王秀云教授不孕癥中醫(yī)治療思路

張國(guó)華

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

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王秀云教授不孕癥中醫(yī)治療思路

張國(guó)華

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

王秀云教授認(rèn)為，不孕癥的主要病因病機(jī)責(zé)之于腎虛；胞脈不暢及氣血不調(diào)也是兩個(gè)主要病因。不孕癥的治療中始終貫穿著5個(gè)基本方面,即腎精充盛是孕育的根本；胞脈通暢是孕育的保證；氣血調(diào)和是懷孕的關(guān)鍵；時(shí)間選擇是幫助不錯(cuò)過(guò)孕育的最佳時(shí)機(jī)；孕育成功是追求的最終目標(biāo)。在不孕癥的治療中，做到師古不泥，衷中參西，靈活運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論體系并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，審因求本，辨證論治，治療上益腎為主，兼以活血通絡(luò)，調(diào)和氣血，握機(jī)審時(shí)，孕后酌情安胎治療。

不孕癥；中醫(yī)藥療法；治療思路；王秀云

王秀云教授為國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事婦產(chǎn)科臨床教學(xué)科研工作40余年?！笆熳x經(jīng)典，勤求古訓(xùn)，博采眾方，醫(yī)成大家”，精通中醫(yī)理論，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)婦科疑難病的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，本文僅就王秀云教授不孕癥[1-2]的中醫(yī)治療思路介紹如下。

1 腎精充盛是生殖的根本

《素問(wèn)·上古天真論》記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；……四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯”[3]。說(shuō)明女子發(fā)育成熟之后，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，就有了孕育的功能。受孕的機(jī)理在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈功能正常，男女兩精相合，就可以媾胎成孕。而女子三七腎氣平均，四七身體盛壯，此期間腎精充盛，故生殖能力強(qiáng)健?！澳I主生殖”，指腎與男女生殖器官的發(fā)育關(guān)系密切，主宰著人的生殖能力?！澳I藏精”，藏先天之精，促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育；藏生殖之精，腎之精氣充盛，陰陽(yáng)平衡，則生殖能力強(qiáng)健。反之，沖任虛損，血?？仗?，則難以受孕。腎氣虛則沖任虛衰而不能攝精成孕，腎陽(yáng)虛可致胞宮虛寒而不能攝精成孕，腎陰虛則精虧血少而不能凝精成孕，治療目的是使腎精充盛，沖任得養(yǎng)，胎孕乃成。

王秀云教授認(rèn)為，臨床所見(jiàn)不孕癥中醫(yī)辨證大多數(shù)與腎虛有關(guān)，且多與腎陽(yáng)虛相關(guān)，常見(jiàn)癥狀，如月經(jīng)不調(diào)，腰酸膝軟，小腹涼，畏寒肢冷，性欲淡漠等?！陡登嘀髋啤穂4]曰:“寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長(zhǎng)魚(yú)龍”。因此治療時(shí)本著“益火之源，以消陰翳”的原則，宜采用補(bǔ)腎填精，溫腎助陽(yáng)之法。溫補(bǔ)腎陽(yáng)，此乃為種子之要法。欲助陽(yáng)者當(dāng)先滋陰，在填補(bǔ)真陰的基礎(chǔ)上溫腎助陽(yáng)。正所謂：善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮[5]。所以在補(bǔ)腎時(shí)需陰陽(yáng)同補(bǔ),只不過(guò)是要掌握孰輕孰重。王秀云教授常以“歸腎丸”為基本方進(jìn)行治療。王秀云教授認(rèn)為菟絲子乃補(bǔ)腎藥物之首，無(wú)論腎陰虛或腎陽(yáng)虛均可選用。常用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物如仙茅、淫羊藿、巴戟天、紫石英、續(xù)斷、杜仲等；常用滋陰藥物如女貞子、山茱萸、枸杞子、何首烏、熟地黃等；益腎填精還可選用紫河車(chē)等血肉有情之品。

