益氣解毒化瘀方聯(lián)合抗病毒治療對難治性慢性丙型肝炎患者外周血淋巴細(xì)胞亞群和炎性細(xì)胞因子的影響*

馮曉霞，聶苑霞，梁海林

·丙型肝炎·

益氣解毒化瘀方聯(lián)合抗病毒治療對難治性慢性丙型肝炎患者外周血淋巴細(xì)胞亞群和炎性細(xì)胞因子的影響*

馮曉霞，聶苑霞，梁海林

目的探討益氣解毒化瘀方聯(lián)合抗病毒治療對難治性慢性丙型肝炎（DT-CHC）患者外周血淋巴細(xì)胞亞群及炎性因子的影響。方法選擇2013年3月～2015年2月收治的84例難治性慢性丙型肝炎患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組（各42例）。給予對照組聚乙二醇干擾素（Peg-INF-α）聯(lián)合利巴韋林治療，觀察組采用益氣解毒化瘀方聯(lián)合Peg-INF-α和RBV治療。隨訪6個月，比較兩組臨床療效、淋巴細(xì)胞亞群、炎性因子變化。結(jié)果治療6個月時，觀察組總有效率和HCV RNA轉(zhuǎn)陰率分別為81.0%和14.3%，均顯著高于對照組（57.1%和2.4%，P＜0.05）；觀察組外周血CD3+、CD4+、CD4/CD8和CD8+細(xì)胞分別為（69.3±6.1）%、（36.4± 4.2）%、（1.4±0.4）和（25.4±2.5）%，顯著高于對照組【分別為（62.5±5.5）%、（30.2±3.6）%、（1.1±0.4）和（26.9± 3.5）%，P＜0.05】；觀察組L-選擇素、可溶性細(xì)胞間粘附分子、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α含量分別為（886.2±154.5）ng/m l、（258.7±65.4）ng/m l、（88.7±11.6）pg/m l和（1.3±0.5）ng/m，均顯著低于對照組【分別為（1268.9±235.8）ng/ml、（379.6±80.3）ng/m l、（121.6±14.2）pg/ml和（1.6±0.5）ng/m l，P＜0.05】；觀察組治療后白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)均明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論益氣解毒化瘀方聯(lián)合Peg-INF-α和利巴韋林治療能有助于緩解難治性丙型肝炎患者病毒學(xué)應(yīng)答率，改善免疫功能，減少對骨髓抑制的影響，提高治療效果。

慢性丙型肝炎；益氣解毒化瘀方；α-干擾素；淋巴細(xì)胞亞群；炎性因子

細(xì)胞粘附分子血清L-選擇素（L-selectin）、可溶性細(xì)胞間黏附分子（soluble intercellular adhesion molecule，sICAM-1）及免疫調(diào)節(jié)因子白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）在HCV感染發(fā)病中擔(dān)任著重要的角色[1～2]。目前，臨床上針對慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為聚乙二醇干擾素（Peg-INF-α）和利巴韋林（ribavirin，RBV）聯(lián)合治療，但其病毒學(xué)持續(xù)應(yīng)答率（SVR）為48%～88%[3]，很大一部分患者將會清除病毒失敗，其中針對難治性慢性丙型肝炎（difficult-to-treat chronic hepatitis C，DT-CHC）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案治療，療效更低[4]。中西醫(yī)結(jié)合治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢。本文采取隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，探討了益氣解毒化瘀方聯(lián)合Peg-INF-α和RBV治療對DT-CHC患者外周血淋巴細(xì)胞亞群及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年3月～2015年2月本院收治的84例DT-CHC患者為研究對象，報(bào)請醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。告知研究事項(xiàng)，所有患者簽署知情同意書。入組患者中男性36例，女性48例；年齡21～64歲，平均年齡（48.61±5.31）歲。病程1～16年，平均（7.91±1.52）年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組42例。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。參照2011年歐洲肝病研究學(xué)會制定的丙型肝炎防治指南[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷，并符合以下4項(xiàng)中的第①項(xiàng)和第②、③項(xiàng)中任一項(xiàng)者，即診斷為DT-CHC。①血清抗-HCV和HCV RNA陽性，HCV感染超過6個月，或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎診斷；②經(jīng)干擾素加利巴韋林聯(lián)合初次規(guī)范治療12周無應(yīng)答或治療后復(fù)發(fā)的患者；③基因1、4型和高病毒載量（HCV RNA≥1.5×106IU/m l）或存在胰島素抵抗，肥胖，體質(zhì)量＞85 kg以及各種原因引起的不能耐受常規(guī)劑量干擾素治療的患者。同時參照《中國慢性丙型肝炎中醫(yī)辨證分型規(guī)范研究》（2012年）進(jìn)行癥候分型診斷治療[6]。癥見面色無華、乏力、身重；口膩或口淡、腹脹、腰酸、苔薄白、脈沉細(xì)。排除藥物性肝損傷、酒精性肝炎、失代償期肝硬化、肝癌、肝性腦病、精神障礙、對研究藥物過敏或妊娠和哺乳期婦女。

