腹腔鏡肝切除聯(lián)合微波消融治療肝細胞癌患者療效及安全性評價

呂永祥，鄭偉

·原發(fā)性肝癌·

腹腔鏡肝切除聯(lián)合微波消融治療肝細胞癌患者療效及安全性評價

呂永祥，鄭偉

目的探討微波消融聯(lián)合腹腔鏡肝切除治療肝細胞癌合并肝硬化患者的臨床療效及安全性。方法收集2009年3月至2015年3月于我院進行治療的肝細胞癌合并肝硬化患者70例，對觀察組38例患者行微波消融聯(lián)合腹腔鏡肝切除治療，對照組32例患者接受腹腔鏡肝切除治療。對兩組患者圍手術期情況、手術前后肝功能指標、完全切除率、術后復發(fā)率和并發(fā)癥等進行觀察和比較。結果觀察組患者手術時間為（162.3±32.4）min，明顯長于對照組【（131.0±27.9）min，P＜0.05】，觀察組術中出血量、腹腔引流管拔管時間和術后住院時間分別為【（132.5±25.6）mL、（5.2±1.3）d和7.3±1.8）d】，均明顯少于或短于對照組【（368.4±67.1）mL、（7.0±1.6）d和（10.4±2.0）d，P＜0.05】；觀察組術后7 d總膽紅素和谷丙轉氨酶分別為【（19.7±5.2）μmol/L和（86.7±31.4）IU/L】，顯著低于對照組【（24.1±5.8）μmol/L和（132.6±27.5）IU/L，P＜0.05】，觀察組術后7 d白蛋白為（43.3± 10.8）g/L，顯著高于對照組【（32.4±10.1）g/L，P＜0.05】，而兩組凝血酶原時間國際標準化比值（INR）分別為【（1.2± 0.1）和（1.1±0.2），P＞0.05】；觀察組腫瘤完全切除率為94.7%，顯著高于對照組的78.1%（P＜0.05）；觀察組術后12個月腫瘤復發(fā)率為7.9%，顯著低于對照組的28.1%（P＜0.05）。結論微波消融聯(lián)合腹腔鏡肝切除治療肝細胞癌合并肝硬化患者療效顯著，安全性高，對于肝功能損傷較小。

肝細胞癌；肝硬化；微波消融；腹腔鏡肝切除；療效

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率，其中約85%患者合并有肝硬化[1]。隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除也逐漸應用于肝癌患者的治療。然而，術中出血也是臨床工作中不容忽視的問題[2]。對于肝癌合并肝硬化患者來說，肝內結構改變及肝功能損傷程度往往較嚴重，肝臟代償功能較差，可能為腹腔鏡的使用帶來更大的風險[3]。如何有效地減少腹腔鏡肝切除術中出血，對于肝細胞癌合并肝硬化患者的生存狀況改善具有十分重要的意義[4]。目前，微波消融被用于肝臟腫瘤患者的治療，并取得了一定的效果，但關于其與腹腔鏡肝切除術聯(lián)合使用的報道還較為少見[5，6]。本研究采用腹腔鏡肝切除術與微波消融聯(lián)合治療肝癌患者，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年3月至2015年3月我院診治的肝細胞癌合并肝硬化患者70例，男45例，女25例；年齡32～71歲，平均年齡（45.9±6.8）歲。所有患者均經(jīng)病理學檢查診斷為肝細胞癌，且符合肝炎肝硬化的診斷標準[7]。肝功能Child-Pugh A級或B級。排除合并門脈癌栓或梗阻性黃疸和合并其他系統(tǒng)嚴重疾病。腫瘤直徑1.2～4.1cm，平均直徑（2.8±1.1）cm。

1.2 治療方法將患者分成兩組。對于對照組患者，按照肝癌根治性切除術原則和步驟進行腹腔鏡肝切除術；在觀察組患者，首先使用ECO-100C型液晶智能微波消融治療儀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司）進行治療，具體操作如下：行氣管插管和全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭高腳低約30°。使用氣腹針刺入腹腔，建立氣腹，插入腹腔鏡對肝臟形態(tài)及腹腔內其他臟器進行探查。使用超聲探頭檢查明確病灶位置、大小、邊界以及與周圍血管的解剖關系。使用電凝鉤在肝臟表面標記切割線，將微波針刺入腫瘤組織，使其位于腫瘤中央部位。微波功率設置為60 W，單次穿刺治療時間設置為6 min。在治療結束后，緩慢退出微波針，于腫瘤邊緣前后左右接近肝包膜位置再次啟動微波電源，固化4～5 min，以防止出血。在微波消融術后，自腫瘤邊緣標記切割線，行腹腔鏡下肝切除術。切除完畢，使用雙極電凝止血，常規(guī)放置引流管，將切除的腫瘤組織裝入標本袋中、取出。

