編碼中對ICD-10殘余類目中.9的分析

趙文靜

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編碼中對ICD-10殘余類目中.9的分析

趙文靜

【摘要】目的 對我院2014年1 088份編碼于亞目．9的病案進(jìn)行審核，以便提高編碼的質(zhì)量。方法 對103份可更細(xì)編碼的病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)很多病案是因?yàn)榧膊≡\斷名稱填寫不全導(dǎo)致分類不準(zhǔn)確。結(jié)論 針對編碼不準(zhǔn)確的問題采取相應(yīng)措施，可減少此類問題出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】殘余類目；編碼；亞目．9

殘余類目是指含有亞目標(biāo)題“其他”和“未特指”字樣的亞目，是用來分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病，大多編碼于亞目中的.9。這一類編碼不能準(zhǔn)確表達(dá)疾病的特異性和真實(shí)性，分類比較籠統(tǒng)，因此在理論上未特指編碼只能用于少數(shù)不確定的診斷［1］。由此可見，如果.9的診斷出現(xiàn)的頻率過多，就會導(dǎo)致在檢索中不能準(zhǔn)確的調(diào)出所需要的疾病名稱，對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及科學(xué)研究方面產(chǎn)生不小的影響，并且反應(yīng)出編碼員的水平有待提高。另外，在惡性腫瘤編碼中，準(zhǔn)確的亞部位編碼是惡性腫瘤發(fā)病情況的可靠依據(jù)，是政府對惡性腫瘤進(jìn)行正確評價(jià)與分析的基礎(chǔ)。

表1 我院2014年主要診斷為.9病案分科統(tǒng)計(jì)

1　資料來源和方法

資料來源于我院2014年1～12月所有主要診斷編碼于.9的出院病案。對主要診斷的準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行檢查、分析。

2　結(jié)果

2014年1～12月出院病案為3 551份，主要診斷為.9的有1 088份，其中可以從.9中摘出給予更具體編碼的有103份，占所查病案的9.5%，詳見表1。

3　原因分析

3.1醫(yī)師的粗心大意以及對ICD-10分類軸心的不了解造成疾病診斷填寫不具體

國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10分類主要是以病因?yàn)橹?解剖部位+臨床表現(xiàn)+病理診斷組成的混合分類軸心，這些是構(gòu)成疾病名稱所包括的基本成分，也是影響ICD-10分類的因素［2］。例如：醫(yī)師首頁中填寫的疾病診斷為老年性白內(nèi)障（ICD-10編碼為H25.9），而手術(shù)記錄和出院志中填寫的診斷為老年性白內(nèi)障（過熟期）（ICD-10編碼為H25.2），老年性白內(nèi)障的分類軸心是多重，按混濁的形態(tài)、解剖部位、發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分類，這里由于醫(yī)師在首頁中漏填了老年性白內(nèi)障的發(fā)病時(shí)間，以至編碼出現(xiàn)了誤差。由此可見，如果醫(yī)師沒有具體填寫疾病診斷，而編碼員又沒認(rèn)真閱讀病案的話，編碼就會編到殘余類目.9中。

3.2編碼人員沒有認(rèn)真閱讀病案

編碼員一定要認(rèn)真閱讀病案中的病史、手術(shù)記錄、病理報(bào)告和影像學(xué)報(bào)告等具體內(nèi)容。在閱讀病案的基礎(chǔ)上了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和治療方案，這是保證編碼準(zhǔn)確性的前提［3］。例如：病案首頁診斷為食管癌（ICD-10部位編碼為C15.9），而CT報(bào)告為食管中段癌（ICD-10部位編碼為C15.4），如果編碼員不仔細(xì)閱讀病案，就會使編碼分類到殘余類目.9中。

非?？漆t(yī)生在填寫診斷時(shí)，對本專業(yè)的疾病診斷能夠做出詳細(xì)的評判，而對非本專業(yè)的臨床診斷往往由于醫(yī)學(xué)知識的局限，無法做出正確的書寫。

