醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑與手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合比卡魯胺片治療晚期前列腺癌的療效比較

喬明洲　宋歌　張海芳

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醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑與手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合比卡魯胺片治療晚期前列腺癌的療效比較

喬明洲宋歌張海芳

【摘要】目的 比較醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（諾雷德）藥物去勢(shì)與手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合比卡魯胺片（康士德）治療晚期前列腺癌患者的療效與安全性。方法 106例患者隨機(jī)采用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑藥物去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)，并聯(lián)合比卡魯胺片行全雄激素阻斷，觀察兩種治療方法的療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑藥物去勢(shì)組與手術(shù)去勢(shì)組的有效率分別為88．7% 和89．5%（P＞0．05），95% 藥物去勢(shì)和97% 手術(shù)去勢(shì)患者的血清睪酮水平經(jīng)6 個(gè)月治療后維持在去勢(shì)水平。兩組之間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 對(duì)于晚期前列腺癌患者，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑藥物去勢(shì)與手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合比卡魯胺片相比，短期療效確切，可減輕患者身心痛若，改善患者的生活質(zhì)量，更易為患者所接受。

【關(guān)鍵詞】前列腺癌；醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑；比卡魯胺片；雄激素阻斷療法；療效

目前國(guó)內(nèi)的前列腺癌發(fā)病率逐年增高，以晚期為主。就診患者多數(shù)已失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，雄激素阻斷等治療成為首選，用以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。本文總結(jié)我科自2008年3月～2016年1月收治的無根治手術(shù)指征的前列腺癌患者106例，分別采用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑藥物去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)，并聯(lián)合比比卡魯胺片行全雄激素阻斷，以此來評(píng)價(jià)兩種不同治療方案的療效和安全性，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組106例患者，均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，能完成治療并隨訪≥10個(gè)月。主訴為排尿困難、尿頻61例，骨痛或病理性骨折22例，血尿18例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。跟患者及家屬充分溝通后，結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)情況等因素，將患者分為兩組，86例采取睪丸去勢(shì)術(shù)，80例采用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑皮下注射。手術(shù)去勢(shì)組：年齡54～83歲，中位年齡73歲，治療前前列腺特異性抗原（PSA）＜10 ng/ml者4例，10～100 ng/ml者28例，＞100 ng/ml者54例；Gleason評(píng)分2～4分者3例、5～6分者25例、7～10分者58例；臨床分期，C期33例，D期53例。藥物去勢(shì)組：年齡60～89歲，中位年齡70歲，治療前PSA＜10 ng/ml者6例、10～100 ng/ml 者21例、＞100 ng/ml者53例；Gleason評(píng)分2～4分者3例、5～6分者28例、7～10分者49例。臨床分期C期32例，D期48例。兩組患者年齡、治療前PSA、Gleason評(píng)分、臨床分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

對(duì)尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)存在膀胱出口梗阻的患者于全麻或椎管內(nèi)麻醉下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，手術(shù)去勢(shì)組患者術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。其余患者僅行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后開始口服比卡魯胺片50 mg，1次/d；藥物去勢(shì)組首先口服比卡魯胺片，50 mg，1次/d，1周后腹部皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg，1次/28 d，并繼續(xù)服用比卡魯胺片。兩組治療期間均不使用其他內(nèi)分泌治療和抗癌治療。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療開始1個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，每間隔1月復(fù)查血清PSA值、睪酮值并記錄臨床癥狀改善情況。前列腺癌客觀療效判定標(biāo)準(zhǔn)：CR：血清PSA 下降至正常值以下，即＜4 ng/ml，持續(xù)超過1 個(gè)月；PR ：血清PSA 下降至治療前數(shù)值的50% 以下，持續(xù)1 個(gè)月以上；SD ：血清PSA 值下降不足50%，或下降雖超過50% 但持續(xù)不足1 個(gè)月；PD ：血清PSA 值較治療前升高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

隨訪時(shí)間8.6～95.4個(gè)月，中位隨訪時(shí)間35.7月，平均隨訪時(shí)間（37.5±2.6）月。治療前有排尿困難、尿頻等癥狀者，經(jīng)治療后58例患者下尿路癥狀緩解。骨痛或病理性骨折22例患者中，骨痛部位癥狀緩解21例。在接受內(nèi)分泌治療1月后，101 例（95.2%）患者的血清睪酮水平降至去勢(shì)水平，所有患者的血清PSA 值均降低至初始值50% 以下。治療6個(gè)月后， 78 例（97%）手術(shù)去勢(shì)患者和76 例（95%）藥物去勢(shì)患者的血清睪酮水平降至0.02 ng/ml以下（P＞0.05）。治療前有骨痛患者中疼痛癥狀減輕或消失18例（82%）。按照前列腺癌客觀療效判定標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)去勢(shì)組和藥物去勢(shì)組的有效率分別為89.5% 和88.7%（P＞0.05），見表1。在內(nèi)分泌治療過程中,手術(shù)去勢(shì)組發(fā)生潮熱癥狀18例（20.9%）、疲勞乏力16例（18.6%）、乳房腫痛13例（15.1%）、腹瀉3例（3.5%）、血清GOT、GPT等肝功能指標(biāo)輕度上升5例（6.9%）。藥物去勢(shì)組發(fā)生潮熱癥狀17例（21.2%）、疲勞乏力22例 （27.5%）、乳房腫痛16例（20%）、腹瀉5例（6.2%）、血清GOT、GPT等肝功能指標(biāo)輕度上升4 例（5%）。兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，藥物去勢(shì)組患者中發(fā)生注射部位瘀血3例。