1.3 檢測與檢查使用全自動生化分析儀檢測血生化指標（邁瑞全自動生化分析儀BS-800及配套試劑）；常規(guī)檢測凝血功能指標；采用GEprospeed AI CT掃描儀行腹部掃描。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 18.0統(tǒng)計學分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；對于完全切除率、復發(fā)率和并發(fā)癥等計數(shù)資料以（%）表示，采用卡方檢驗。檢驗標準為α=0.05，即P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較對兩組患者圍手術期指標進行比較，結果顯示，觀察組患者手術時間明顯長于對照組，術中出血量、腹腔引流管拔除時間和術后住院時間均明顯少于或短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組圍手術期指標（±s）比較

表1 兩組圍手術期指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù)手術時間（min）術中出血量（ml）腹腔引流管拔除時間（d）術后住院時間（d）觀察組38 162.3±32.4①132.5±25.6①5.2±1.3①7.3±1.8①對照組32 131.0±27.9 368.4±67.1 7.0±1.6 10.4±2.0

2.2 兩組患者手術前后肝功能比較對兩組患者手術前后肝功能進行比較，結果顯示，觀察組術后血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）均顯著低于對照組，白蛋白（ALB）顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組凝血酶原時間國際標準化比值（INR）無顯著相差（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組患者完全切除率及術后復發(fā)率比較對兩組患者完全切除率及術后復發(fā)率進行比較，結果顯示，觀察組腫瘤完全切除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3個月和6個月兩組患者腫瘤復發(fā)情況無顯著性差異（P＞0.05），術后12個月觀察組腫瘤復發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者未出現(xiàn)腹腔出血、膽瘺等并發(fā)癥，對照組患者有1例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)積極對癥治療后恢復。

表2 兩組患者手術前后肝功能指標（±s）比較

表2 兩組患者手術前后肝功能指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

表3 兩組腫瘤完全切除率和術后復發(fā)率（%）比較

3 討論

肝硬化與肝細胞癌發(fā)生具有十分密切的關系，肝硬化患者肝細胞癌的發(fā)生率為7%，而我國80%以上的肝癌患者合并有不同程度的病毒性肝炎肝硬化。因此，對于臨床工作者而言，肝硬化是肝癌治療中不可忽視的因素，也是影響肝細胞癌患者術后復發(fā)、生存率及生存質量的重要因素之一。肝硬化是慢性肝臟疾病長期損傷肝臟所導致的漸進發(fā)展的病理過程，在不同的患者具有較大的疾病差異。肝硬化是影響肝細胞癌手術切除和預后的重要因素，伴有肝硬化的肝細胞癌肝切除術后總體療效顯著低于無肝硬化背景的肝細胞癌患者。因此，在外科治療肝癌患者時，給合并有肝硬化的患者選擇合適的治療方案具有十分重要的意義。

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、恢復快等明顯的優(yōu)勢成為諸多腫瘤患者的新選擇[8-10]。然而，腹腔鏡肝切除手術一直被視為難度較大、危險性較高的手術。究其原因，是因為肝臟具有特殊的解剖及生理特點，?？梢鹦g中大量出血，嚴重影響治療效果及患者預后[11]。此外，肝細胞癌合并肝硬化患者可能存在肝功能受損嚴重、凝血因子合成不足、肝硬化門脈高壓以及代償性肝動脈血流增加等情況，使得肝臟腫瘤部位血流遠較正常肝臟豐富，對其進行腹腔鏡肝切除手術往往具有更大的難度及風險[12，13]。如何控制術中出血，并對血管、膽管給予妥善的處理，避免二次損傷，是腹腔鏡肝切除手術的關鍵所在。

微波是一種高頻電磁波，是通過引起腫瘤組織中極性分子高速震蕩互相摩擦而產(chǎn)生高熱，使組織蛋白變性、凝固和壞死，從而發(fā)揮殺滅腫瘤細胞的效應[14，15]。微波消融具有操作簡單、創(chuàng)傷小、療效確切以及患者恢復快等優(yōu)勢。對于較小病灶的腫瘤，可直達在局部進行根治，并且可反復多次進行；對于多發(fā)病灶及復發(fā)病灶的治療也格外方便。微波消融固化帶約為1cm左右，不會對固化帶以外的肝臟組織造成損傷[16]。此外，有研究報道顯示，微波消融不僅能有效減少術中出血量，還可殺滅腫瘤切緣的腫瘤細胞，對于提高腫瘤完全切除率，減少腫瘤復發(fā)率均具有重要的意義[17-19]。