對(duì)于排卵障礙及黃體功能不健的中藥周期療法，補(bǔ)腎貫穿始終，經(jīng)后期重點(diǎn)滋補(bǔ)腎陰加以補(bǔ)陽(yáng)以促進(jìn)卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)；排卵期在此基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)之法以促進(jìn)排卵及受精卵的輸送；經(jīng)前期著重于補(bǔ)腎陽(yáng)加以補(bǔ)腎陰以改善子宮的內(nèi)環(huán)境利于受精卵的著床[6]。

多囊卵巢綜合征為較常見(jiàn)的排卵障礙性不孕[7]。大多數(shù)病人肥胖,屬痰濕壅滯體質(zhì)。但本病腎虛為本，痰濕瘀血為標(biāo)。腎精虧虛則卵子發(fā)育不良；血行瘀滯則卵子排出障礙；氣化不利則水濕內(nèi)停，聚濕生痰；痰濕壅塞胞宮則難以孕育。治之以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，燥濕化痰，佐以行氣活血之法。痰濕乃為陰邪，其性粘膩重濁，故宜溫陽(yáng)之法，即“益火之源，以消陰翳”之意。王秀云教授常用蒼附導(dǎo)痰丸、啟宮丸、二陳湯等加減進(jìn)行治療。補(bǔ)腎溫陽(yáng)有助于卵泡的生長(zhǎng)，陽(yáng)氣振奮亦可溫化濕氣，常用藥物有淫羊藿、仙茅、巴戟天、菟絲子等；燥濕化痰可以祛除痰濕濁氣，使胞宮壅塞漸化，常用藥物有制半夏、蒼術(shù)、陳皮、茯苓、膽南星、白術(shù)等；行氣活血使沖任氣機(jī)通暢，經(jīng)脈氣血調(diào)和，常用藥物有香附、丹參、赤芍、川芎、雞血藤等。

2 胞脈通暢是孕育的保證

中醫(yī)認(rèn)為胞宮為孕育胎兒之所，胞宮周?chē)邪j(luò)、胞脈與其他臟腑相連。胞宮不能與西醫(yī)學(xué)的子宮相混淆，現(xiàn)代中醫(yī)把輸卵管歸于胞脈范疇。若沖任瘀阻，胞脈不通，則孕卵不能運(yùn)達(dá)胞宮內(nèi)而成孕，故胞脈通暢是孕育的保證。臨床常見(jiàn)的生殖器官炎癥以及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等導(dǎo)致的輸卵管阻塞不通或通而不暢、輸卵管積水、盆腔粘連等，屬中醫(yī)“胞脈閉阻”范疇。這類(lèi)患者在臨床占相當(dāng)大的比例，約占35%[6],治療目的是使胞脈通暢，孕卵能夠按時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮。中醫(yī)辨證多為氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀結(jié)，而致沖任受阻，胞脈阻塞不暢。治法應(yīng)用活血化瘀、散寒除濕、清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)、疏通脈絡(luò)等。常用方劑：牡丹散、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、桂枝茯苓丸等加減。