1.2 治療方法對照組采取標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療，給予Peg-INF-α（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20070055）180μg皮下注射，1次/w，RBV（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020317）10.6～15 mg·kg-1口服，2次/d；觀察組在上述抗病毒治療的基礎(chǔ)上，給予自擬益氣解毒化瘀方：黃芪15 g，白術(shù)10 g，水牛角片（先煎）、生地黃、虎杖、半枝蓮各15 g，赤芍、牡丹皮、丹參各10 g、柴胡6 g，甘草3 g。根據(jù)患者癥狀辯證加減：氣虛甚者加黨參、山藥；熱毒甚者加板藍(lán)根、白花蛇舌草；瘀血甚者加三七粉（沖）、紅花；肝腎陰虛者加枸杞子、女貞子；腎陽虛者加杜仲、巴戟天；濕熱重者加茵陳、土茯苓。每日1劑，水煎，取汁200 mL，分早晚2次溫服。兩組均連續(xù)治療6個月。

1.3 外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測治療前和治療6個月，采集空腹靜脈血4 m l，使用美國Beckman Coulter公司流式細(xì)胞儀（Epics XL型）檢測患者外周血淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+和CD4/CD8比值。

1.4 血清炎性因子檢測采用ELISA試劑盒檢測血清L-selectin、sICAM-1、IL-6、TNF-α含量，其中檢測L-selectin和sICAM-1試劑購自德國寶靈曼公司，檢測IL-6和TNF-α試劑盒購自北京晶美生物工程有限公司。

1.5 中醫(yī)臨床療效評估參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]評估中醫(yī)證候積分。根據(jù)癥候積分變化，判斷療效。臨床痊愈：癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：證候積分減少70%～95%；有效：證候積分減少30%～70%；無效：證候積分減少＜30%。

1.6 病毒學(xué)應(yīng)答療效評估治療6個月后，采集外周血送至艾迪康公司進(jìn)行HCV RNA定量檢測，儀器為ABI300，采用SANGER測序法。HCV RNA＜1×103copies/ml判斷為HCV RNA陰性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，炎性細(xì)胞因子等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，臨床療效等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療6個月時，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2 病毒學(xué)療效評估治療6個月時，觀察組患者血清HCV RNA轉(zhuǎn)陰率為14.29%（6/42），高于對照組的2.39%（1/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.295，P＜0.05）。

2.3 外周血淋巴細(xì)胞亞群變化的比較治療6個月時，觀察組CD3+、CD4+和CD4/CD8細(xì)胞比值均明顯高于對照組，CD8+細(xì)胞數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05，表2）。

