中藥注射劑在醫(yī)院使用中存在的問題及對策分析

張?zhí)m杰，謝 程

(1.吉林省人民醫(yī)院，長春 130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130031)

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中藥注射劑在醫(yī)院使用中存在的問題及對策分析

張?zhí)m杰1，謝 程2*

(1.吉林省人民醫(yī)院，長春 130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130031)

中藥注射劑與傳統(tǒng)劑型相比具有藥效迅速、作用可靠、質(zhì)量較高、無消化道吸收過程等特點，較為適用于危重急癥的治療。但隨著中藥注射劑的臨床使用不斷增多，其所造成的不良反應(yīng)逐年增加甚至死亡的病例也時有發(fā)生。這雖與中藥注射劑的使用數(shù)量、品種逐年增加有關(guān)，但也說明在使用上有不合理之處。所以要想使之更快更好的發(fā)展，正確使用變得尤為重要。

中藥注射劑；不良反應(yīng)；合理用藥；中醫(yī)辨證

中藥注射劑是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，采用先進(jìn)的制備工藝，從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)制成的可供注入體內(nèi)的制劑[1]。由于中藥特有的扶正祛邪、清熱解毒、活血化瘀、增強全身免疫力的功能，特別適用于病毒和細(xì)菌感染疾病、心血管疾病、老年病、腫瘤的治療，成為醫(yī)院治療疾病中不可或缺的一部分。筆者通過對不良反應(yīng)較多的紅花黃色素(西克)氯化鈉注射液進(jìn)行分析，探討中藥注射劑在醫(yī)院使用中存在的問題及對策分析。

1 研究結(jié)果

2016年1月—6月我院共用紅花黃色素(西克)氯化鈉注射液28 363支，不良反應(yīng)上報數(shù)18例(總數(shù)476例)，占總不良反應(yīng)數(shù)的3．78%，占中藥注射劑不良反應(yīng)數(shù)的33．33%(中藥注射劑總數(shù)54例)，其中瘙癢3例，皮疹3例，眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，噴嚏，呼吸困難2例，心悸1例，呼吸困難、面部水腫、雙手雙腳癢1例，胸悶1例，胸部不適1例，潮紅1例，斑丘疹1例，蕁麻疹1例，鼻塞1例，腹痛1例，不適1例。

2 存在問題

2．1 與辨證不符 中醫(yī)的精髓是辨證論治，如發(fā)燒感冒是常見病，但要分清風(fēng)寒感冒還是風(fēng)熱感冒，治法與用藥是不同的。如清開靈注射液是治療外感風(fēng)熱所致發(fā)熱、上呼吸道感染、咽喉腫痛等癥，而外感風(fēng)寒、內(nèi)有郁火等所致發(fā)熱等癥狀則不能奏效。治療本著標(biāo)本同治的原則，如牙痛治胃火；止咳化痰同時清肺熱；過敏性鼻炎治補腎氣[2]。所以有時表面看中醫(yī)的診斷看似與用藥無關(guān)，實則蘊藏的關(guān)系很密切。而非用藥有誤。

2．2 與適應(yīng)證不符 中藥注射劑用藥與適應(yīng)證不符是使用中最常見的問題之一。原因在于植物藥的功效與中藥注射劑的適應(yīng)證是有區(qū)別的，原植物藥具有多組分，多靶點，多功效的特點，而經(jīng)提純制成注射液后，成分減少，不具備多重功效，其適應(yīng)證的制定是基于非常細(xì)致和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃幚韺嶒灒邕€按照原植物藥功效或憑印象使用，就有可能造成非常不良的后果。如紅花是疏通血脈、消腫止痛、活血化瘀、通經(jīng)止痛之要藥，主要化學(xué)成分是紅花醌苷、新紅花苷、紅花黃色素，紅花油等，是應(yīng)用最廣泛的活血化瘀藥之一。而紅花黃色素氯化鈉注射液只適用于冠心病穩(wěn)定型勞累型心絞痛[3]，如果用于血管外科下肢動脈栓塞、腎病科下肢水腫改善循環(huán)、神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞、骨科外傷等都屬用藥不適宜。

2．3 中藥西用 很多時候中藥是由西醫(yī)醫(yī)生開出，不合理使用率較高。而不合理使用會增加不良反應(yīng)發(fā)生概率，不但導(dǎo)致藥物療效下降，還會危害患者安全。此問題在大型綜合醫(yī)院出現(xiàn)的比例是非常高的。

