四種方法診斷慢性乙型肝炎合并輕度肝脂肪變患者肝纖維化比較*

張艦瓊，徐亮，李萍，劉勇鋼，石瑞芳，宓余強(qiáng)

·乙型肝炎·

四種方法診斷慢性乙型肝炎合并輕度肝脂肪變患者肝纖維化比較*

張艦瓊，徐亮，李萍，劉勇鋼，石瑞芳，宓余強(qiáng)

目的比較血清學(xué)診斷模型APRI、FIB-4和Forns指數(shù)及FibroScan檢查評估合并輕度肝脂肪變的CHB患者肝纖維化的價值。方法在309例經(jīng)肝活檢病理學(xué)檢查確診的CHB患者中，194例無肝脂肪變，115例合并輕度肝脂肪變，同期行FibroScan檢查，得到肝硬度值（LSM），收集實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，根據(jù)公式計算出相應(yīng)的APRI、FIB-4、Forns指數(shù)。以肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)受試者工作曲線（ROC）評價4種方法診斷兩組患者肝纖維化的效能。結(jié)果兩組患者LSM、APRI、FIB-4、Forns指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；在未合并肝脂肪變組，LSM、APRI、FIB-4、Forns指數(shù)診斷CHB患者明顯肝纖維化（≥F2）的ROC曲線下面積（AUROC）分別為0.77、0.69、0.72、0.69（P均＜0.05），其相應(yīng)的截斷點(diǎn)分別為10.2、0.5、0.9、5.3；診斷肝硬化（≥F4）時，其AUROC分別為0.86、0.72、0.77、0.77（P均＜0.05），其相應(yīng)的截斷點(diǎn)分別為11.8、0.6、1.3、5.1；在合并肝脂肪變組，它們診斷CHB患者≥F2肝纖維化的AUROC分別為0.79、0.67、0.74、0.77（P均＜0.05），其相應(yīng)的截斷點(diǎn)分別為9.7、0.4、1.1、5.7；診斷≥F4的AUROC分別為0.88、0.71、0.75、0.78（P均＜0.05），其相應(yīng)的截斷點(diǎn)分別為11.8、1.1、1.5、5.4；APRI和FIB-4不能診斷兩組患者輕度肝纖維化（P＞0.05）；LSM診斷兩組≥F2肝纖維化及≥F3或≥F4進(jìn)展性肝纖維化或肝硬化的效能均優(yōu)于APRI。結(jié)論APRI評價合并輕度肝脂肪變的CHB患者肝纖維化效能較差，而LSM、FIB-4、Forns指數(shù)診斷效能較好，其中輕度肝脂肪變可能影響Forns指數(shù)診斷CHB患者肝纖維化效能。

慢性乙型肝炎；肝脂肪變；肝纖維化；診斷

CHB患者合并肝脂肪變很常見，國外報道其患病率為27%～51%[1，2]。既往我們研究發(fā)現(xiàn)其患病率高達(dá)33.4%，且以輕度肝脂肪變者居多[3]。肝脂肪變性對CHB患者肝內(nèi)炎癥及纖維化的影響尚無一致的結(jié)論。FibroScan是近年來較常用的無創(chuàng)診斷CHB患者肝纖維化的方法[4]。血清學(xué)診斷模型（APRI、FIB-4、Forns指數(shù)）亦能簡便評價CHB患者肝纖維化[4-6]。本研究回顧性評價了這4種方法診斷合并肝脂肪變的CHB患者肝纖維化的效能，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象2012年1月至2015年12月在天津市第二人民醫(yī)院住院行肝組織病理學(xué)檢查診斷為CHB患者309例。診斷符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、肝癌和其他腫瘤、已行抗病毒治療、FibroScan檢查與肝活檢時間間隔大于2周、總膽紅素超過2倍正常值上限（ULN）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高超過10倍ULN。

