肋骨骨折臨床治療研究進(jìn)展

李　揚(yáng)，　楊　異，　吳偉銘，　何偉偉，　郭　翔，　趙天成

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇 蘇州　215000；2.上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 胸外科，上?！?00030

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·綜述·

肋骨骨折臨床治療研究進(jìn)展

李揚(yáng)1，楊異2，吳偉銘2，何偉偉2，郭翔2，趙天成2

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇 蘇州215000；2.上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 胸外科，上海200030

胸部創(chuàng)傷；肋骨骨折；保守治療；手術(shù)治療

Thoracic trauma;Rib fracture;Conservative treatment;Operative treatment

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)，占胸部創(chuàng)傷的55%[1]。其常見(jiàn)的致傷原因?yàn)榻煌▊?、墜落傷、擠壓傷、直接暴力傷等。連枷胸是較為嚴(yán)重的肋骨骨折類型，在胸部鈍性傷中占10%～15%，病死率為16%～20%[2]。肋骨骨折的治療可分為保守治療和手術(shù)治療。大多數(shù)肋骨骨折患者可以通過(guò)非手術(shù)治療獲得痊愈。本文對(duì)兩種肋骨骨折治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)以及手術(shù)內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1　致傷機(jī)制

肋骨骨折多為直接暴力或間接暴力所致。直接暴力常造成胸壁著力點(diǎn)處骨折。骨折斷端向內(nèi)凹陷錯(cuò)位，不同程度地?fù)p傷肋間血管、神經(jīng)、胸膜、肺組織等。其常發(fā)生于第4～8肋。近年來(lái)，由于骨折嚴(yán)重程度的增加，第1～3肋骨折也隨之增加，多數(shù)合并肩胛骨及鎖骨骨折。低位肋骨骨折常合并腹腔臟器損傷。間接暴力為胸壁受擠壓后肋骨過(guò)度彎曲而折斷，多發(fā)生在肋骨中段，骨折斷端常向外移位。槍彈傷所致的骨折，常為粉碎性骨折。

2　診斷方法

肋骨骨折的診斷需結(jié)合其外傷史，局部胸壁壓痛等及影像學(xué)檢查。常見(jiàn)的影像學(xué)檢查為X線及胸部CT。胸部正位片及肋骨的切線位片作為常規(guī)檢查，可以了解骨折情況和胸腔臟器損傷，但受曝光程度、體位、血?dú)庑氐雀蓴_較大，存在一定的漏診率。胸部正位片及肋骨切線位片檢出率可達(dá)89.8%～90.4%，胸部正位片加患側(cè)肋骨多軸位點(diǎn)片檢出率達(dá)93.7%～94.7%，三者聯(lián)合診斷檢出率可達(dá)96.8%[3]。Livingston等[4]研究表明，胸部CT能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的數(shù)量、部位及胸內(nèi)臟器損傷，降低患者病死率。Cho[5]等認(rèn)為，對(duì)于某些隱匿性骨折，通過(guò)冠狀位CT掃描及多維重建可提高檢出率。對(duì)于初次CT檢查為陰性的漏診患者，隨訪時(shí)，通過(guò)CT檢查或骨掃描可以有陽(yáng)性表現(xiàn)。

3　治療方法

3.1保守治療

對(duì)于無(wú)明顯錯(cuò)位的肋骨骨折多采用控制補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、適當(dāng)外固定、呼吸機(jī)輔助呼吸等保守治療方法。

3.1.1鎮(zhèn)痛肋骨骨折疼痛劇烈，影響患者咳痰和呼吸功能，增加肺部感染機(jī)率，影響患者恢復(fù)。肋骨骨折患者應(yīng)常規(guī)予以止痛治療。常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛劑、靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯以及胸膜間阻滯等。對(duì)于骨折斷端無(wú)明顯移位、胸壁較為穩(wěn)定的患者，系統(tǒng)性止痛能取得良好療效；對(duì)于骨折移位明顯，壓迫肋間神經(jīng)者。Ho等[6]認(rèn)為，肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯各有優(yōu)缺點(diǎn)，但該學(xué)者更傾向于椎旁神經(jīng)阻滯。Davies等[7]研究表明，持續(xù)胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果相仿，但低血壓、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者。

