特利加壓素治療急性食管靜脈曲張破裂出血臨床研究*

郭蓮怡，呂冬梅

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化科，遼寧錦州 121001)

食管靜脈曲張破裂大出血病情兇險(xiǎn)，迄今為止仍是肝硬化失代償期患者的主要死亡原因。常用的止血治療包括三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡下注射硬化劑、組織黏合劑封堵等[1]。但更為便捷的治療方法當(dāng)屬藥物降壓止血治療，其中生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽被認(rèn)為能降低門脈壓力而不影響全身血流，已有眾多治療研究[2]。特利加壓素(三甘氨酰-賴氨酸血管加壓素)系血管加壓素類似物，靜脈注射后經(jīng)內(nèi)皮肽酶斷開甘氨酰殘基，可長(zhǎng)時(shí)間地釋放賴氨酸加壓素[3]。本研究旨在觀察特利加壓素治療肝硬化患者急性食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年3月至2011年9月本院住院肝硬化患者72例，年齡在25～67歲之間，平均(53.2±6.4)歲，近期24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔血和(或)黑便，急診內(nèi)鏡證實(shí)食管靜脈曲張破裂出血，未發(fā)現(xiàn)其他出血病因。將所選病例隨機(jī)分為兩組，特利加壓素(深圳翰宇藥業(yè)有限公司)組：35例，其中男29例，女6例，平均(54.3±7.5)歲。慢性肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化9例，原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)1例。Child-Pugh A類4例、B類21例、C類10例。生長(zhǎng)抑素(武漢華龍生物制藥有限公司)組：37例，其中男32例，女5例，平均(56.7±8.1)歲，慢性肝炎肝硬化27例，酒精性肝硬化8例，PBC 2例。Child-Pugh A類5例、B類24例，C類8例。有冠心病或心律失常、原發(fā)性高血壓、支氣管哮喘、慢性腎功能不全、癲癇等病史及妊娠者應(yīng)除外。入選者既往未使用血管加壓素和(或)生長(zhǎng)抑素類藥物控制出血發(fā)作。兩組的平均年齡、性別、肝功能損傷程度及內(nèi)鏡檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具有可比性。

1.2治療方法 特利加壓素組首劑靜脈推注2 mg特利加壓素，然后間隔4 h 靜脈推注1 mg特利加壓素。生長(zhǎng)抑素組首劑靜脈推注250 μg，然后每小時(shí)250 μg靜脈持續(xù)泵入。兩組患者給藥時(shí)間維持24～48 h。其他內(nèi)科支持治療如輸液、輸血、對(duì)癥治療等依據(jù)臨床需要應(yīng)用。在急診內(nèi)鏡后給所有患者放置鼻胃管，研究期間監(jiān)測(cè)鼻胃管引流物、血壓、脈搏、血細(xì)胞比容、輸血量和治療的不良反應(yīng)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組藥物治療后的臨床療效，止血時(shí)間、再出血率、死亡率及藥物的不良反應(yīng)。

1.4療效判定 治療有效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療24 h后鼻胃管引流物無血液，血壓及脈搏穩(wěn)定，血紅蛋白維持在0.9 g/L以上，血細(xì)胞容積在30％以上。治療無效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療24 h后鼻胃管引流有血液，血壓不穩(wěn)定(收縮壓下降20 mm Hg以上或收縮壓小于 80 mm Hg)，脈搏大于120次/分或增加20次/分以上，在6 h內(nèi)需輸血達(dá)6 U或更多。治療24 h失敗的患者采用其他方法控制出血，如三腔二囊管壓迫止血，內(nèi)鏡套扎治療或聯(lián)合用藥。再出血指出血停止24 h后患者又出現(xiàn)出血表現(xiàn)，與出血相關(guān)的死亡指患者入院后一周內(nèi)的死亡。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療后兩組臨床療效比較，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而Child-Pugh C患者較Child-Pugh A+B患者治療有效率明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n/n(％)]

