醫(yī)療衛(wèi)生治理與行業(yè)組織關系的國際經(jīng)驗與啟示

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醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是生命攸關、技術復雜的行業(yè)，也是一個重要的民生和公共服務領域。該行業(yè)的信息不對稱性、行政壟斷性、(準)公共品屬性、外部效應等特點致使其“市場失靈”與“政府失靈”同時存在[1]，主要表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)公益性受損，醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)，醫(yī)患矛盾不斷升級，人民群眾“看病貴，看病難”問題一直得不到有效解決[2]。公眾不斷增長的多元化醫(yī)療衛(wèi)生服務需求以及日益凸顯的各種社會問題和矛盾給政府衛(wèi)生治理帶來了巨大挑戰(zhàn)。為應對挑戰(zhàn)，政府一方面要加強自身建設，提升衛(wèi)生治理能力；另一方面也要積極探索如何發(fā)揮社會力量化解社會矛盾。黨的“十八大”以來，黨和政府一直強調(diào)要正確處理政府和社會的關系，激發(fā)社會組織活力，創(chuàng)新社會治理體系。行業(yè)組織(Professional Organization)的同業(yè)性、自愿性、自治性、非營利性和享有公權力等特點，在維護和促進本行業(yè)利益方面發(fā)揮著重要作用[3]。因此，作為重要社會力量的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織在未來的醫(yī)療衛(wèi)生治理體系中必將發(fā)揮重要作用。本文通過梳理有關行業(yè)組織和醫(yī)療衛(wèi)生治理的相關理論基礎，明確行業(yè)組織與醫(yī)療衛(wèi)生治理的互動關系，為完善我國衛(wèi)生治理體系，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織健康發(fā)展提供借鑒。

1 相關理論基礎

1.1 治理理論和衛(wèi)生治理

在關于治理(governance)的各種定義中，全球治理委員會的定義具有很大的代表性和權威性。它認為“治理是各種公共的或私人的個人和機構共同管理其共同事務的諸多方式的總和”，是使相互沖突的或不同的利益得以調(diào)和并且采取聯(lián)合行動的持續(xù)的過程，既包括有權迫使人們服從的正式制度和規(guī)則，也包括各種人們同意或以為符合其利益的非正式的制度安排[4]。由此可見，“治理”在公共管理領域的盛行，強調(diào)的是政府分權并向社會授權，以實現(xiàn)多主體、多中心、多方式的互動治理和多維力量對社會公共事務的共治狀態(tài)[5]。因此治理理論認為，政府將不再是公共事務治理的唯一合法主體。

在治理理論基礎上，“衛(wèi)生治理”(health governance)已成為近幾年衛(wèi)生政策研究的熱點，但因其概念相對較新，尚未有一個清晰的理論框架。世界衛(wèi)生組織(WHO)從管理的角度描述治理的概念，將它定義為“人群幸福、悉心、合理的管理”，認為衛(wèi)生治理是由政府或其他部門通過實施廣泛的指導和規(guī)則制定等職能以尋求實現(xiàn)全民健康覆蓋的目標[6-7]。一直以來，在醫(yī)療衛(wèi)生領域，從加強初級衛(wèi)生保健服務到將健康融入所有醫(yī)療衛(wèi)生政策，充分顯示了衛(wèi)生改革與發(fā)展正在經(jīng)歷著一場深刻的理念變革，即一種以健康為中心的政府與社會協(xié)同合作的治理理念正在進入醫(yī)改實踐，并重塑或引領社會的公共政策議程及價值取向[8]。

