系，建立在“焦慮疾病(anxiety disorder)”這一大類之下，并命名為PTSD，這一名詞也即替代了所有之前關(guān)于這類疾病的所有術(shù)語，也標(biāo)志著PTSD正式作為一種疾病出現(xiàn)在心理-精神體系框架中。2013年5月，美國精神病醫(yī)師協(xié)會頒布了最新的DSM-5，在這一版本中，PTSD與相類似疾病從“焦慮疾病”這一大類中獨立出來，列為了一類新的精神異常疾病即：創(chuàng)傷與應(yīng)激相關(guān)性精神障礙(trauma- and stressor- related disorder)。

戰(zhàn)爭是認識、了解并定義PTSD的重要背景。從美軍兩次伊拉克和13年阿富汗戰(zhàn)爭的經(jīng)歷來看，PTSD更被視為“看不見的戰(zhàn)傷(invisible wounds)”，并被稱為“標(biāo)志性戰(zhàn)傷(signature wounds)”。與軀體戰(zhàn)傷不同，PTSD往往不能被所謂“肉眼”直接看到，因此經(jīng)常被忽視而漏診[2]。因此，美國國防部、美國退伍軍人事務(wù)協(xié)會、美國國會以及總統(tǒng)都從不同層面推動了大量與損傷如何處置、如何定量以及如何形成干預(yù)方案等相關(guān)研究。出于對填補美軍官兵在軍事行動中的認知能力、精神健康狀態(tài)認識的知識空白需要，美國國防部重點強調(diào)了發(fā)生機制、早期篩查與診斷以及有效干預(yù)等研究的緊迫性。

1.2我國PTSD的認識與發(fā)展歷史在我國，自2008年汶川大地震后，PTSD越來越受到臨床工作者、研究人員以及社會民眾的重視與關(guān)注。以“PTSD或posttraumatic stress disorder”和“China或Chinese”為搜索詞，對PUBMED數(shù)據(jù)庫進行檢索，截止2013年，大約有400余篇文獻，而2008年之前的文獻數(shù)僅為50余篇。但是，PTSD在我國并非一類“現(xiàn)代”疾病。其歷史同樣在我國可以追溯到戰(zhàn)國時期。

西漢·劉向所編著的《戰(zhàn)國策·卷十七·楚策四》中記載了成語“驚弓之鳥”故事原型，其中描述的大雁基本可能符合DSM-5中PTSD的診斷標(biāo)準： 標(biāo)準A：經(jīng)歷過對生命有威脅的創(chuàng)傷性事件——被箭射落；標(biāo)準B：事件過程的再現(xiàn)與再體驗——對意味著弓箭的弓弦聲出現(xiàn)明顯的心理行為學(xué)反應(yīng)即奮力往上飛；標(biāo)準C：持續(xù)的回避癥狀以及標(biāo)準D：認知感情麻木——遠離雁群、叫聲悲傷；標(biāo)準E：高激惹——聽到弦響，其他雁群無反應(yīng)，而它自己猛然上飛導(dǎo)致用力過猛反而墜地；標(biāo)準F：超過1個月。

但長期以來，PTSD并未在我國受到與西方社會相當(dāng)?shù)闹匾暋Ｆ渲锌赡艽嬖诙喾矫嬖颍罕热缥鞣娇茖W(xué)心理學(xué)(或新心理學(xué))在我國的學(xué)科體系中歸屬于“教育學(xué)”，這可能與現(xiàn)代西方心理學(xué)在我國的高等教育，從清末時期政府制定的學(xué)校章程中就被列入師范學(xué)院有關(guān)，而在醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中的地位與傳統(tǒng)的“內(nèi)、外、婦、兒”等臨床學(xué)科大相徑庭，從醫(yī)學(xué)教育的角度就已經(jīng)形成對心理學(xué)的低估，造成醫(yī)護工作者對“心理”與“軀體”疾病的認識與感知受到心理學(xué)的影響尚淺，加之中國社會與民眾容易對心理類疾病長期偏見與抵觸，導(dǎo)致PTSD在日常醫(yī)務(wù)工作中被忽視與漏診；而另一種更為樂觀的假設(shè)是，在我國的社會-家庭-個人環(huán)境與傳統(tǒng)文化、社會習(xí)俗中，對PTSD的保護因素強于風(fēng)險因素，因此“創(chuàng)傷”對個人、家庭與社會的影響與西方社會相比，并非如同想象中的嚴重，因此導(dǎo)致對PTSD的出現(xiàn)重視或認識和篩查不足。

