不同劑量硝酸甘油及肝素對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療患者橈動(dòng)脈痙攣的影響

王希仟，邵靜波,李樹(shù)新，徐景濤，鄭家輝，王世勛

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261000；2 濰坊市人民醫(yī)院)

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不同劑量硝酸甘油及肝素對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療患者橈動(dòng)脈痙攣的影響

王希仟1，邵靜波2,李樹(shù)新2，徐景濤2，鄭家輝2，王世勛2

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261000；2 濰坊市人民醫(yī)院)

摘要：目的探討不同劑量硝酸甘油及肝素對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療患者橈動(dòng)脈痙攣的影響。方法選擇經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入患者258例，根據(jù)造影時(shí)硝酸甘油、肝素應(yīng)用劑量不同分為A組54例、B組52例、C組52例、D組50例、E組25例、F組25例。A組注入硝酸甘油200 μg、肝素3 000 U，B組注入硝酸甘油200 μg、肝素5 000 U，C組注入硝酸甘油500 μg、肝素3 000 U，D組注入硝酸甘油500 μg、肝素5 000 U，E組注入3 000 U肝素，F(xiàn)組注入5 000 U肝素。分別于給藥后1 min及冠脈造影術(shù)后即刻行橈動(dòng)脈造影，比較各組橈動(dòng)脈直徑及橈動(dòng)脈痙攣、閉塞情況。結(jié)果多組間比較，用藥后1 min及術(shù)后橈動(dòng)脈直徑有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；用藥后1 min及術(shù)后橈動(dòng)脈直徑C、D組大于A、B、E、F四組，C組大于D組(P均<0.05)。C、D組與A、B、E、F組比較，術(shù)后橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，應(yīng)用硝酸甘油500 μg及 肝素3 000 U患者橈動(dòng)脈直徑最大，且橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈疾病；介入治療，經(jīng)橈動(dòng)脈；橈動(dòng)脈痙攣；硝酸甘油；肝素

相對(duì)于傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入診療具有明顯的優(yōu)越性。但橈動(dòng)脈途徑也存在局限性，特別是橈動(dòng)脈內(nèi)徑較小，易發(fā)生痙攣。橈動(dòng)脈痙攣(RAS)是經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，可引起穿刺失敗、患肢疼痛、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、橈動(dòng)脈閉塞和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至無(wú)法完成經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診療，被迫改為股動(dòng)脈途徑。本研究對(duì)接受經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的258例患者進(jìn)行橈動(dòng)脈造影，比較不同劑量的硝酸甘油與普通肝素對(duì)

RAS的預(yù)防作用，以指導(dǎo)術(shù)中用藥。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2015年1～4月在濰坊市人民醫(yī)院行擇期冠狀動(dòng)脈造影患者258例，男154例、女104例，年齡(61.2±8.7)歲。根據(jù)造影時(shí)硝酸甘油、肝素應(yīng)用劑量不同分為A組54例、B組52例、C組52例、D組50例、E組25例、F組25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：Allen試驗(yàn)陽(yáng)性擬行擇期經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有前臂畸形、外傷、截肢的患者；②曾行血液透析的患者；③有癥狀性外周血管疾病、雷諾綜合征患者；④有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、心房顫動(dòng)、出血性疾病病史的患者；⑤經(jīng)橈動(dòng)脈鞘管測(cè)量有創(chuàng)收縮壓低于130 mmHg者。入選患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2橈動(dòng)脈造影方法采用Seldinger穿刺法成功穿刺患者右側(cè)橈動(dòng)脈，并置入泰爾茂公司6F動(dòng)脈鞘管。經(jīng)動(dòng)脈鞘側(cè)管用生理鹽水沖管，然后行生理鹽水1∶1稀釋碘海醇10 mL，再經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)給藥。A組注入硝酸甘油200 μg、肝素3 000 U，B組注入硝酸甘油200 μg、肝素5 000 U，C組注入硝酸甘油500 μg、肝素3 000 U，D組注入硝酸甘油500 μg、肝素5 000 U，E組注入3 000 U肝素，F(xiàn)組注入5 000 U肝素。分別于給藥后1min及冠脈造影術(shù)后即刻行橈動(dòng)脈造影。截取橈動(dòng)脈造影中橈動(dòng)脈顯示最清晰的圖像，采用醫(yī)學(xué)圖像分析軟件Digimizer4.3.4測(cè)量圖像中橈動(dòng)脈直徑。選取用藥前鞘管近心端至肱動(dòng)脈分叉處3處正常橈動(dòng)脈直徑測(cè)量，用藥后及術(shù)后選取圖像同一位置測(cè)量橈動(dòng)脈直徑，取其平均值。橈動(dòng)脈直徑可逆性狹窄>30%定義為RAS[2]，因痙攣出現(xiàn)導(dǎo)管推送或旋轉(zhuǎn)困難、患者上臂疼痛、拔管時(shí)疼痛定義為臨床RAS。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診隨訪，若未觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)則為動(dòng)脈閉塞。