1.2 資料收集及實(shí)驗(yàn)室檢查記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。使用日本HITACH1全自動生化儀-7180檢測血生化指標(biāo)（日本株式會社）；使用日本血液分析儀Sysmex XN-2000檢測血小板（PLT，日本Sysmex公司）；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清HBV標(biāo)志物（德國Roche公司）；采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA定量（德國Roche公司）。根據(jù)所得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，運(yùn)用公式計算APRI=[（AST/AST正常值上限）/PLT計數(shù)（×109/L）]×100[8]；FIB-4=[年齡×AST（U/L）]/[PLT計數(shù)（×109/L）×ALT（U/L）][9]；Forns指數(shù)=7.811-3.131×ln[PLT計數(shù)（×109/L）]+ 0.781×ln[GGT（U/L）]+3.467×ln[年齡]－0.014× CHO（mg/dl）[10]。

1.3 Fibroscan檢查使用Fibroscan-502檢測肝硬度值（Liver stiffness measurement，LSM，單位為kPa，法國Echosens公司）。

1.4 肝組織病理學(xué)檢查在獲得患者知情同意的情況下行肝活檢。肝組織經(jīng)10%甲醛固定、石蠟包埋、切片，行HE染色、網(wǎng)狀纖維染色、Masson纖維染色和鐵染色。采用免疫組織化學(xué)染色法檢測前S1抗原、HBsAg、HBcAg（美國羅氏公司。采用Metavir評分系統(tǒng)[11]評估肝纖維化。依據(jù)2010年版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[12]行肝脂肪變程度分級，即S0：無脂肪變性（＜5%）；S1：輕度脂肪變性（5%～33%）；S2：中度脂肪變性（34%～66%）；S3：重度脂肪變性（＞66%）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0和MedCalc 9.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，對非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，采用Mean-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。兩變量間相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)系數(shù)法。以肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價4種診斷方法的診斷效能。多組ROC曲線下面積（area under receiver operating characteristic curve，AUROC）之間的比較采用DeLong檢驗(yàn)（應(yīng)用MedCalc 9.3軟件完成）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室檢查資料在入組的309例CHB患者中，男性180例，女性129例；平均年齡（37.2±12.1）歲。根據(jù)肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無脂肪變194例（62.8%）和合并輕度脂肪變115例（37.2%）。在無脂肪變性組，發(fā)現(xiàn)肝纖維化F0期18例（9.3%），F(xiàn)1期89例（45.9%），F(xiàn)2期47例（24.2%），F(xiàn)3期24例（12.4%），F(xiàn)4期16例（8.2%）；在合并輕度脂肪變性組，發(fā)現(xiàn)F0期6例（5.2%），F(xiàn)1期50例（43.5%），F(xiàn)2期28例（24.3%），F(xiàn)3期14例（12.2%），F(xiàn)4期17例（14.8%）。合并輕度肝脂肪變性患者年齡、BMI、GGT、GLU、CHO、TG均顯著高于無脂肪變性組（P值均＜0.05）；合并脂肪變性男性患者多于無脂肪變性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=18.5，P=0.00）；兩組患者ALT、AST、ALP、TBIL、PLT、LSM、APRI、FIB-4、Forns指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05，表1）。

表1 兩組人口學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室資料【n,（±s），M（P25，P75）】比較

表1 兩組人口學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室資料【n,（±s），M（P25，P75）】比較

BMI：體質(zhì)指數(shù)；GGT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；ALP：堿性磷酸酶；TBIL：總膽紅素；GLU：血糖；CHO：膽固醇；TG：甘油三酯；PLT：血小板；LSM：肝硬度值；APRI、FIB-4、Forns指數(shù)均是根據(jù)公式計算的纖維化評分

2.2 四種方法診斷CHB患者肝纖維化價值分析以肝組織病理學(xué)分期為標(biāo)準(zhǔn)，繪制4種診斷方法的ROC曲線，評估其診斷效能（表2）。LSM診斷CHB肝纖維化≥F1和≥F2（圖1）及≥F3和≥F4（圖2）時，其診斷效能優(yōu)于APRI（Z=2.85，P=0.00；Z=2.03，P=0.04；Z=2.01，P=0.04；Z=2.43，P=0.02），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 四種方法診斷CHB患者明顯肝纖維化（≥F2）效能比較