2PTSD診斷標(biāo)準的進展

自從1980年P(guān)TSD被列入DSM以來，PTSD的診斷標(biāo)準隨著臨床研究與分類的進展進行了相應(yīng)的更新。

對于標(biāo)準A，即“經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件”的定義越來越明確和特異。主要區(qū)別是對主觀感受是否列入判斷“創(chuàng)傷性事件”的標(biāo)準，從“不包括——強調(diào)——不強調(diào)”的一系列變化。在DSM-Ⅲ的診斷標(biāo)準中，創(chuàng)傷性事件(診斷標(biāo)準A)僅被局限于曾經(jīng)經(jīng)歷過的事件，沒有包括自覺體驗或感受。之后1994年頒布的DSM-Ⅳ將創(chuàng)傷性事件的診斷標(biāo)準進行了擴展：任何威脅生命或身體完整性的事件，目睹這類事件或致命性事件、或者聽聞過任何與死亡相關(guān)的暴力性事件?？杀涣袨榫哂袆?chuàng)傷性的事件有：戰(zhàn)爭、性侵害、身體傷害、綁架或入獄(限制人身自由)、恐怖襲擊、人為或自然災(zāi)害、事故、以及被診斷為患有威脅生命的疾病。2000年頒布的DSM-Ⅳ-TR中，創(chuàng)傷性事件的判斷標(biāo)準為經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件且伴隨害怕、恐懼、無助等情緒反應(yīng)。DSM-5中，重新整合了對應(yīng)激性事件(原)的表述，不再強調(diào)主觀感受，將標(biāo)準A簡化為經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件和(或)感受到的威脅。

從癥狀簇的角度，從DSM-Ⅲ到DSM-Ⅳ-TR，癥狀簇主要分為3類：再體驗(re-experience)、回避與麻木(avoidance)、高激惹(hyperarousal)。2013年5月最新公布的DSM-5最大的變化就是將之前診斷標(biāo)準中的3大癥狀簇分為4大癥狀簇：回避癥狀簇被分為兩類獨立的癥狀簇，即將回避與負性情感分別獨立，同時新增加了診斷標(biāo)準H：排除了因醫(yī)學(xué)干預(yù)或藥物使用造成的相關(guān)癥狀；并新增了兒童PTSD亞分類與以脫離感為主要表現(xiàn)的亞分類診斷列出了單獨的診斷標(biāo)準[3-5]。突出“激進性”與“分離感(disassociation)”是DSM-5版PTSD診斷標(biāo)準最突出的變化[6]。

“癥狀持續(xù)一個月或沒有減輕”這一標(biāo)準是各版診斷標(biāo)準中沒有發(fā)生變化的一項。創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，如同生理應(yīng)激反應(yīng)一樣，心理上也會出現(xiàn)類似的反應(yīng)，而這些表現(xiàn)與PTSD(樣)癥狀并無太大差異或者就是癥狀的一部分，但這并不意味著就能診斷為PTSD。創(chuàng)傷后心理變化本身就既可能是PTSD的癥狀又可能是正常心理反應(yīng)，而決定正常心理反應(yīng)是否發(fā)展成為異常癥狀則取決于個體的心理彈性(resilience)；與之相反的變化，則稱為“心理抵抗(resistance)”。前者被視為良性的心理過程，后者通常認為與不良預(yù)后明顯相關(guān)。因此，PTSD的診斷中，“持續(xù)一個月”的時限要求是基本標(biāo)準。

排除其他因素導(dǎo)致的心理/軀體應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)存在，也是DSM-5版中明確提出鑒別診斷PTSD的標(biāo)準之一。創(chuàng)傷性事件，往往或輕或重造成軀體不同程度的損害，近年來，主導(dǎo)創(chuàng)傷緊急救治的“損害控制”理論，使得分期多次手術(shù)的實施成為創(chuàng)傷后“救命、保肢”的關(guān)鍵，但也相應(yīng)使得某些過渡性外科處理策略，如暫時性腹腔關(guān)閉、暫時性腸道腹壁造口、骨折外固定支架，又可能在短期內(nèi)導(dǎo)致一定程度的心理應(yīng)激癥狀產(chǎn)生，而這些醫(yī)療干預(yù)措施，往往很難在短期內(nèi)去除，對后續(xù)醫(yī)療行為還是創(chuàng)傷性事件本身造成的心理/精神癥狀進行鑒別，是避免誤診PTSD診斷的關(guān)鍵之一。