1.2 失靈理論

眾所周知，市場在提供公共產(chǎn)品和解決其外部性方面存在難以克服的缺陷。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種委托代理關系，存在著明顯的信息不對稱，同時具有公共物品或準公共物品屬性、外部性和服務市場的壟斷性。醫(yī)療衛(wèi)生服務的這些特性導致了市場機制在配置醫(yī)療衛(wèi)生資源時存在不可避免的“市場失靈”，應當轉(zhuǎn)而求助政府干預。但因政府內(nèi)部競爭、尋租活動、管理的低效率和決策信息不完全等而容易發(fā)生“政府失靈”，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)品供給不足，“看病貴、看病難”現(xiàn)象得不到有效緩解，監(jiān)管缺位、越位，醫(yī)療糾紛、打醫(yī)傷醫(yī)事件逐漸增多。醫(yī)療衛(wèi)生領域“市場失靈”與“政府失靈”同時存在，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織的發(fā)展提供了廣闊空間。行業(yè)組織以其公益性、民間性等特點在醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供、決策咨詢、行業(yè)自律、創(chuàng)新社會監(jiān)督機制、化解社會矛盾等方面發(fā)揮著政府和市場難以替代的作用。然而，行業(yè)組織又因受制度環(huán)境、經(jīng)濟利益等影響，在實現(xiàn)組織目標和完成社會使命過程中也會發(fā)生“志愿失靈”現(xiàn)象。因此，未來的衛(wèi)生治理模式勢必要求構建政府、市場和醫(yī)療行業(yè)組織三者互動的治理結(jié)構[1，9-10]。

1.3 資源依賴理論

資源依賴理論(Resource dependence theory)是一種重要的組織理論，20世紀70年代后被廣泛應用到組織關系的研究中。1978年，Pfeffer和Salancik在其合著中詳盡闡述了資源依賴理論。他們認為任何組織都無法自給自足自身所需的全部資源，“組織生存的關鍵是獲取和維持資源的能力。為了獲得資源，組織必須與控制資源的組織相互交往”[11]。其后，西方學者進一步豐富了資源依賴理論，并基于該理論對政府和非營利組織之間的依賴關系進行了研究。Judith R. Saidel認為，由于政府和非營利組織各自掌握著某種重要資源，提出這兩者并非完全的單方面順從與服從關系或者相互對抗關系，而是相互依賴關系[12]。在此基礎上，Sungsook和Gillespie引入了“服務接受者”這一變量，建立了政府、非營利組織和服務接受者之間的關系模型(圖1)，很好地展示了資源的流動和反饋過程[13]。

圖1 Sungsook and Gillespie構建的政府、非營利組織、服務接受者的關系模型

Brinkerhoff則在考慮非營利性組織自主性的基礎上，進一步將政府與非營利組織的合作的維度拓展到組織身份和資源依賴兩方面，構建了政府與非營利組織間合作關系的模型[14](圖2)。

圖2 Brinkerhoff構建的政府與非營利組織間合作關系的模型

綜上所述，治理理論、失靈理論和資源依賴理論分別從不同層面分析了政府與行業(yè)組織之間的互動關系。治理理論主要是從宏觀層面闡述了行業(yè)組織的主體地位，失靈理論主要是從政府、市場、社會3種角色或機制的各自不足、相互差異及其互補性角度進行了闡釋，資源依賴理論則更多是在組織理論的層面解釋了社會組織與政府互動合作的必要性。因此，在我國深化醫(yī)改的攻堅時期，這些理論為明確政府與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織間的互動合作關系、完善衛(wèi)生治理體系提供了堅實的理論基礎。

2 醫(yī)療衛(wèi)生治理的國際經(jīng)驗

社會組織與政府的關系在很大程度上體現(xiàn)為公共服務提供的組織和制度安排問題。20世紀70年代末，隨著“全球結(jié)社革命”在西方工業(yè)社會中興起以及新公共管理運動等政府改革的推進，西方發(fā)達國家政府與社會組織之間的管理與被管理關系逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹献麝P系，并在實踐中不斷加強。在健康領域，政府與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織合作治理的經(jīng)驗主要有以下4方面。

2.1 建立合作伙伴關系

從實踐來看，西方發(fā)達國家政府與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織的合作伙伴關系，既可以體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域，如通過政府撥款、服務購買等財政支持方式吸納行業(yè)組織參與衛(wèi)生治理；也可以體現(xiàn)在公共政策領域，即行業(yè)組織通過發(fā)揮建設性提議、參與式合作以及反映民眾利益訴求等職能參與和影響醫(yī)療衛(wèi)生公共政[15]。