2．4 超療程用藥 大多數(shù)說明書對中藥注射劑規(guī)定了用藥療程，臨床應(yīng)遵照說明書或根據(jù)“中病即止”的原則用藥。中藥注射劑對急癥的優(yōu)勢在于快速取效，而對于慢性病，特別是心腦血管疾病、腫瘤、老年病用藥時間則較長。由于中藥注射劑的原料為有效成分、有效部位或總提取物，成分復(fù)雜，引起不良反應(yīng)的因素較多，有些與藥物治療成分有關(guān)，特別是皂苷、蒽醌、酚類、有機(jī)酸等，而這也是中藥注射劑長久發(fā)展需解決的難題之一。所以應(yīng)按說明書規(guī)定，避免過長使用而引發(fā)不良反應(yīng)。

2．5 滴速過快 這是一個特別容易被忽視的問題，也是容易引起不良反應(yīng)的重要因素。根據(jù)輸液速度與安全的研究表明，中藥注射劑靜脈滴注速度過快引發(fā)的不良事件是普通滴速下發(fā)生不良事件的4倍[4]。如果中藥注射劑滴注過快，會導(dǎo)致藥物局部濃度過高，心臟負(fù)荷加大，可能出現(xiàn)頭暈、嘔吐、疼痛、栓塞等不良反應(yīng)的產(chǎn)生[5]，輸液速度常根據(jù)患者的年齡、病情、藥物性質(zhì)而有所不同。對于一般藥物的滴速而言，成人40～60滴/min，兒童、老年人20～40滴/min，體弱者、嬰幼兒及患有顱腦、心肺疾病的患者輸液均宜以緩慢的速度滴入[6]。本次分析紅花黃色素(西克)氯化鈉注射液要求滴速不高于30滴/min，所有病例均無記述，因此在出現(xiàn)的不良反應(yīng)中，較輕者皮疹3例，瘙癢3例，經(jīng)停藥癥狀消失后，再緩慢滴注則無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2．6 沖管率低 中藥注射劑成分復(fù)雜，如與其他注射劑配伍使用，容易產(chǎn)生一系列理化改變，如pH值改變、澄明度變化、顏色改變、藥物成分以及藥物代謝的改變等。研究表明中藥注射劑與多種注射劑存在配伍禁忌，現(xiàn)混合配伍已基本杜絕，但如不沖管，殘留藥液會與下一種注射液混合，同樣會使不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)率增加。該藥的沖管率95%，與其他中藥注射劑沖管率相比有很大提高。所以在使用中，中藥注射劑不僅要求單獨配伍，而且要求沖管使用，與下一種注射液有一定時間間隔。

2．7 聯(lián)合用藥不科學(xué) 通過評估發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥現(xiàn)象非常普遍，特別在心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病科、老年病科、血管外科等科室，經(jīng)常同時使用兩種及以上藥物，如活血化瘀類銀杏內(nèi)酯注射液、舒血寧注射液、大株紅景天注射液、丹紅注射液、小牛血去蛋白注射液、前列地爾、奧扎格雷注射液等，最多時聯(lián)合用藥達(dá)4～5種。根據(jù)研究表明，如果單位時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的不溶性微粒增多，那么會引起較多的微粒發(fā)生堆積，局部堵塞，引起供血不足、紅腫、疼痛等反應(yīng)[7]。另外，大量同類藥品的聯(lián)合使用，不僅增加了不良反應(yīng)的概率，同時還造成藥物資源的浪費，醫(yī)療費用的提高，醫(yī)院藥占比的增加。

2．8 禁忌與注意事項 本次研究所選病例中有高血壓或高血壓史者占32%。紅花黃色素氯化鈉注射液說明書中注意事項明確標(biāo)明：高血壓(收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg)者慎用。此項評估提示，在使用中不僅要看藥物的作用，說明書中的禁忌與注意事項也絕不能忽視。否則就會造成藥物使用危險。

3 對策分析

值得注意的是關(guān)于用藥適應(yīng)證的適宜性問題，如活血化瘀類是使用最廣，品種數(shù)量最多的中藥注射劑，我院34種之中有17種屬活血化瘀類。其中，紅花黃色素(西克)氯化鈉注射液雖然有活血、化瘀、通脈的作用，但根據(jù)說明書，如用于冠心病穩(wěn)定型勞累型心絞痛外的疾病，則與病證不符。而現(xiàn)有文獻(xiàn)證明，也可用于治療早期糖尿病腎病[8]、腦梗死[9]、缺血性中風(fēng)[10]等。筆者認(rèn)為說明書中的適應(yīng)證基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃幚韺嶒灲Y(jié)果，所以按照說明書中的適應(yīng)證使用是相對具有安全保證的。但臨床使用中仍需注意一下幾點。