3PTSD的主要診斷方式

3.1臨床醫(yī)師專用PTSD量表根據(jù)美國國家PTSD研究中心公布的診斷要求， 結(jié)構(gòu)化臨床面談是現(xiàn)行診斷PTSD的“金標(biāo)準”，如臨床醫(yī)師專用PTSD量表(Clinician-administered PTSD scale， CAPS)等。CAPS包含9個部分： (1) 標(biāo)準A：經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件：包括親身經(jīng)歷、目睹或者遇到實際存在的威脅生命或涉及嚴重傷害的事件或威脅自身或他人身體完整性的客觀事件；以及發(fā)生過強烈害怕、無助或恐怖的反應(yīng)； (2) 標(biāo)準B：持續(xù)存在的創(chuàng)傷性事件的再體驗； (3) 標(biāo)準C：對創(chuàng)傷事件相關(guān)刺激持續(xù)的回避行為； (4) 標(biāo)準D：創(chuàng)傷相關(guān)的認知行為與情緒的負面改變； (5) 標(biāo)準E：與創(chuàng)傷事件相關(guān)的警覺性及其反應(yīng)的明顯改變； (6) 標(biāo)準F：標(biāo)準B/C/D/E的癥狀出現(xiàn)持續(xù)1個月以上； (7) 標(biāo)準G：臨床癥狀顯著影響或破壞了社會、職業(yè)、或其他重要方面的功能； (8) 整體評估：判斷當(dāng)時患者回答的可靠性、整體PTSD癥狀的嚴重性、以及經(jīng)過干預(yù)后的整體改善情況； (9) 區(qū)別是否存在分離癥狀：包括自己對其他人的疏離感以及非現(xiàn)實存在感。

3.2PTSD檢查量表(PTSD checklist，PCL)PCL在平常臨床工作中，是更常見的診斷篩查工具。適用于DSM-5的PCL5，主要由20個問題所構(gòu)成，主要目的是對治療中和治療后癥狀的改善進行監(jiān)測，對PTSD患者進行篩查，暫定PTSD的診斷等。在現(xiàn)行的PCL-5中，有3種形式： (1) 創(chuàng)傷暴露已經(jīng)利用其它方式進行過評估，因此不需要診斷標(biāo)準A； (2) 簡要的標(biāo)準A的評估； (3) 利用修訂版的DSM-5相關(guān)生活事件量表(life event checklist for DSM-5，LEC-5)與其他擴展的標(biāo)準A的評估。

相對于之前PCL版本，PCL5沒有民用與軍用之分。這一量表共計80分，每個項目分為0～4分，從“一點也不”到“非常明顯”，>38分為目前推薦的診斷界限值，并要求至少滿足1項B簇、1項C簇，2項D簇，2項E簇評分≥2(中度)。問題1～5體現(xiàn)標(biāo)準B，問題6～7體現(xiàn)標(biāo)準C，問題8～14體現(xiàn)標(biāo)準D，問題15～20體現(xiàn)標(biāo)準E。毫無疑問的是，隨著進一步對PTSD臨床研究的數(shù)據(jù)積累，這一診斷臨界分值可能會修訂。盡管PCL-5是以“自我回答”的問卷，但其解讀必須由臨床醫(yī)生來進行，完成整個量表的時間為5～10min。Blanchard等[7]報道，之前基于DSM-Ⅳ的PCL診斷效能研究，總的PCL與CAPS的相關(guān)性為0.929，相對于CAPS的診斷效能為0.90，每個單項的相關(guān)性為0.386～0.788，對癥狀的診斷效能約為0.700或更好，因此推薦PCL可以作為PTSD的迅速篩查、診斷手段。