2.4 血清炎性因子水平比較治療前，兩組L-selectin、sICAM-1、IL-6、TNF-α含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個月時，兩組炎性因子含量均明顯下降，但觀察組L-selectin、sICAM-1、IL-6和TNF-α含量均顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

2.5 安全性評估治療前，兩組白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血細(xì)胞均明顯降低，但觀察組WBC和PLT計(jì)數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05，表4）。

表1 兩組患者臨床療效（%）比較

表2 兩組治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群（±s）比較

表2 兩組治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群（±s）比較

與對照組比，①t=5.344，P＜0.05；②t=7.256，P＜0.05；③t=2.330，P＜0.05；④t=3.801，P＜0.05

CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4/CD8觀察組治療前56.4±5.2 24.3±2.8 28.5±3.3 0.9±0.3治療6m 69.3±6.1①36.4±4.2②25.4±2.5③1.4±0.4④對照組治療前55.6±5.5 24.6±4.9 28.4±3.3 0.9±0.4治療6m 62.5±5.5 30.2±3.6 26.9±3.5 1.1±0.4

表3 兩組治療前后炎性因子含量（±s）比較

表3 兩組治療前后炎性因子含量（±s）比較

與對照組比，①t=8.799，P＜0.05;②t=7.571，P＜0.05；③t=11.649，P＜0.05；④t=2.635，P＜0.05

L-selectin（ng/ml）sICAM-1（ng/m l）IL-6（pg/m l）TNF-α（ng/ml）觀察組治療前1561.6±350.2 602.9±105.8 157.9±18.8 2.0±0.6治療6m 886.2±154.5①258.7±65.4②88.7±11.6③1.3±0.5④對照組治療前1549.7±362.4 598.7±102.5 158.0±19.2 1.9±0.6治療6m 1268.9±235.8 379.6±80.3 121.6±14.2 1.6±0.5

表4 兩組治療前后血WBC和PLT計(jì)數(shù)（±s）比較

表4 兩組治療前后血WBC和PLT計(jì)數(shù)（±s）比較

與對照組比，①t=3.562，P＜0.05；②t=13.894，P＜0.05

WBC（×109/L）PLT（×109/L）治療前治療6m治療前治療6m觀察組5.5±1.2 4.8±0.8①178.8±24.7 165.5±21.4②對照組5.6±1.3 4.2±0.8 180.2±25.7 110.3±14.3

3 討論

DT-CHC歸屬于中醫(yī)“黃疸”、“脅痛”、“疫毒”、“積聚”等范疇。中醫(yī)辨證認(rèn)為其為虛實(shí)錯雜之證，病機(jī)為正虛邪戀?；颊哒龤馓澨撝露拘坝俜e，正氣虧虛或素體本虛，疫毒之邪侵入營血，內(nèi)伏于肝，致臟腑精氣虧虛，氣血津液耗損，則遇外感而發(fā)。若入血之毒日久不解，內(nèi)伏之毒積聚，形成正虛毒蘊(yùn)之勢?！疤摗薄ⅰ岸尽?、“瘀”相互膠結(jié)、邪之所湊，其氣必虛，邪盛正虛致使疾病纏綿難愈。邪去而正安。因此，治宜扶正祛邪，治則益氣健脾、涼血解毒、化瘀通絡(luò)[8～10]。近年來，關(guān)于中藥治療DT-CHC的報(bào)道較多，中藥中的某些成分能改善肝臟細(xì)胞功能，降低免疫反應(yīng)損害，減少肝臟組織的炎癥和壞死[11]。

DT-CHC發(fā)病機(jī)制與對病毒抗原的免疫應(yīng)答有關(guān)，包括CD4+輔助性T細(xì)胞與CD8+毒性T細(xì)胞。輔助性T細(xì)胞又分為Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞，其比例失衡決定著病變的程度，細(xì)胞毒性T細(xì)胞分泌γ-干擾素（Interferon-γ,IFN-γ)和TNF-α，在肝細(xì)胞損傷過程中起到清除病毒的作用[12]。國外文獻(xiàn)研究表明，CHC患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，CD8+細(xì)胞增多[13，14]。本研究治療后，觀察組CD3+、CD4+水平及CD4/CD8比值均高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，提示益氣解毒化瘀方聯(lián)合Peg-INF-α和RBV有助于改善DT-CHC患者外周血淋巴細(xì)胞亞群分布，提高患者免疫功能，從而更利于HCV RNA的清除。