英國近年來的衛(wèi)生治理改革：英國國家醫(yī)療服務體系(National Health Service，NHS)逐步探索機構重組和中央權力下放給行業(yè)組織，形成多中心的網(wǎng)絡組織結(jié)構，促進NHS由微觀管理向宏觀調(diào)控轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮英國醫(yī)師協(xié)會(BMA)、綜合醫(yī)學委員會(GMC)、英國皇家學院等行業(yè)組織在維護行業(yè)聲譽、參與政策決定、促進醫(yī)學科技發(fā)展等方面的職能[16]。

在德國，從中央到地方分布著眾多的行業(yè)組織。其醫(yī)療衛(wèi)生體系是聯(lián)邦政府、州政府和公民社會組織在決策制定過程中的權力分享、協(xié)作共治，政府通過實行直接補貼和社會保險政策，將提供服務和購買服務的角色委托給相關業(yè)組織，政府只負責醫(yī)療衛(wèi)生立法和對行業(yè)組織的監(jiān)管[17]。

美國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系以私立非營利性機構為主，利用了大量民間資金，政府的參與度極低[18]。其聯(lián)邦和州政府的主要職能是提供資金支持，制定衛(wèi)生領域的相關法律法規(guī)，管控服務質(zhì)量和費用；醫(yī)學會、醫(yī)院協(xié)會等行業(yè)組織則負責對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)務人員培養(yǎng)及醫(yī)學信息利用等方面進行協(xié)調(diào)指導，維持不同地區(qū)乃至全國衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展[19]。

2.2 加強社會組織法律保障

為了充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織在衛(wèi)生治理體系中的優(yōu)勢和功能，政府必須建立健全相關法律法規(guī)，完善對行業(yè)組織的支持體系。例如，美國各種企業(yè)實體與組織的建立和活動都受到法律嚴格的規(guī)范，反壟斷法、稅法、反欺詐法等是最基本適用的法律。2013年出臺的《患者保護與評價醫(yī)療法案》(The Patient Protection and Affordable Care Act, ACA)[20]明確了政府、雇主與個人之間應承擔的“共同的責任”，確保所有美國人獲得負擔得起的有質(zhì)量的醫(yī)療保險；德國2004年出臺的《法定健康保險現(xiàn)代化法案》(Statutory Health Insurance Modernization Act)[21]要求各基金會聯(lián)合起來為改革提供資金支持，并接受聯(lián)邦和州政府的財政管理；英國在《慈善法》統(tǒng)一的法律框架下對行業(yè)組織的各項活動進行規(guī)定和協(xié)調(diào)，通過《理事會管理法》對行業(yè)組織進行制度約束[22]；日本在《地方自治法》的基礎上頒布了一部關于民間團體的專門法律《特定非營利活動促進法》(簡稱“《NPO》法”)，推動日本社會的公益事業(yè)走上法制軌道[23]。盡管各國由于文化傳統(tǒng)和經(jīng)濟實力的不同，對行業(yè)組織建立的法律框架各有不同，但其作用都是要明確行業(yè)組織的法律地位，將其納入國家的法律治理體系當中，以確保其合法性、自主性和自治性，給予更好的法律環(huán)境和更大的法律發(fā)展空間。

2.3 強調(diào)患者、公民和社區(qū)參與

公民參與健康及相關事務是尊重公民健康權利的重要表現(xiàn)，也代表了一種新的衛(wèi)生發(fā)展模式和管理途徑。它不僅要求患者在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時有充分的知情權，公民和社區(qū)可以介入設計衛(wèi)生發(fā)展，而且要求許多組織和個人參與到醫(yī)療衛(wèi)生領域的各個方面，如衛(wèi)生政策的確認、衛(wèi)生籌資、政策和制度設計、服務監(jiān)督、結(jié)果評估等。這實際上是賦予公民權利，引導他們增強自身的健康素養(yǎng)，為自身的健康承擔責任[24]。例如，2014年《英格蘭NHS五年發(fā)展規(guī)劃》中提到在管理健康需求方面，NHS未來將更加注重給個體賦權，通過與第三方部門合作，以循證方法為基礎，對不同健康狀況人群進行分組教育和自我管理教育，鼓勵建設健康社區(qū)，使人們自覺維護和管理自身健康，并根據(jù)自身的健康狀況做出合理的治療選擇，使其主動參與自身健康需求管理[25]；美國通過公民參與，制定年度預算；荷蘭政府通過消費者調(diào)查等方式確定政府財政(包括衛(wèi)生財政)的優(yōu)先領域；瑞典通過議會的優(yōu)先權委任制，委托政府或大學的相關研究機構進行調(diào)查與研究，提供以循證研究為基礎的決策依據(jù)[6]。