4　措施

4.1加強(qiáng)醫(yī)師對ICD-10分類軸心的了解，提高病案的書寫質(zhì)量

疾病診斷名稱是疾病分類的基礎(chǔ)，正確詳細(xì)的書寫診斷名稱，是做好疾病分類的基礎(chǔ)和關(guān)鍵［4］。定期對醫(yī)師進(jìn)行ICD-10的培訓(xùn)，對經(jīng)常出現(xiàn)的問題給予重點(diǎn)講解，使醫(yī)師能充分了解ICD-10的內(nèi)涵，掌握編碼具體要求［5］。參照ICD-10中的疾病診斷填寫首頁，改進(jìn)不規(guī)范的書寫。

4.2提高編碼員的編碼水平，主動閱讀病案

編碼員要學(xué)會主動去閱讀病案，當(dāng)從出院診斷疾病名稱上不能得到確切編碼，或者說出現(xiàn)殘余類目時(shí)，要通過閱讀病歷的辦法，從病程記錄、手術(shù)記錄或特殊檢查記錄等渠道獲取信息［6］?？剖叶嘟M織編碼員對ICD-10專業(yè)知識以及臨床基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，定期對疑難病案或經(jīng)常編錯(cuò)的疾病診斷進(jìn)行討論和分析，避免出現(xiàn)同樣的問題。

4.3醫(yī)政管理部門要對非本專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行全科培訓(xùn)

使他們盡可能多的掌握非本專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，這樣才能夠正確完整的填寫臨床診斷。

綜上所述，疾病診斷的細(xì)微差別對ICD-10編碼影響較大，倘若編碼員意識不到這些差別，將會導(dǎo)致分類錯(cuò)誤，影響疾病分類質(zhì)量［7］。編碼員只有具備扎實(shí)的基本功，結(jié)合診斷所提供的詳細(xì)信息并參考對該診斷的醫(yī)學(xué)知識，才能得到更準(zhǔn)確的ICD-10編碼［8］，從而減少殘余類目.9的編碼。使疾病的統(tǒng)計(jì)更準(zhǔn)確、細(xì)致，更好的為醫(yī)、教、研服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 董景五． 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第2卷［M］． 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：16．

［2］ 陳璇，陳志紅，黃麗嬌． 疾病診斷名稱對疾病分類的影響［J］．臨床合理用藥雜志，2009，2（6）：92-93．

［3］ 馬鳳琴． 出院診斷的填寫對ICD-10編碼準(zhǔn)確性的影響［J］． 中國病案，2015，16（10）：38-40．

［4］ 周立寧． 正確書寫疾病診斷對ICD編碼的影響［J］． 中國病案，2011，12（12）：18-19．

［5］ 李偉，楊杰，揚(yáng)社． 淺談提高疾病分類的準(zhǔn)確性［J］． 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（14）：149-150．

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［8］ 劉華春． 正確理解并應(yīng)用ICD一10中的殘余類目編碼［J］． 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2006，23（6）: 555．

如何撰寫論文的“材料和方法”

把全部原始資料集中起來，在處理這些原始資料時(shí)，應(yīng)是隨機(jī)，客觀地加以分析，不應(yīng)有意無意地加以挑選。對于一些陰性結(jié)果，不必一一列出。盡量組織嚴(yán)密，符合邏輯、進(jìn)行對比觀察。

Analysis of ICD-10 Encoding in the Residual Category.9

ZHAO WenjingMuslim Population Hospital of Beijing City，Beijing 100054，China

【Abstract】

Objective To review 1 088 cases of medical records in 2014 under suborder．9 in our hospital，in order to improve the quality of coding． Methods To stasistical analysis on 103 cases of the 1 088 medical records for more detailed coding． Results Many medical records were inaccurately classified due to insufficient diagnosis name． Conclusion Taking appropriate measures may reduce the occurance of inaccurate coding．

【Key words】Residual category，Encoding，Suborder．9

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．016

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）01-0024-02

作者單位：100054 北京市回民醫(yī)院