細(xì)胞粘附分子（CAMS）是一大類位于細(xì)胞膜表面的糖蛋白。有研究顯示，CHC患者血清L-selectin、sICAM-1水平與ALT、TBIL水平呈正相關(guān)，說明CAMS參與了CHC的發(fā)生和發(fā)展[15～17]。機(jī)體感染病毒后，L-selectin呈高表達(dá)，減慢白細(xì)胞在炎性部位微血管內(nèi)的滾動速度，使白細(xì)胞與sICAM-1結(jié)合更牢固，有利于局部炎性細(xì)胞的清除。IL-6、TNF-α為機(jī)體免疫調(diào)節(jié)因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用。本研究中，觀察組治療后血清炎性因子含量明顯低于對照組，提示益氣解毒化瘀方聯(lián)合Peg-INF -α和RBV有助于改善DT-CHC患者炎癥反應(yīng)，減少炎性細(xì)胞浸潤，更利于肝臟功能恢復(fù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會分會.丙型肝炎防治指南.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（4）:Ⅸ-ⅩⅩⅥ.

[2]Patsenker E，Sachse P，Chicca A，et al.Elevated levels of endocannabinoids in chronic hepatitis C may modulate cellular immune response and hepatic stellate cell activation.Int Mol Sci，2015，16（4）:7057-7056.

[3]廖柏明，羅光漢，朱海鵬.不同劑量聚乙二醇干擾素α-2b聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎的效果及安全性觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（24）:92-94.

[4]于曉雯，薛博瑜.難治性丙型肝炎中西醫(yī)治療研究.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29（1）:97-99.

[5]游宏聲，金生.2011年歐洲肝病研究學(xué)會丙型肝炎防治指南推薦意見介紹.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（4）:307-308，320.

[6]上海市中醫(yī)藥學(xué)會肝病分會專業(yè)委員會，國家“十一五”科技重大專項(xiàng)重大傳染病中醫(yī)藥防治課題組.中國慢性丙型肝炎中醫(yī)辨證分型規(guī)范研究.上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（3）:11-12.

[7]鄭彼萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:115-119.

[8]Hwang Y，Kim W，Kwon SY，et al.Incidence of and risk factors for thyroid dysfunction during peginterferonαand ribavirin treatment in patients with chronic hepatitis C.Korean J Intern Med，2015，30（6）:792-800.

[9]陳斗仁，劉興麗，劉小艷，等.干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林抗丙型肝炎病毒感染的臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，18: 4163-4165.

[10]張瓊，胡蓉，毛創(chuàng)杰，等.難治性丙型肝炎臨床病理特點(diǎn)及中配藥抗病毒治療效果比較.疑難病雜志，2015，14（3）:251-253.

[11]沈健，陳建杰，商斌儀，等.丙肝沖劑治療難治性丙型肝炎研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（18）:1947-1949.

[12]趙琳，陳建杰，聶紅明，等.芪術(shù)沖劑加減治療難治性病毒性丙型肝炎的臨床研究.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2014，24（4）: 197-199.

[13]Barathan M，Gopal K，Mohamed R，et al.Chronic hepatitis C virus infection triggers spontaneous differential expression of biosignatures associated with T cell exhaustion and apoptosis signaling in peripheral blood mononucleocytes.Apotosis，2015，20（4）:466-480.

[14]Chalupa P，Holub M，DavidováA，et al.Immune response in the pathogenesis of hepatitis C virus infection.Epidemiol Mikrobiol Imunol，2015，64（4）:198-203.