本研究在觀察組患者，首先使用微波消融術進行治療，將微波針刺入腫瘤局部迅速固化腫瘤細胞。之后再使用腹腔鏡行肝切除，一方面使得腫瘤范圍更加明確，腹腔鏡肝切除的針對性更強；另一方面，對肝臟其他部位損傷較小，避免腫瘤切除不完全或切除范圍過大等現(xiàn)象出現(xiàn)[20]。本研究結果顯示，在圍手術期指標方面，盡管觀察組患者手術時間較對照組延長，但其具有更少的術中出血量及更短的恢復速度，術后拔管時間及住院時間明顯縮短，在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔。在肝功能方面，觀察組各肝功能指標均優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合手術方案對肝功能影響較小，恢復更快。在完全切除率及術后復發(fā)情況方面比較，觀察組也顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，這與上文所述的微波消融作用機制有一定關系。由于對膽管損傷較輕，故觀察組患者未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，安全性高。

我們認為，使用微波消融結合肝切除術進行治療，應當嚴格掌握手術適應證。微波消融更加適合于邊緣型腫瘤患者，或腫瘤位于肝左外葉的患者，并且需要患者具有Child-Pugh B級以上的肝功能儲備[21]。在手術過程中，應當注意結合B超檢查對肝內腫瘤位置、重要管道及手術路徑進行確認，以免對肝臟造成不必要的傷害。此外，在手術接近重要管腔結構時，應當適當調整微波止血分離器的功率。對于較難控制的出血或切除病灶后的肝斷面均可進行二次凝固，以保障止血效果，防止術后滲血。然而，本研究尚存在研究例數(shù)過少、缺乏長期療效及生存率觀察等問題。

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（收稿：2016-07-04）

（本文編輯：陳從新）

Clinical efficacy and safety of microwave ablation combined with laparoscopic liver resection in treatm ent of patients with hepatocellular carcinoma

Lyu Yongxiang，Zheng Wei.
Department of General Surgery，F(xiàn)irst Hospital，Weinan 714000，Shaanxi Province

Ob jective To explore the clinical efficacy and safety of microwave ablation combined with laparoscopic liver resection in treatment of patients with hepatocellular carcinoma（HCC）with underlying liver cirrhosis. M ethods 70 patients with HCC and underlying liver cirrhosis were accepted in our hospital between March 2009 and March 2015.38 patients in observation group underwentmicrowave ablation combined with laparoscopic liver resection and 32 patients in control group underwent laparoscopic liver resection.The perioperative parameters，liver function indexes before and after treatment，complete resection rate，recurrence rate，and comp lications in the two groups were observed and compared.Results The operation time in observation group was（162.3±32.4）min，obviously longer than in control group[（131.0±27.9）min，P＜0.05]，and the blood loss，drainage tube removal time and hospital stays in observation group were【（132.5±25.6）mL，（5.2±1.3）d and（7.3±1.8）d】，less or shorter than in control group【（368.4± 67.1）mL，（7.0±1.6）d and（10.4±2.0）d，P＜0.05】；serum bilirubin and alanine transaminase levels 7 days after operation in observation group were【（19.7±5.2）μmol/L and（86.7±31.4）IU/L】，obviously lower than in control group【（24.1±5.8）μmol/L and（132.6±27.5）IU/L，P＜0.05】；serum albumin in the two groups were【（43.3±10.8）g/L and（32.4±10.1）g/L，P＜0.05】，while the prothrombin time international normalized ratio in the two groups were not significantly different（P＞0.05）；The complete resection rate in the observation group was 94.74%，obviously higher than 78.13%（P＜0.05）in the control group；the recurrence rate in the observation group was 7.89%，much lower than in the control group（28.13%，P＜0.05）.Conclusion Microwave ablation combined with laparoscopic liver resection has a good efficacy and safety in treatment of patientswith HCC and liver cirrhosis.

Hepatoma；Liver cirrhosis；Microwave ablation；Laparoscopic liver resection；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.013

714000陜西省渭南市第一醫(yī)院普外科（呂永祥）；陜西省人民醫(yī)院肝膽外科（鄭偉）

呂永祥，男，47歲，大學本科，副主任醫(yī)師。E-mail:lvyongxiang_6911@medpap360.net