3．1 特殊人群 對于身體耐受能力較低的患者群，在保證治療的同時，為最大限度減少藥物不良反應(yīng)，還有特殊注意之處。1)60歲以上人群。老年人對藥物的代謝排泄功能降低，并且往往合并心腦腎等其他臟器疾病，因而長期或大量用藥容易發(fā)生藥物蓄積，對藥物的敏感性增加而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增多。對于老年患者，一般同時有多種病，應(yīng)該詳細(xì)了解患者合并疾病、合并用藥、肝腎功能等情況，避免多重用藥，必要時減量應(yīng)用。一般60～80歲，用成人3/4，80歲以上用成人1/2；注射劑的滴速一般要求緩慢滴注。2)孕婦。主要是流產(chǎn)和致畸，其藥物主要為活血化瘀藥、涼血解毒藥、行氣祛風(fēng)藥、苦寒清熱藥。除了具有這些功效的單味中藥外，以下中成藥孕婦也不宜使用：①含有牛黃等成分的；有潤腸通便等作用的；有開竅醒腦功效的；以解毒消腫、生肌斂瘡為主要功能的；②具有清熱解毒、瀉火、燥濕等中成藥可引發(fā)胎兒畸形、兒童智力低下的；③以祛風(fēng)、散寒、除濕止痛為主要功效的中成藥，易引起胎兒發(fā)育障礙。3)兒童。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定，一般情況3歲以下兒童使用1/4的成人量，3～5歲的兒童使用1/3的成人量，5～10歲的兒童使用1/2的成人量，10歲以上兒童同成人量。

3．2 過敏質(zhì) 不同的個體在年齡層次、生理狀態(tài)，尤其是遺傳、代謝上均存在差異，因而對藥物吸收、分布和代謝是不盡相同的，對藥物的敏感性也是不同的。另外中藥注射劑組成成分較多，特別一些蛋白質(zhì)、揮發(fā)油、樹脂、色素等致敏物質(zhì)不能除盡。而不良反應(yīng)是根據(jù)懷疑即上報的原則，所以有過敏史者盡量不應(yīng)用。值得注意的是點滴30 min內(nèi)要注意觀察[11]。

3．3 中藥毒性 由于中藥主要是由天然植物、礦物、動物制成，所以常有中藥無毒之說。然而所有中藥都有其偏性，中醫(yī)就是取其偏性祛除病邪，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而調(diào)節(jié)陰陽盛衰，調(diào)護(hù)氣血紊亂，最終達(dá)到治病強身目的。而“毒”就是指藥物的偏性，不合理或過度的使用會增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率，而注射劑直接進(jìn)入血液，不良反應(yīng)往往表現(xiàn)的更加嚴(yán)重，所以應(yīng)嚴(yán)格按照說明書中的方法劑量要求使用。中藥無毒的看法值得深思。

4 結(jié)語

目前，隨著中藥注射劑使用越加廣泛，國家藥監(jiān)局，中醫(yī)藥管理局對中藥GMP標(biāo)準(zhǔn)的提高，不良反應(yīng)監(jiān)測以及醫(yī)院處方點評工作的完善，使中藥注射劑不論在生產(chǎn)質(zhì)量及不良反應(yīng)的控制方面都有了很大提高，但在使用的細(xì)節(jié)上如不加以重視，一樣可以造成更多的不良反應(yīng)及更嚴(yán)重的后果。這些問題從一定程度上限制了中藥注射劑應(yīng)用范圍的擴(kuò)大和臨床療效的提高。本文針對這些問題，對幾個在醫(yī)院使用中容易發(fā)生的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行深入探討，以期使中藥注射劑的使用更加安全合理。

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Analysis of problems and countermeasures in Chinese medicine injection in hospital

ZHANG Lanjie1, XIE Cheng2*

(1.Jinlin Province People' Hospital,Changchun 130021,China;2.China Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130031,China)

Compared with the traditional Chinese medicine injection with other dosage forms of traditional, It has the characteristics of rapidly, reliable action, high quality, no gastrointestinal absorption process etc, it is more suitable for the treatment of severe diseases. However, with the increasing use of traditional Chinese medicine injections, the adverse reactions caused by it increased year by year, and even the cases of death occurred. This is related to the use of traditional Chinese medicine injections, the variety is increasing year by year. At the same time, it is also related to the irrational use of traditional Chinese medicine injections. Therefore, in order to make the traditional Chinese medicine injection faster and better development, the correct use becomes particularly important.

Chinese medicine injections;adverse reactions;rational drug use;syndrome differentiation

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.055

張?zhí)m杰(1966-)，女，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)臨床及藥物研究。

R286

A

2095-6258(2016)06-1257-03

2016-09-20)

*通信作者：謝 程，男，副主任藥師，電話-13844162811