2結(jié)果

2.1各組臨床資料比較 六組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史以及BMI、血液LDL水平、橈動(dòng)脈穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　各組臨床資料比較±s)

2.2 各組用藥前后橈動(dòng)脈直徑比較 與用藥前比較，A、B、C、D四組用藥后1 min及術(shù)后橈動(dòng)脈直徑均增大，而E、F兩組則減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。多組間比較，用藥后1 min及術(shù)后橈動(dòng)脈直徑有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；C、D組大于A、B、E、F四組，C組大于D組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　各組用藥前后橈動(dòng)脈直徑比較±s)

2.3各組RAS及橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率按照RAS標(biāo)準(zhǔn)，用藥后1 min無(wú)RAS發(fā)生。術(shù)后A組發(fā)生RAS 12例，其中臨床RAS 7例，B組分別為11、3例，C組為5、1例，D組為6、0例，E組為9、2例，F(xiàn)組為10、2例。多組間RAS發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中C、D組與E、F組比較RAS發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診隨訪，A、B兩組各有1例橈動(dòng)脈閉塞，而C、D、E、F組無(wú)閉塞情況發(fā)生，組間橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，橈動(dòng)脈容易發(fā)生痙攣的原因包括以下幾點(diǎn)：①橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，血管壁的彈性纖維較多；②與股動(dòng)脈相比，橈動(dòng)脈直徑細(xì)小，容易受到直接刺激；③管壁主要分布α腎上腺素能受體，對(duì)兒茶酚胺極為敏感[3]；④隨交感神經(jīng)興奮血液中兒茶酚胺含量增高及直接刺激橈動(dòng)脈均易導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣[4]。Kimeneij等[5]報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療中RAS發(fā)生率為15%～30%，Coppola等[6]報(bào)道為11.6%。本研究顯示RAS的發(fā)生率為16.4%，與以上研究一致。

硝酸甘油作為一種血管擴(kuò)張劑，它可以釋放一氧化氮，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥(niǎo)苷酸增多，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張，可有效減輕血管痙攣的發(fā)生[7]。本研究中應(yīng)用硝酸甘油組均可見(jiàn)橈動(dòng)脈的擴(kuò)張，且用藥后1 min與術(shù)后直徑均較用藥前增大，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，這說(shuō)明硝酸甘油發(fā)揮作用的時(shí)間較迅速且持久，與國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究一致[8]。而在未應(yīng)用硝酸甘油組中，用藥后1 min 及術(shù)后橈動(dòng)脈直徑均減小，進(jìn)一步證實(shí)了硝酸甘油的擴(kuò)張血管作用。在應(yīng)用硝酸甘油各組中，A、B兩組術(shù)后橈動(dòng)脈直徑較用藥后1 min無(wú)增大，而C、D兩組增大有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這說(shuō)明隨著硝酸甘油劑量的增加，擴(kuò)張動(dòng)脈血管的能力相應(yīng)增強(qiáng)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橈動(dòng)脈穿刺成功后采用雞尾酒療法可明顯降低痙攣的發(fā)生率，而大多數(shù)雞尾酒都包括硝酸甘油與肝素[9]，肝素可預(yù)防血栓的形成，但通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管給予肝素可導(dǎo)致橈動(dòng)脈的痙攣[10]。本研究顯示，500 μg硝酸甘油較200 μg可明顯降低RAS發(fā)生率；而不同劑量的肝素之間相比，RAS發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這考慮可能與硝酸甘油的影響有關(guān)。Spaulding等[11]研究顯示，術(shù)中使用5 000 U肝素與3 000 U肝素相比，可顯著降低橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)林陶玉等[12]也認(rèn)為應(yīng)用足量肝素可以減少橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率。但在本研究中，術(shù)后1個(gè)月隨訪各組之間橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率無(wú)差異，考慮與本研究采用人工繃帶加壓包扎、每間隔1 h松解繃帶一次恢復(fù)橈動(dòng)脈血流有關(guān)。

綜上所述，不同劑量的硝酸甘油對(duì)橈動(dòng)脈痙攣及閉塞的預(yù)防作用不盡相同，而不同劑量的普通肝素則無(wú)明顯差別。在患者血壓正常的情況下，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療時(shí)采用500 μg硝酸甘油、3 000 U普通肝素的組合能夠明顯減少RAS的發(fā)生。

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(收稿日期：2015-09-22)

中圖分類(lèi)號(hào)：R543.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)05-0046-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.018

通信作者：邵靜波(E-mail：xn2ksjb@163.com)