[15]Zhang L，Hao CQ，Miao L，et a.Role of Th1/Th2 cytokines in serum on the pathogenesis of chronic hepatitis C and the outcome of interferon therapy.Genet Mol Res，2014，13（4）: 9747-9755.

[16]Flynn JK，Dore GJ，Hellard M，et al.Maintenance of Th1 hepatitis C virus（HCV）-specific responses in individuals with acute HCV who achieve sustained virological clearance after treatment.JGastroenterol Hepatol，2013，28（11）:1770-1781.

[17]MacParland SA，Chen AY，Corkum CP，et al.Patient-derived hepatitis C virus inhibits CD4 but not CD8 T lymphocyte proliferation in primary T cells.Virol J，2015，19（12）:93.

（收稿：2016-03-01）

（本文編輯：陳從新）

Impact of Yiqi Jiedu Huayu compound com bined with antiviral therapy on peripheral blood lym phocyte subsets and inflamm atory cytokines in patients with refractory chronic hepatitis C

Feng Xiaoxia，Nie Yuanxia，Liang Hailin.
Huangpu Infectious Diseases Hospital，Shanghai 200011，China

Ob jective To explore the effect of Yiqi Jiedu Huayu compound combined with antiviral therapy on peripheral blood lymphocyte subsets and inflammatory cytokines in patients with refractory chronic hepatitis C（CHC）.M ethods 84 patients with refractory CHC between March 2013 and February 2015 were recruited in this study and they were random ly divided into observation group and control group with 42 cases in each. Patients in control group were given polyethylene glycol interferon combined with ribavirin as antiviral therapy，while patients in observation group received Yiqi Jiedu Huayu compound at the base of antiviral therapy.A ll patients were followed up for 6 months，and clinical efficacy，peripheral blood lymphocyte subsets，inflammatory cytokines were observed and compared between the two groups.Resu lts At the end of 6-month treatment，the total effective rates and negative conversion rates of HCV RNA in observation group were 81.0%and 14.3%，significantly higher than those in control group（57.1%and 2.4%，respectively，P＜0.05 for both）；Patients in observation group had higher percentage of CD3+cells，CD4+cells and the ratio of CD4/CD8，but lower percentage of CD8+cells than patients in control group[（69.3±6.1）%vs.（62.5±5.5）%，（36.4±4.2）%vs.（30.2±3.6）%，（1.4±0.4）vs.（1.1±0.4）and（25.4±2.5）%vs.（26.9±3.5）%，respectively，P＜0.05 for all]；Serum levels of L-selectin，soluble intercellular adhesion molecule，interlukin-6 and TNF-αin observation group were lower than those in control group[（886.2±154.5）ng/m l vs.（1268.9±235.8）ng/m l，（258.7±65.4）ng/m l vs.（379.6±80.3）ng/m l，（88.7±11.6） pg/ml vs.（121.6±14.2）pg/ml，（1.3±0.5）ng/ml vs.（1.6±0.5）ng/ml，respectively，P＜0.05 for all]；The patients in observation group had higher white blood cell and platelet counts than in control group（P＜0.05）.Conclusion Yiqi Jiedu Huayu compound combined with antiviral therapy is able to attenuatethe inflammatory reactions，modulate lymphocyte subset disorders，reduce bone marrow suppression，and improve the clinical efficacy in patients with refractory CHC.

Chronic hepatitis C；Yiqi Jiedu Huayu compound；Interferon-α；Lymphocyte subsets；Inflammatory cytokines

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.009

上海市黃浦區(qū)衛(wèi)計(jì)委科技項(xiàng)目（編號：HKW201551）

200011上海市黃浦區(qū)傳染病醫(yī)院

馮曉霞，女，33歲，碩士研究生，主治醫(yī)師。主要從事慢性肝病的中醫(yī)藥防治研究。E-mail:fxx2001@163.com