圖2 四種方法診斷乙型肝炎肝硬化（≥F4）效能比較

表2 四種方法診斷CHB患者肝纖維化效能

2.3 四種方法診斷CHB合并肝脂肪變患者肝纖維化的價值分析LSM診斷合并輕度肝脂肪變性的CHB患者肝纖維化≥F1和≥F2（圖3）及≥F3和≥F4（圖4）時，其診斷效能優(yōu)于APRI（Z=2.44，P=0.01；Z=

2.31 ，P=0.02；Z=2.16，P=0.03；Z=2.18，P=0.03），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；與FIB-4（Z=1.34，P=0.18；Z=0.91， P=0.36；Z=1.56，P=0.12；Z=1.67，P=0.10）、Forns指數(shù)（Z=0.54，P=0.59；Z=0.40，P=0.69；Z=0.90，P=0.37；Z= 1.82，P=0.07）相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。APRI、FIB-4與Forns指數(shù)的診斷效能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表3）。

表3 四種方法診斷合并肝脂肪變的CHB患者肝纖維化效能

圖3 四種方法評價合并肝脂肪變的CHB患者肝明顯肝纖維化（≥F2）效能比較

圖4 四種方法評價合并肝脂肪變的乙型肝炎肝硬化（≥F4）效能比較

3 討論

CHB合并肝脂肪變患者逐漸增多，肝脂肪變對CHB患者肝臟炎癥及纖維化影響的研究仍較少。既往認(rèn)為CHB患者肝脂肪變主要與代謝因素有關(guān)，可能不會影響肝纖維化進(jìn)展[13，14]。但近些年來，國內(nèi)外研究表明肝脂肪變會加重肝纖維化[15-17]。因此，有必要診斷CHB合并脂肪變性患者肝纖維化程度。最初用于診斷慢性丙型肝炎患者肝纖維化的血清學(xué)模型，如APRI、FIB-4、Forns指數(shù)，也適用于CHB和非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者[4-6]。FibroScan是目前臨床較常用的無創(chuàng)診斷CHB患者肝纖維化的方法。

本研究結(jié)果顯示CHB合并脂肪變性患者年齡、男性、BMI、GLU、CHO、TG、GGT均高于無脂肪變患者，而ALT和AST等無明顯差異，與施軍平、彭丹丹、Cheng[13，14，18]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)四種方法診斷合并與未合并肝脂肪變的CHB患者肝纖維化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即可以認(rèn)為脂肪變性不影響這四種方法的診斷效能。本文結(jié)論與鄒志強(qiáng)[19]的研究不一致，他們認(rèn)為脂肪變性對LSM診斷有一定的影響?？赡苁怯捎诒窘M患者只有輕度肝脂肪變性，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論在合并或未合并肝脂肪變患者，APRI均不能診斷F1纖維化，而LSM則可以診斷，故認(rèn)為APRI的診斷效能最差，可能與APRI所考慮的參數(shù)ALT和PLT變異較大有關(guān)。在4種方法中，LSM診斷合并肝脂肪變的CHB患者≥F2的明顯肝纖維化較好，甚至優(yōu)于國外的報道[6，20]。Cheng et al[21]研究提示，APRI診斷CHB患者肝纖維化的AUROC較小，而FibroScan診斷效能高于任何血清學(xué)指標(biāo)。Laure et al[22]亦認(rèn)為APRI、FIB-4、Forns指數(shù)診斷慢性肝病患者肝硬化有較高的假陽性率。因此，相對來說，F(xiàn)ibroScan是一種較好的評價CHB合并輕度肝脂肪變性患者肝纖維化程度的方法。

雖然LSM診斷肝纖維化的敏感性較高，但在某些肝纖維化分期時，其診斷效能則不如血清學(xué)指標(biāo)。在實(shí)際工作中，可以早期運(yùn)用血清學(xué)指標(biāo)大致估計纖維化程度，定期檢測，然后再有重點(diǎn)地進(jìn)行FibroScan檢查，以提高其診斷的靈敏度，減少肝活檢。有人認(rèn)為FibroScan聯(lián)合APRI或FIB-4可以提高診斷CHB患者肝纖維化及肝硬化的靈敏度，從而減少肝活檢[23，24]。因此，對于FibroScan與血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合診斷的價值有待于進(jìn)一步研究。

[1]World Health Organization.Guidelines for the prevention,care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection.（2015.03）. http://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guide lines/en/.