王秀云教授在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，多用穿山甲、路路通、王不留行、絲瓜絡(luò)、皂角刺等，此類(lèi)藥物為疏通經(jīng)絡(luò)之要藥。若輸卵管或盆腔有包塊，加用橘核、荔枝核、海藻、昆布、浙貝母或三棱、莪術(shù)、鱉甲等軟堅(jiān)散結(jié)之藥以消癥散結(jié)，行氣止痛。此類(lèi)患者大多病程較長(zhǎng)，或長(zhǎng)期服用抗生素，或久服寒涼解毒、破血行氣之品，多導(dǎo)致正氣耗傷，故治療時(shí)應(yīng)注意益氣扶正，正氣充足，血行通暢，瘀滯乃除。也可配合諸如超短波、離子透入等物理治療，或輸卵管通水注藥之法。一般需治療2～3個(gè)月，個(gè)別需更長(zhǎng)一點(diǎn)時(shí)間，治療期間應(yīng)采取避孕措施。治療后要進(jìn)行評(píng)估。如內(nèi)診檢查，或通水(亦是治療手段),病情稍重者應(yīng)再做造影,以決定是否可以試孕。對(duì)于病情輕者，亦可邊治療邊試孕。多采用活血通絡(luò)、調(diào)經(jīng)助孕的治法。治療要注意按月經(jīng)周期進(jìn)行，藥性峻猛、妊娠禁忌的藥物須慎用。病情較重或年齡較大者建議輔助生殖解決生育問(wèn)題?；颊叻e極治療后試孕半年，也可更長(zhǎng)時(shí)間仍未妊娠者，可建議輔助生殖技術(shù)受孕，以免貽誤治療。

3 氣血調(diào)和是懷孕的關(guān)鍵

關(guān)于氣血與胎孕的關(guān)系，古代醫(yī)家早有論述，明《校注婦人良方》[8]“然婦人以血為本。茍能謹(jǐn)于調(diào)護(hù)，則氣血宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕”?！额l湖脈學(xué)》[9]云:“婦人之脈，以血為本，血旺易胎，氣旺難孕”?！渡蚴吓戚嬕穂10]云“子不以可強(qiáng)求也，求子心愈切，而得之愈難”。

女子以血為本，由于經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，故“有余于氣，不足于血”“陽(yáng)常有余，陰常不足”。且女子以肝為先天，肝藏血，肝主疏泄。若肝血充盛，氣機(jī)條達(dá)，沖任氣血調(diào)和，則易受孕。若肝氣郁滯，血?dú)獠缓停瑳_任不能相資，則不能攝精成孕。因此氣血調(diào)和是懷孕的關(guān)鍵。久不受孕的婦女多受到來(lái)自家庭、社會(huì)等各方面壓力，求子心切，多有精神抑郁或焦慮[11]，煩躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛，或月經(jīng)不調(diào)等肝郁氣滯的癥狀。故治以疏肝理氣，調(diào)經(jīng)助孕。王秀云教授常用開(kāi)郁種玉湯，逍遙散加減治療。常用藥物柴胡、香附、郁金、青皮等達(dá)到疏肝解郁，條暢氣機(jī)的目的。而氣滯日久，易致血瘀，故應(yīng)配合活血化瘀之品，如川芎、丹參、雞血藤、牡丹皮、赤芍、澤蘭等。其中川芎為血中之氣藥，而香附為氣中之血藥，有“氣病之總司，婦科之主帥”之美名。

而氣血不和又有因氣血虛弱所致，正如清《沈氏女科輯要》[10]云“求子全賴(lài)氣血充足，虛衰即無(wú)子”。朱丹溪在《格致余論》[12]中說(shuō)“今婦人無(wú)子者，率由血少不足以攝精也”。故婦人氣血虛弱，可致沖任空虛，胞失所養(yǎng)，不能攝精成孕。臨床不孕者常見(jiàn)月經(jīng)過(guò)少，子宮內(nèi)膜薄等表現(xiàn)，除補(bǔ)腎外，還應(yīng)養(yǎng)血活血，改善子宮的血運(yùn)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，才能有利于孕卵的著床發(fā)育。故治療需著重治以養(yǎng)血滋腎，調(diào)經(jīng)助孕之法。常用藥物：當(dāng)歸、熟地黃、白芍、枸杞子、制何首烏、阿膠、川芎、丹參、雞血藤等。