表1　 兩種不同治療方案療效比較

3　討論

隨著PSA檢查的普及、影像技術(shù)的進(jìn)步以及前列腺電切等手術(shù)的開展，前列腺癌的發(fā)病率也在逐漸增多，但絕大多數(shù)患者確診時(shí)多已進(jìn)入疾病中晚期，不再適合接受前列腺癌根治術(shù)等治愈性治療。前列腺是雄激素依賴器官，雙氫睪酮（DHT）是大部分前列腺癌細(xì)胞生存和維持功能所需的活性雄激素?；诮^大部分前列腺癌的雄激素依賴性，內(nèi)分泌治療成為晚期前列腺癌的首選治療方法[1]。

雙側(cè)睪丸切除即手術(shù)去勢(shì)是晚期前列腺癌內(nèi)分泌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)去勢(shì)也一直是基層醫(yī)院泌尿外科醫(yī)師以及經(jīng)濟(jì)困難的前列腺癌患者的首選方法，可使患者睪酮迅速且持續(xù)下降至去勢(shì)水平，但該種治療方式對(duì)患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生較大的影響[2]，且治療中無法靈活調(diào)節(jié)治療方案。因此，2013 版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦有條件的患者應(yīng)該首先考慮藥物去勢(shì)[3]。

相對(duì)于傳統(tǒng)的雙側(cè)睪丸切除去勢(shì)方法，藥物去勢(shì)避免了外科手術(shù)給患者造成的身體痛苦及心理創(chuàng)傷，而且其治療方案靈活，可根據(jù)病情需要隨時(shí)調(diào)整或中斷藥物治療。諾雷得（醋酸戈舍瑞林）是一種注射用的促黃體生成素釋放激素類似物（LHRHa），長(zhǎng)期使用可抑制腦垂體促性腺激素的分泌，從而引起男性血清睪丸酮的下降，患者在第一次注射此藥后21 d左右睪丸酮濃度下將至去勢(shì)水平，使大多數(shù)患者的前列腺腫瘤消退，改善前列腺癌患者骨痛及排尿困難等癥狀。

康士得屬于非甾體類抗雄激素藥物，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷DHT與雄性激素受體結(jié)合，導(dǎo)致前列腺腫瘤的萎縮。手術(shù)或藥物去勢(shì)聯(lián)合應(yīng)用比卡魯胺片，可實(shí)現(xiàn)最大限度雄激素阻斷（MAB）。與單純?nèi)?shì)相比，接受MAB治療者總生存期較單純?nèi)?shì)生存期延長(zhǎng)3～6個(gè)月，5 年生存率提高2%～3%[4]。對(duì)于局限性前列腺癌，應(yīng)用MAB 治療時(shí)間越長(zhǎng)，PSA復(fù)發(fā)率越低，可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%，并可相應(yīng)延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期[5]。

本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)去勢(shì)組和藥物去勢(shì)組的有效率分別為89.5% 和88.7%，對(duì)于晚期前列腺癌，兩種治療方案的治療效果相當(dāng)（P＞0.05），兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率之間也無顯著差異。藥物去勢(shì)組患者避免了外科手術(shù)切除雙側(cè)睪丸，減輕了患者的身心痛苦。而手術(shù)去勢(shì)除手術(shù)本身造成的痛苦外，還可能會(huì)造成患者心理問題和治療中無法靈活調(diào)節(jié)方案。由于前列腺癌多為高齡患者，受中國(guó)傳統(tǒng)觀念影響較深，手術(shù)切除雙側(cè)睪丸使患者感覺身體不完整，患者易產(chǎn)生較大的心理痛苦。

總之，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑藥物去勢(shì)并聯(lián)合應(yīng)用比卡魯胺片治療晚期前列腺癌，其療效與傳統(tǒng)去勢(shì)手術(shù)聯(lián)合比卡魯胺片效果相當(dāng)，相對(duì)于手術(shù)去勢(shì)，藥物去勢(shì)可減輕患者身心痛若，改善患者的生活質(zhì)量，更易為患者所接受。

參考文獻(xiàn)

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Clinical Comparative Study on Goserelin and Surgical Castration in Treatment of Prostate Cancer

QIAO Mingzhou SONG Ge ZHANG Haifang, Department of Urology, People’s Hospital of Anyang City, Anyang 455000, China

[Abstract]Objective To compare the effectiveness and safety of goserelin medical castration and surgical castration in patients with prostate cancer. Methods Selected 106 patients were randomly divided into the medical castration group and the surgical castration group and meanwhile received bicalutamide for the blockade of total androgen. Efficacy and adverse reaction were compared between two groups. Testosterone concentrations, prostate-specific-antigen and treatment-related adverse events were recorded. Results The effective rate was 88.7% in the medical castration group and 89.5% in the surgical castration group (P＞0.05). Plasma testosterone concentration of 95% patients in the medical castration group and 97% patients in the surgical castration group was remained in the level of castration after 6-month treatment. The adverse events related to the treatment appeared as hot flash, swollen breast, fatigue and hyperhidrosis. There was no significant difference between the two groups. Conclusion As compared with surgical castration, medical castration with goserelin has a verified short-term efficacy. It can reduce the patient's physical and psychological pain, improve the quality of life of patients, it is easier for patients to accept.

[Key words]Prostate cancer, Androgen deprivation therapy, Effectiveness assessment

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．139

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）04-0182-02

【中圖分類號(hào)】R737．25

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者單位：455000河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科