[2]Minakari M，Molaei M，Shalmani HM，et al.Liver steatosis in patients with chronic hepatitis B infection:host and viral risk factors.Eur J Gastroenterol Hepatol，2009，21（5）:512-516.

[3]宓余強(qiáng)，劉勇鋼，徐亮，等.慢性乙型肝炎合并肝脂肪變的臨床與病理學(xué)特征分析.中華肝臟病雜志，2009，17（11）:817-819.

[4]Obara N，Ueno Y，F(xiàn)ukushima K，et al.Transient elastography for measurement of liver stiffness measurement can detect early significant hepatic fibrosis in Japanese patients with viral and nonviral liver diseases.J Gastroenterol，2008，43（9）:720-728.

[5]Shin WG，Park SH，Jang MK，et al.Aspartate aminotransferase to p latelet ratio index（APRI）can predict liver fibrosis inchronic hepatitis B.Dig Liver Dis，2008，40（4）:267-274.

[6]Basar O，Yimaz B，Ekiz F，et al.Non-invasive tests in prediction of liver fibrosis in chronic hepatitis B andcomparison with post-antiviral treatment results.Clin Res Hepatol Gastroenterol，2013，37（2）:152-158.

[7]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（2）:81-89.

[8]Wai CT，Greenson JK，F(xiàn)ontana RJ，et al.A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C.Hepatology，2003，38（2）: 518-526.

[9]Sterling RK，Lissen E，Clumeck N，et al.Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosisin patients with HIV/HCV coinfection.Hepatology，2006，43（6）:1317-1325.

[10]Forns X，Ampurdanes S，Llovet JM，et al.Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model.Hepatolo gy，2002，36（4）:986-992.

[11]Bedossa P，Poynard T.An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C.The METAVIR Cooperative Study Group.Hepatology，1996，24（2）:289-293.

[12]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）.中華肝臟病雜志，2010，18（3）:163-166.

[13]Peng DD，Han Y，Ding HG，et al.Hepatic steatosis in chronic hepatitis B patients is associated with metabolic factors more than viral factors.J Gastroenterol Hepatol，2008，23（7 Pt 1）: 1082-1088.

[14]Shi JP，F(xiàn)an JG，Wu R，et al.Prevalence and risk factors of hepatic steatosis and its impact on liver injury in Chinese patients with chronic hepatitis B infection.J Gastroenterol Hepatol，2008，23（9）:1419-1425.

[15]Petta S，Camma C，Marco VD，et al.Hepatic steatosis and insulin resistance are associated with severe fibrosis in patients with chronic hepatitis caused by HBV or HCV infection.Liver Int，2011，31（4）:507-515.

[16]Zheng RD，Xu CR，Jiang L，et al.Predictors of hepatic steatosis in HBeAg-negativ e chronic hepatitis B patients and their diagnostic values in hepatic fibrosis.Int J Med Sci，2010，7（5）: 272-277.

[17]劉淑娥，郝美娜，任亞楠，等.慢性乙型肝炎患者合并脂肪肝導(dǎo)致單純抗病毒治療生物化學(xué)應(yīng)答不佳診療分析.中華肝臟病雜志，2015，23（5）:333-338.

[18]Cheng YL，Wang YJ，Kao Y，et al.Inverse association between hepatitis B virus infection and fatty liver disease:a large-scale study in populations seeking for check-up.PLoS One，2013，8（8）:e72049.

[19]鄒志強(qiáng)，王均蒙，王莉，等.慢性乙型肝炎合并脂肪變對Fibroscan檢測肝臟硬度值的影響.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2014，28（2）:96-98.

[20]Gaia S，Carenzi S，Barilli AL，et al.Reliability of transient elastography for the detection of fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease and chronic v iral hepatitis.JHepatol，2011，54（1）:64-71.

[21]Cheng J，Hou J，Ding H，et al.Validation of ten noninvasive diagnostic models for prediction of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B.PLoS One，10（12）:e0144425.

