慢性阻塞性肺疾病并侵襲性肺曲霉菌病患者的臨床表現(xiàn)及胸部CT表現(xiàn)分析

楊仁恒

265100 山東省海陽市人民醫(yī)院

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·診治分析·

慢性阻塞性肺疾病并侵襲性肺曲霉菌病患者的臨床表現(xiàn)及胸部CT表現(xiàn)分析

楊仁恒

265100 山東省海陽市人民醫(yī)院

【摘要】目的分析慢性阻塞性肺疾病(COPD)并侵襲性肺曲霉菌病(IPA)患者的臨床表現(xiàn)及胸部CT表現(xiàn)。方法選擇2010年3月—2015年3月海陽市人民醫(yī)院收治的COPD并IPA患者33例作為觀察組，另按照1∶1匹配原則選擇同期同性別、年齡相差≤3歲、COPD病程相差≤3年的COPD未并發(fā)IPA患者33例作為對照組?；仡櫺苑治鯟OPD并IPA患者的胸部CT表現(xiàn)，并比較兩組患者基礎(chǔ)疾病、吸煙情況、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。結(jié)果COPD并IPA患者的主要胸部CT表現(xiàn)為斑片滲出影25例(75.8%)、暈輪征21例(63.6%)、雙肺紋理粗亂17例(51.5%)、實(shí)變影15例(45.5%)。兩組患者2型糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、激素使用率、廣譜抗生素使用率、紅細(xì)胞沉降率、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者吸煙率高于對照組，血清清蛋白水平正常者所占比例低于對照組(P<0.05)。兩組患者呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、咯血、乏力、胸痛、肺部啰音發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論COPD并IPA患者無特異性臨床表現(xiàn)，胸部CT主要表現(xiàn)為斑片滲出影、暈輪征、雙肺紋理粗亂及實(shí)變影，且吸煙、血清清蛋白水平較低可能是COPD患者并發(fā)IPA的影響因素。

【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；侵襲性肺曲霉菌??；臨床表現(xiàn)；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

楊仁恒.慢性阻塞性肺疾病并侵襲性肺曲霉菌病患者的臨床表現(xiàn)及胸部CT表現(xiàn)分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(1)：105-107.[www.syxnf.net]

Yang RH.Clinical features and chest CT features of chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with invasive pulmonary aspergillosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(1)：105-107.

近年來，我國慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)40周歲以上人群COPD發(fā)病率約為10%，且呼吸道感染是導(dǎo)致COPD的重要原因[1]。隨著糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物及有創(chuàng)治療方案的應(yīng)用，COPD尤其是合并其他基礎(chǔ)疾病的COPD患者侵襲性肺曲霉菌病(IPA)發(fā)病率明顯增高，且COPD并IPA患者預(yù)后更差。有研究顯示，COPD并IPA患者的病死率高達(dá)72.0%～95.0%[2]，由于患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且診斷較困難，因此及早預(yù)防、診斷及治療COPD并IPA是降低患者病死率的關(guān)鍵。本研究回顧性分析33例COPD并IPA患者的臨床表現(xiàn)及胸部CT表現(xiàn)，旨在為COPD并IPA患者的臨床診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年3月—2015年3月海陽市人民醫(yī)院收治的COPD并IPA患者33例作為觀察組，其中男24例，女9例；年齡54～86歲，平均年齡(68.5±12.4)歲；COPD病程8～23年，平均COPD病程(13.2±4.6)年。另按照1∶1匹配原則選擇同期同性別、年齡相差≤3歲、COPD病程相差≤3年的COPD未并發(fā)IPA患者33例作為對照組，平均年齡(67.0±10.3)歲，平均COPD病程(12.4±3.2)年。兩組患者年齡(t=0.528)、COPD病程(t=0.847)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的“COPD診治指南(2007年修訂版)”中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合2006年中國侵襲性肺部真菌感染工作組制定的“侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)”[4]中IPA診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并風(fēng)濕性疾病(如血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)患者；(2)合并免疫功能缺陷疾病(如AIDS、惡性血液系統(tǒng)疾病等)患者；(3)合并心力衰竭、心肌梗死等危重病患者；(4)合并惡性腫瘤患者；(5)合并呼吸系統(tǒng)其他疾病(如非典型肺炎、呼吸衰竭、支氣管哮喘等)患者。