△：P<0.05，與Child-Pugh A+B比較。

2.2兩組臨床情況及預(yù)后比較 兩組止血平均時(shí)間和治療期間輸血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后24 h至1周內(nèi)的再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后1周內(nèi)的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。特利加壓素組5例死亡，原因?yàn)殪o脈出血2例，肝性昏迷2例，感染1例；生長(zhǎng)抑素組6例死亡，原因?yàn)殪o脈出血2例，肝性昏迷3例，肝功能衰竭1例。Child-Pugh C患者較Child-Pugh A+B患者病死率明顯增加(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床情況及預(yù)后比較

▲：P<0.05，與Child-Pugh A+B比較。

2.3兩組治療后不良反應(yīng) 特利加壓素組治療后有1例出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)腹部痙攣性疼痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71 ％。生長(zhǎng)抑素組未觀察到明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

加壓素能顯著收縮腸系膜動(dòng)脈和其他內(nèi)臟血管，減少匯入門脈系統(tǒng)的血流量，降低門靜脈及其側(cè)支壓力，從而達(dá)到治療門脈高壓癥的目的。作用于血管平滑肌，通過抑制KATP通道即ATP敏感性鉀通道(ATP-sensitive potassium channels) 和減少NO誘導(dǎo)的cGMP聚積來達(dá)到升壓的效果，對(duì)晚期失血性休克的糾正起著非常重要的作用[4]。特利加壓素是人工合成的加壓素的三甘醇-賴氨酸衍生物，在體內(nèi)通過酶的裂解，逐漸轉(zhuǎn)化成加壓素，半衰期較長(zhǎng)，其理化性質(zhì)更為穩(wěn)定，不良反應(yīng)也相對(duì)較少，而且無纖維蛋白溶解作用。研究表明特利加壓素可使門脈壓力和門脈血流明顯、持久的降低[5]。

本研究結(jié)果顯示特利加壓素治療食管靜脈曲張出血的有效率為82.86％，病死率為14.29％，與國(guó)外報(bào)道一致[6]。有研究對(duì)食管靜脈曲張破裂出血的患者給予特利加壓素治療與內(nèi)鏡下硬化劑治療，比較其出血控制率、輸血量、住院時(shí)間及短期死亡率等均相近[7]，證實(shí)了特利加壓素控制急性出血的有效性。

生長(zhǎng)抑素是天然的環(huán)十四肽激素,其治療食管靜脈曲張出血作用機(jī)制包括：通過抑制擴(kuò)血管激素(如胰高血糖素) 的釋放選擇性收縮內(nèi)臟血管平滑肌、抑制其他有血管擴(kuò)張作用的物質(zhì)，降低門脈壓力；增加食管下端括約肌壓力，減少側(cè)支循環(huán)血流；抑制胃泌素及胃酸分泌減少再出血危險(xiǎn)性；減少肝動(dòng)脈血流量，降低肝內(nèi)血管阻力[8]。由于其較高的安全性和極少的不良反應(yīng)，可在無特殊監(jiān)測(cè)的條件下應(yīng)用，能有效地改善靜脈曲張破裂出血的早期止血率和再出血率。

本文結(jié)果顯示生長(zhǎng)抑素治療有效率為81.08％，一周內(nèi)病死率為16.22％，其療效類似于特利加壓素(P>0.05)。兩組平均止血時(shí)間、治療期間輸血量及1周內(nèi)的再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而兩種藥物治療的效果受肝功能狀態(tài)影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)特利加壓素和生長(zhǎng)抑素治療肝硬化Child-Pugh A和B患者的有效率高于Child-Pugh C患者(P<0.05)，與Kalambokis等[9]研究結(jié)果一致。表明兩藥對(duì)肝功能狀態(tài)較好的患者作用更強(qiáng)。

藥物治療食管靜脈曲張破裂出血較三腔二囊管壓迫止血和內(nèi)鏡硬化治療更為方便，且不良反應(yīng)較少。本研究中特利加壓素組僅有2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，生長(zhǎng)抑素組無明顯不良反應(yīng)，結(jié)果提示上述兩種藥物可維持使用較長(zhǎng)時(shí)間以預(yù)防食管靜脈近期再出血。

總之，特利加壓素治療急性食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效與生長(zhǎng)抑素一致，且不良反應(yīng)少，安全性高，可作為一線治療藥物。

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