[22]Lauren L，Alain D，Karine B，et al.Automatic detection of cirrhosis in hospitalized patients:a pragmatic experience.Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，28（1）:74-81.

[23]Mi YQ，Shi QY，Xu L，et al.Controlled attenuation parameter for noninvasive assessment of hepatic steatosis using Fibroscan: validation in chronic hepatitis B.Dig Dis Sci，2015，60（1）: 243-251.

[24]Li Y，Cai Q，Zhang Y，et al.Development of algorithms based on serum markers and Fibroscan for detecting significant fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B patients:Significant reduction in liver biopsy.Hepatol Res，2016，Mar11.doi:10.1111/hepr.12696.

（收稿:2016-06-20）

（本文編輯：陳從新）

Diagnostic efficacy of FibroScan and three diagnostic models in diagnosis of liver fibrosis in chroni chepatitis B patients with mild hepatic steatosis

Zhang Jianqiong，Xu Liang，Li Ping，et al.
Graduate School，Tianjin Medical University，Tianjin，300070，China Corresponding author:Mi Yuqiang，E-mail：yuqiangmi68@163.com

Ob jective To compare the efficacy of serological diagnosis model（APRI，F(xiàn)IB-4，F(xiàn)orns index）and Transient elastography（FibroScan）in evaluation of liver fibrosis in chronic hepatitis B（CHB）patients with mild hepatic steatosis.M ethods Three hundred and nine patients with CHB proven by liver biopsy were recruited in this study.Out of them，194 had no，and 115 had hepatic steatosis.All patients with CHB were checked-up by FibroScan to get the liver stiffness measurement（LSM），and we collected the laboratory indexes to calculate the APRI，F(xiàn)IB-4 and Forns index.We evaluated the efficacies of the four methods in diagnosis of liver fibrosis based on liver biopsy as the gold standard.Results The differences of LSM，APRI，F(xiàn)IB-4，F(xiàn)orns index in patients with and without liver steatosis were not statistically significant（all P＞0.05）；The area under the ROC curve（AUROC）of LSM，APRI，F(xiàn)IB-4 and Forns index for the diagnosis of obvious liver fibrosis（≥F2）in CHB patients without hepatic steatosis were 0.77，0.69，0.72 and 0.69（all P＜0.05），and its corresponding cut-off-values were 10.2，0.5，0.9 and 5.3；the AUROC for the diagnosis of liver cirrhosis（≥F4）were 0.86，0.72，0.77 and 0.77（all P＜0.05），and its corresponding cut-off-value were 11.8，0.6，1.3 and 5.1；The AUROC of LSM，APRI，F(xiàn)IB-4 and Forns index for the diagnosis of obvious liver fibrosis（≥F2）in CHB patients with mild hepatic steatosis were 0.79，0.67，0.74 and 0.77（all P＜0.05）and its corresponding cut-off-valures were 9.7，0.4，1.1 and5.4；the AUROC for the diagnosis of liver cirrhosis（≥F4）were 0.88，0.71,0.75 and 0.78（all P＜0.05），and its corresponding cut-off-values were 11.8，1.1，1.5 and 5.4；The APRIand FIB-4 didn't find light hepatic fibrosis in the two groups（P＞0.05；The efficacy of LSM for the diagnosis of hepatic fibrosiswas superior to APRI.Conclusions The APRI assessment for the liver fibrosis in patients with CHB with mild liver steatosis is poor，while the LSM，F(xiàn)IB-4 and Forns index are good.The mild hepatic steatosis might affect the diagnosis of Forns index in CHB patients with liver fibrosis.

Hepatitis B；Hepatic steatosis；Hepatic fibrosis；Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.007

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃項(xiàng)目973計劃（編號：2012CB517501）；天津市衛(wèi)計委中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合課題（編號：2015061）

300070天津市天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（張艦瓊）；天津市第二人民醫(yī)院天津市肝病研究所（徐亮，李萍，劉勇鋼，石瑞芳，宓余強(qiáng)）

張艦瓊，女，26歲，碩士研究生。主要從事病毒性肝病與脂肪性肝病研究。E-mail：jianjokey@163.com

宓余強(qiáng)，E-mail：yuqiangmi68@163.com