4 時(shí)間選擇是妊娠的機(jī)遇

《素問(wèn)·上古天真論》“女子五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”[3]。無(wú)論從中醫(yī)古籍論述所載，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究來(lái)看，年齡是決定女性生殖功能是否旺盛的重要因素，女性生殖功能最強(qiáng)的時(shí)間段是20～25歲。而最佳生育年齡是25～30歲。此后生育功能逐漸下降，至37.5歲會(huì)出現(xiàn)“斷崖式”下降[13]。因此不孕與年齡的關(guān)系，是不孕最重要的因素之一，所以抓住時(shí)機(jī)很重要。年齡在30歲以上，特別35歲以上的患者，或卵巢儲(chǔ)備功能下降，基礎(chǔ)FSH>10IU/L，未孕超過(guò)半年亦應(yīng)按不孕癥積極治療，有文獻(xiàn)[14]報(bào)道：35歲以上女性生育力低下的發(fā)生率可達(dá)30%～50%。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查證實(shí)，許多生殖器官器質(zhì)性病變是導(dǎo)致不孕的重要因素，所以宮、腹腔鏡等手術(shù)是診斷不明原因不孕的必要手段。如分離盆腔粘連、輸卵管造口、輸卵管介入疏通、剔除卵巢囊腫、燒灼子宮內(nèi)膜異位癥病灶及宮腔粘連分離等。手術(shù)后最宜中藥治療，需要注意的是術(shù)后半年內(nèi)是懷孕的黃金時(shí)期[15]。對(duì)于多囊卵巢綜合征患者，治療后激素水平正常后是懷孕的有利時(shí)機(jī)。

受孕須有時(shí)機(jī)。明代《證治準(zhǔn)繩》[16]曰：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，此的候也，順而施之，則成胎矣”。因此指導(dǎo)患者改善生活方式，掌握性知識(shí)，性生活適時(shí)適度，指導(dǎo)同房?？刹捎门怕言嚰埍O(jiān)測(cè)排卵；指導(dǎo)患者觀察白帶變化，了解排卵期白帶狀況；有條件者可采用超聲監(jiān)測(cè)，排卵前2～3 d、排卵日及排卵后48 h內(nèi)均有受孕機(jī)會(huì)。其中，排卵前24 h內(nèi)受孕機(jī)率最大，此時(shí)卵泡直徑1.8～2.0 cm(兩徑差最好小于0.3 cm)，而子宮內(nèi)膜厚度在0.8～1.2 cm，則最利于受精卵著床發(fā)育。

5 孕育成功是治療的目標(biāo)

不孕癥的治療目標(biāo)是使患者懷孕并孕育成功。尤其是腎虛、氣血虧虛，氣血瘀滯的患者孕后易發(fā)生胎動(dòng)不安，故應(yīng)對(duì)癥安胎治療。既往有過(guò)流產(chǎn)病史的繼發(fā)性不孕患者，懷孕之后，更應(yīng)監(jiān)測(cè)各種相關(guān)指標(biāo)，如有異常，需給予中西醫(yī)治療,使之孕育成功。

總之，在不孕癥的治療中，王秀云教授經(jīng)驗(yàn)豐富,做到師古不泥，衷中參西，靈活運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論體系并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，審因求本，辨證論治，治療上益腎為主，兼以活血通絡(luò)，調(diào)和氣血，握機(jī)審時(shí)，孕后酌情安胎。

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Professor WANG Xiuyun treatment of barrenness

ZHANG Guohua

(Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China)

Professor WANG Xiuyun original thinking about barrenness treatment of the traditional Chinese medicine and thought the treatment barrenness of traditional Chinese medicine has five essential aspects all the time.Five essential aspects in kidney essence,unobstructed uterus meridians,coordination between qi and blood,time selection and breed success respectively.Flexible application of TCM theoretical system and combined with modern medical methods,trial because of this,dialectical treatment,treatment on kidney,and to invigorate the circulation of blood,harmonize qi and blood,miscarriage prevention after pregnancy.

barrenness;treatment of traditional Chinese medicine;treatment thinking;WANG Xiuyun

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.020

張國(guó)華(1976-),女,碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事婦科生殖內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)臨床研究。

R271.14

A

2095-6258(2016)06-1160-03

2016-12-24)