1.3方法回顧性分析兩組患者的臨床資料，包括患者的性別、年齡、COPD病程、基礎(chǔ)疾病、吸煙情況、激素(用藥時(shí)間>21 d)使用情況、廣譜抗生素(用藥時(shí)間>4 d)使用情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、臨床表現(xiàn)，并分析觀察組患者胸部CT表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：紅細(xì)胞沉降率(≤15 mm/h為正常)、D-二聚體(<280 μg/L為正常)、C反應(yīng)蛋白(≤8 mg/L為正常)、降鈣素原(<0.05 μg/L為正常)、血清清蛋白(≥35 g/L為正常)。

2結(jié)果

2.1COPD并IPA患者胸部CT表現(xiàn)33例COPD并IPA患者胸部CT表現(xiàn)為斑片滲出影者25例(75.8%)、暈輪征者21例(63.6%)、雙肺紋理粗亂者17例(51.5%)、實(shí)變影者15例(45.5%)、胸腔積液者15例(45.5%)、空氣新月征者13例(39.4%)、結(jié)節(jié)影者13例(39.4%)、空洞者4例(12.1%)。

2.2兩組患者基礎(chǔ)疾病、吸煙及用藥情況比較兩組患者2型糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、激素使用率及廣譜抗生素使用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者吸煙率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1兩組患者基礎(chǔ)疾病、吸煙及用藥情況比較〔n(%)〕

Table1Comparisonofunderlyingdisease，smokingstatusanddrugusagebetweenthetwogroups

組別例數(shù)2型糖尿病高血壓冠心病吸煙使用激素使用廣譜抗生素對照組3313(39.4)14(42.4)12(36.4)13(39.4)10(30.3)11(33.3)觀察組3318(54.5)10(30.3)9(27.3)25(75.7)17(51.5)15(45.5)χ2值1.5211.0480.6298.9323.0711.015P值>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

2.3兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較兩組患者紅細(xì)胞沉降率、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者血清清蛋白水平正常者所占比例低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較(例)

Table 2Comparison of laboratory examination index between the two groups

組別例數(shù)紅細(xì)胞沉降率正常 異常D-二聚體正常 異常C反應(yīng)蛋白正常 異常降鈣原素正常 異常血清清蛋白正常 異常對照組3312211419171616172310觀察組331419151813201815 2 31χ2值0.2540.0620.97828.3960.243P值>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05

2.4兩組患者臨床表現(xiàn)比較兩組患者呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、咯血、乏力、胸痛、肺部啰音發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

3討論

曲霉菌(aspergillus)廣泛存在于自然環(huán)境中，其生存方式為腐物寄生，共有600多種類型，其中20多種能夠引起人類感染，而此20多種致病性曲霉菌中煙曲霉菌最多見，占80%～90%[5]。部分COPD患者肺功能較差，且常處于急性加重狀態(tài)，需要長時(shí)間使用抗生素或吸入大劑量激素進(jìn)行治療，加之患者肺部免疫功能失衡或由于皮質(zhì)醇類激素所致的免疫功能障礙，易導(dǎo)致患者并發(fā)IPA[6]。因此，臨床醫(yī)師需要高度警惕嚴(yán)重免疫缺陷患者并發(fā)IPA的可能。

IPA多發(fā)于免疫功能受損或器官移植患者，目前由于激素及廣譜抗生素的廣泛運(yùn)用，導(dǎo)致COPD并IPA的發(fā)生率不斷增高[7]。COPD患者并發(fā)IPA會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，且COPD并IPA患者無典型臨床癥狀，因此早期診斷COPD并IPA存在一定難度[8]。本研究結(jié)果顯示，COPD并IPA患者的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、肺部啰音及乏力，且兩組患者呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、咯血、乏力、胸痛、肺部啰音發(fā)生率間無差異，因此若COPD患者反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、肺部啰音，且經(jīng)廣譜抗菌藥物、足量激素及平喘藥物治療仍不見改善者，則需要考慮是否并發(fā)IPA。