3.3功能影像學(xué)腦功能成像(brain mapping)是近年來研究PTSD生物客觀診斷標(biāo)志物的熱門領(lǐng)域。功能磁共振(functional magnitude resonance imaging， fMRI)研究已定位了一些與PTSD相關(guān)的腦功能區(qū)，比如杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、海馬、島葉、丘腦以及扣帶回皮質(zhì)等?？偟恼f來[8-9]，杏仁核與PTSD相關(guān)的情緒反應(yīng)有關(guān)；海馬與情緒記憶有關(guān)，杏仁核基底外側(cè)核與腹內(nèi)側(cè)核之間神經(jīng)回路活動的改變與PTSD分離癥亞型有關(guān)[10-11]；內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)則與恐懼記憶的消除有關(guān)[12]。但這類研究大多數(shù)采用了任務(wù)相關(guān)功能磁共振研究，而任務(wù)模式本身則涉及了多種大腦的信息處理過程，因此為了明確PTSD相關(guān)的內(nèi)在腦區(qū)活動，對腦部自發(fā)性活動進行研究的靜息態(tài)功能磁共振可能提供更有效的研究PTSD病理生理變化的證據(jù)。靜息態(tài)功能磁共振表明，在上述相關(guān)腦區(qū)的自發(fā)性腦部活動明顯增加，且與某些再體驗量表的得分成負相關(guān)[13]。值得注意的是，大部分fMRI研究結(jié)果都只能提供與PTSD相關(guān)的腦區(qū)，且很多文獻報道都未能提供統(tǒng)一的證據(jù)，進一步對于腦區(qū)之間的連接關(guān)系，與PTSD相關(guān)的腦區(qū)功能泛化如何實現(xiàn)，以及腦區(qū)活動異常對PTSD的風(fēng)險預(yù)測、診斷與干預(yù)療效等諸多方面尚未見相關(guān)文獻報道。同時，近幾年來，隨著納米科技的進步，fMRI已經(jīng)開始利用具有釋放sncRNA其中一個亞類——miRNA的納米載體，研究細胞內(nèi)miRNA的功能[14]，從而對細胞活動進行跟蹤。但如要進一步深入研究用于診斷PTSD的fMRI相關(guān)sncRNA分子探針，闡明sncRNA、腦區(qū)功能及其與PTSD相關(guān)癥狀簇之間的相互作用機制也是其根本基礎(chǔ)。

4展望

對高水平的創(chuàng)傷救治的定義已經(jīng)從基礎(chǔ)的“救命、保肢”逐漸提升至盡量提高創(chuàng)傷后生存質(zhì)量。創(chuàng)傷早期救治能力的增強，意味著嚴重創(chuàng)傷患者獲得“救命”的概率不斷增加，隨之而來更高的挑戰(zhàn)將是如何促進嚴重創(chuàng)傷患者重新回到社會，最理想的狀態(tài)是重新開始工作并獲得相應(yīng)的收入。PTSD作為創(chuàng)傷后最常見、最重要的影響傷患社會功能恢復(fù)的疾病，如能獲得廣大臨床醫(yī)師正確認識，實現(xiàn)早期篩查以及及時有效、正確的干預(yù)，闡明PTSD的發(fā)病機制將成為實現(xiàn)這一理想目標(biāo)的根本。

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(本文編輯： 黃小英)

Development of post-traumatic stress disorder and progress in its diagnosis

JIAMeng-xiao1,WANGHan1,ZHANGXiu-zhu2

(1.Battalion 11th,Student Brigade，Third Military Medical University，Chongqing400038，China; 2.Department 4th,Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400042，China)

Corresponding response and adaption to various exact and potential loss and dysfunction is not only the key that determines the rehabilitation and re-adaption,but also the key that determines the life quality of patients after trauma. Whether one is able to be adapted to the influence of trauma to his/her mind and body determines his/her following social function. In the aftermath of trauma,the posttraumatic stress disorder(PTSD) is a potent concern to the overall outcome of trauma. This review focused on the history,and the diagnostic development of PTSD to facilitate the enhancement of the early screening and diagnosis,as well as effective intervention.

trauma; post-traumatic stress disorder; diagosis

1009-4237(2016)08-0507-04

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項目(14QNP092)

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅11營(賈夢瀟，王翰)； 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第四研究室(張岫竹)

張岫竹，E-mail:xiuzhu.zhang@hotmail.com

R749.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.021

2015-01-24；

2015-11-07)