3.1.2外固定外固定用于治療多發(fā)肋骨骨折或連枷胸，可減少疼痛，糾正反常呼吸，包括胸壁簡(jiǎn)單外固定和外牽引固定術(shù)。前者主要有多頭胸帶、彈性胸帶、記憶金屬胸部護(hù)板等，前兩種應(yīng)用較為廣泛，多適用于骨折較輕或應(yīng)急使用。對(duì)于胸壁軟化塌陷、反常呼吸較明顯的患者，易增加對(duì)肺的壓迫，導(dǎo)致肺不張、肺炎等。相對(duì)于前兩者，記憶金屬胸部護(hù)板(Chrisofix)的固定效果更優(yōu)。Liu等[8]認(rèn)為，與傳統(tǒng)固定方法比較，記憶金屬胸部護(hù)板治療多發(fā)肋骨骨折操作簡(jiǎn)單、局部固定穩(wěn)定，有效地減少疼痛及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。但金屬胸部護(hù)板仍存在局限性。其適用于肋骨骨折根數(shù)較少的患者，后肋骨折及胸部豐滿的患者及女性近乳房處骨折不適用，且固定范圍有限、費(fèi)用相對(duì)較高。有創(chuàng)外牽引固定術(shù)有4種基本形式：巾鉗重力懸吊牽引法，胸壁外固定牽引架法，有機(jī)玻璃胸壁外固定法，皮下肋骨骨折支撐法。在進(jìn)行外固定牽引時(shí)，巾鉗或鋼絲固定需要注意操作，以免損傷肋間神經(jīng)、血管和肺。此類方法固定穩(wěn)定性差，患者需長(zhǎng)期臥床，增加患者肺部并發(fā)癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1.3呼吸機(jī)輔助通氣機(jī)械通氣可有效緩解反常呼吸、肺挫傷造成的呼吸衰竭，促進(jìn)肺復(fù)張。但是，長(zhǎng)期使用可增加呼吸機(jī)相關(guān)感染、呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難等并發(fā)癥。應(yīng)積極采用外固定或內(nèi)固定消除反常呼吸，恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，糾正低氧血癥，及時(shí)撤除呼吸機(jī)。

3.2手術(shù)治療

肋骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證一直存在較大爭(zhēng)議[9-10]。

3.2.1手術(shù)指征連枷胸是肋骨骨折一種特殊類型，可造成局部浮動(dòng)胸壁，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能。有研究表明，手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸在胸壁畸形發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、疼痛、機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸道相關(guān)并發(fā)癥、膿毒癥發(fā)生率等方面均低于保守治療[11-13]。對(duì)于非連枷胸的多發(fā)肋骨骨折患者是否需要手術(shù)，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。Nirula等[14]認(rèn)為，肋骨骨折內(nèi)固定治療的適應(yīng)證：(1)連枷胸形成反常呼吸；(2)骨折斷端移位明顯或1根多處、粉碎性骨折，合并神經(jīng)血管損傷；(3)大量血?dú)庑兀?4)需要開(kāi)胸探查者；(5)機(jī)械通氣治療效果不佳或無(wú)法脫機(jī)；(6)對(duì)外觀要求高且經(jīng)濟(jì)條件允許。有研究表明，手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折對(duì)呼吸道并發(fā)癥、監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度及持續(xù)時(shí)間、肺通氣功能的影響方面均優(yōu)于保守治療[15-17]。

3.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)胸部創(chuàng)傷患者多合并不同程度的肺挫傷，其在傷后48～72 h內(nèi)滲出達(dá)到高峰，影響呼吸功能，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率，增加機(jī)械通氣時(shí)間。Rotondo等[18]提出了經(jīng)典的損傷控制理論，即初期簡(jiǎn)化手術(shù)-ICU復(fù)蘇-修復(fù)重建，同時(shí)針對(duì)胸部創(chuàng)傷提出早期手術(shù)-后期生理復(fù)蘇理論。有研究表明，肋骨骨折早期固定和晚期固定以72 h為界，早期手術(shù)較晚期手術(shù)失血量、術(shù)后第5天c-反應(yīng)蛋白(CRP)、胸部并發(fā)癥發(fā)生率均降低[19]。

3.2.3手術(shù)方式肋骨骨折手術(shù)方式與其使用的材料密切相關(guān)。近年來(lái)，有學(xué)者提出微創(chuàng)肋骨骨折內(nèi)固定，在不離端背闊肌的前提下經(jīng)聽(tīng)診三角游離至胸廓表面，可行第4～8后肋骨折內(nèi)固定[20]。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，避免損傷胸背部肌肉和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。但是，手術(shù)操作范圍較小，難度大，有一定的局限性。