IPA患者的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，且暈輪征、空氣新月征及空洞對診斷IPA具有提示作用[9]。本研究結(jié)果顯示，COPD并IPA患者主要胸部CT表現(xiàn)為斑片滲出影、暈輪征、雙肺紋理粗亂及實(shí)變影。因此，早期行胸部CT檢查對確診COPD并IPA具有積極作用。

相關(guān)研究表明，長期使用激素易導(dǎo)致患者發(fā)生真菌感染，而激素的長期使用則可能增加曲霉菌感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)削弱細(xì)胞對病菌的吞噬能力，導(dǎo)致機(jī)體的防御能力明顯降低[10]。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者激素使用率間無差異，分析原因可能為本研究樣本量較小。因此，臨床醫(yī)師仍需嚴(yán)格控制COPD患者使用激素的適應(yīng)證，嚴(yán)格控制激素使用劑量及療程，盡可能選擇短效且不良反應(yīng)較小的激素，以降低患者并發(fā)IPA的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者吸煙率高于對照組，血清清蛋白水平低于對照組，吸煙導(dǎo)致COPD患者易并發(fā)肺部真菌感染，清蛋白是評估機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，血清清蛋白水平低的患者營養(yǎng)狀況不良而易并發(fā)IPA，與相關(guān)報(bào)道相一致[11]。

綜上所述，COPD并IPA患者無特異性臨床表現(xiàn)，胸部CT主要表現(xiàn)為斑片滲出影、暈輪征、雙肺紋理粗亂及實(shí)變影，且吸煙、血清清蛋白水平較低可能是COPD患者并發(fā)IPA的影響因素。

表3　兩組患者臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕

【拓展閱讀】

根據(jù)病原菌致病力可將曲霉菌分為致病性曲霉菌和條件致病性曲霉菌。致病性曲霉菌致病性較強(qiáng)，而條件致病性曲霉菌致病性較弱，正常人不易感染，但正常人大量接觸條件致病性曲霉菌或免疫功能低下者均可能導(dǎo)致條件致病性曲霉菌病。曲霉菌屬絲狀真菌，最常侵犯支氣管和肺，也可侵犯鼻竇、外耳道、眼和皮膚，或經(jīng)血行播散至全身各器官，引起血管炎、血管周圍炎、血栓形成等。參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：謝武英)

Clinical Features and Chest CT Features of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients Complicated With Invasive Pulmonary Aspergillosis

YANGRen-heng.

People′sHospitalofHaiyang，Haiyang265100，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical features and chest CT features of chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with invasive pulmonary aspergillosis.MethodsA total of 33 chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with invasive pulmonary aspergillosis were selected as observation group in the People′s Hospital of Haiyang from March 2010 to March 2015，a total of 33 chronic obstructive pulmonary disease patients were selected as control group according to 1∶1 matching principle(same gender，age difference equal or less than 3 years，COPD course difference equal or less than 3 years).Chest CT features of A group were retrospectively analyzed，underlying disease，smoking status,drug usage，laboratory examination index and clinical features were compared between the two groups.ResultsOf observation group，chest CT found that，25 cases(75.8%)performed as plaque-like effusion shadows，21 cases(63.6%)performed as halo signs，17 cases(51.5%)performed as bilateral lung marking thickening and in a mess，15 cases(45.5%)performed as consolidation shadows.No statistically significant differences of incidence of type 2 diabetes mellitus，hypertension or coronary heart disease，usage rate of hormone or broad-spectrum antibiotic，erythrocyte sedimentation rate，D-dimer，C-reactive protein or procalcitonin was found between the two groups(P>0.05)；smoking rate of observation group was statistically significantly higher than that of control group，while the proportion of patients with normal serum albumin level of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of dyspnea，cough，fever，hemoptysis，lacking in strength，chest pain or lung rale was found between the two groups(P>0.05).ConclusionThe clinical features of chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with invasive pulmonary aspergillosis are not specific，the main chest CT features includes plaque-like effusion shadows，halo signs，bilateral lung marking thickening and in a mess，consolidation shadows and so on，smoking and reduced serum albumin level may be the influencing factors of invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

【Key words】Pulmonary disease，chronic obstructive；Invasive pulmonary aspergillosis；Clinical features；Tomography，spiral computed

(收稿日期：2015-10-23；修回日期：2016-01-14)

【中圖分類號】R 563.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.031