3.3固定材料

3.3.1鎳鈦合金記憶環(huán)抱器鎳鈦合金記憶環(huán)抱器是一種對(duì)溫度具有記憶功能的新型材料，低溫下可伸展變形，體溫下自動(dòng)恢復(fù)原狀。其產(chǎn)生的抗彎力能滿足肋骨內(nèi)固定的要求。此外，鎳鈦合金無(wú)須二次手術(shù)取出，有良好的組織相容性，較強(qiáng)的抗腐蝕性，較少發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，并且不影響磁共振檢查。由于其形態(tài)具有可塑性，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，有效地減少了手術(shù)時(shí)間；固定時(shí)無(wú)須剝離骨膜，降低了術(shù)后骨愈合不良的發(fā)生率等。與以往使用的克氏針、鋼絲等內(nèi)固定材料比較，記憶合金不傷及骨髓，減少了對(duì)周圍組織的損傷。其利用爪型多點(diǎn)環(huán)抱器所產(chǎn)生的握持力維持骨折斷端穩(wěn)定，術(shù)后不易發(fā)生骨折移位[21]。有研究表明，與可吸收固位釘比較，鎳鈦合金記憶環(huán)抱器可減少患者手術(shù)及住院時(shí)間[22]。

3.3.2純鈦?zhàn)π徒庸前寮冣佔(zhàn)π徒庸前鍙?qiáng)度較高，有良好的組織相容性，無(wú)須二次手術(shù)取出。其優(yōu)點(diǎn)與鎳鈦合金記憶環(huán)抱器相似，但固定及取出時(shí)需要特殊工具，操作時(shí)需要較大空間[23]。對(duì)第3～5后肋骨折，由于有肩胛骨覆蓋，操作難度較大。

3.2.3肋骨鎖定板及髓內(nèi)板肋骨鎖定板及髓內(nèi)板類似于骨科使用的內(nèi)固定器材。其模擬肋骨的自然彎曲弧度和扭轉(zhuǎn)，使用時(shí)無(wú)須剝離骨膜保證血供，配合鎖定釘，跨骨折斷端固定。髓內(nèi)板依據(jù)其厚度不同可分為3種不同規(guī)格，分別為3 mm、4 mm、5 mm。其使用方法類似髓內(nèi)釘，從骨折一端入髓腔，通過(guò)骨折斷端嵌入另一端，并使用鎖定釘加以固定。肋骨鎖定板及髓內(nèi)板在國(guó)外使用較多且療效較好[24]。但需要二次手術(shù)取出及較大手術(shù)操作空間，創(chuàng)面較大。

3.2.4可吸收固位釘在可吸收內(nèi)固定材料中剛子使用較為常見(jiàn)。其抗彎曲強(qiáng)度略高于人體皮質(zhì)骨，3～5年完全降解，有效支撐時(shí)間8～10個(gè)月，無(wú)需二次手術(shù)取出，分解過(guò)程中可刺激骨折愈合。有研究表明，可吸收固位釘手術(shù)治療與保守治療比較，能有效緩解患者胸痛，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。但在臨床應(yīng)用中也存在一定的不足，其內(nèi)固定的穩(wěn)定性較鎳鈦合金環(huán)抱器及純鈦?zhàn)π谓庸前迳圆?，?duì)于骨折斷端楔形或粉碎性骨折，剛子通常無(wú)法固定牢靠。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，蠶絲纖維及滌綸補(bǔ)片通常聯(lián)合可吸收肋骨釘，應(yīng)用于肋骨骨折內(nèi)固定，可增加固定穩(wěn)定性[26]。

3.2.5同種異體凍干骨同種異體凍干骨屬于生物材料，與人體骨組織化學(xué)成分和孔隙結(jié)構(gòu)相同。手術(shù)方法是通過(guò)復(fù)位附著骨折斷端后，將1～2根同種異體凍干骨平行放置于肋骨兩側(cè)，雙7號(hào)絲線“8”字縫合固定。有研究表明，其手術(shù)療效良好，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)骨折脫離移位，無(wú)明顯并發(fā)癥[27]。其優(yōu)點(diǎn)與可吸收固位釘相似。

肋骨骨折發(fā)病率高，需要結(jié)合多種影像學(xué)方法提高確診率，針對(duì)病情進(jìn)行個(gè)體化治療。多數(shù)輕癥患者可通過(guò)保守治療取得良好療效；病情較重的患者，如連枷胸，可通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)治療在減少呼吸機(jī)使用和住院時(shí)間，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率等方面已得到廣泛認(rèn)可。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，也有學(xué)者提出了早期手術(shù)內(nèi)固定更有助于患者恢復(fù)。內(nèi)固定材料的使用可針對(duì)患者情況，適當(dāng)選擇。目前，微創(chuàng)肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)尚存在不足，仍需要不斷探索和改進(jìn)，包括手術(shù)路徑和器械的選擇，期待未來(lái)在盡可能減小創(chuàng)傷的情況下，取得更滿意的預(yù)后。

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李揚(yáng)(1991-)，男，安徽合肥人，醫(yī)師

楊異，E-mail：dryangyi@aliyun.com

2095-5561(2016)05-0315-04

R683.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.17

2016-05-15