2.4 完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織監(jiān)管體系

對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織的監(jiān)管不是目的，而是保障醫(yī)療衛(wèi)生服務公平有效供給、維護行業(yè)利益、促進人民健康的重要手段，一般包括政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)組織自律3個方面[15]。其中，在政府監(jiān)管方面，監(jiān)管目標逐漸趨于“采用過程控制的原則以及在法治背景下的制度約束和社會規(guī)范”[26]；監(jiān)管模式主要分為單一監(jiān)管制(以英國為代表)、多元監(jiān)管制(以日本為代表)和無監(jiān)管制(以美國為代表，無專門的法律和監(jiān)管機構，以財務和稅收為重點)。監(jiān)管手段比較完善，注重報告制度、審計制度、信息披露制度、現(xiàn)場檢查等多種監(jiān)管手段的綜合運用。

在社會監(jiān)督方面，行業(yè)組織因其非營利性特征，接受社會的捐贈和享受稅收優(yōu)惠政策等形式獲取營運資金，故其有責任向社會公開其組織財務、開展的活動和管理等方面的信息，以便社會對其進行檢查、監(jiān)督；在行業(yè)自律方面，發(fā)達國家的行業(yè)組織一般都有完善的內(nèi)部治理結(jié)構和管理制度，并注重與同行業(yè)組織聯(lián)合，組成網(wǎng)絡，制定行業(yè)標準，開展行業(yè)評估，從根本上保障行業(yè)組織健康持續(xù)發(fā)展[15，22]。

從國際經(jīng)驗上看，雖然各國的國情和發(fā)展特征不同，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織都是其衛(wèi)生治理體系的重要組成部分，并通過建立政府、市場和行業(yè)組織的良性互動(圖3)，實現(xiàn)衛(wèi)生領域的和諧共治。因此，借鑒國際經(jīng)驗，對于正確理順我國政府與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織的關系，加強和創(chuàng)新衛(wèi)生治理體系具有非常重要的借鑒意義。

圖3 政府、市場和行業(yè)組織的互動關系

3 對我國的啟示

理論和實踐表明，政府與行業(yè)組織合作治理是醫(yī)療衛(wèi)生治理的發(fā)展趨勢。鑒于我國行業(yè)組織自身存在的“自主不足”、“身份不正”、“能力不高”、“動力不強”四大內(nèi)部缺陷以及面臨的“制度環(huán)境不夠優(yōu)良”、“社會支持較有限”兩大外部限制，可以從以下幾方面完善我國醫(yī)療衛(wèi)生治理體系，促進行業(yè)組織發(fā)展。

3.1 明確政府與行業(yè)組織的職能定位，探索建立合作伙伴關系

國際經(jīng)驗表明，社會組織的高度獨立性是政府與社會組織建立合作伙伴關系的重要前提。我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織尤其是官辦行業(yè)組織的自主性不足，多數(shù)行業(yè)組織行政化嚴重且運營依附于政府，是政府行政管理的延伸，無法以平等對話者的身份與政府部門合作、溝通。因此，基于我國衛(wèi)生領域?qū)嶋H情況和當前加快實施政社分開的要求，我國醫(yī)療衛(wèi)生治理要加快推進衛(wèi)生行政部門職能轉(zhuǎn)變，明確其與行業(yè)組織的職能定位，加快衛(wèi)生行政部門權責清單制度建設，將設立行業(yè)標準、執(zhí)業(yè)準入、醫(yī)師資格審查以及服務質(zhì)量監(jiān)督等社會自治權力交給行業(yè)組織，并大力推進政府與行業(yè)組織在人員、機構、財務、場所上的分開，推動行業(yè)組織去行政化改革，實現(xiàn)行業(yè)組織從政府的依附者轉(zhuǎn)變?yōu)槠降?、獨立的主體，探索建立衛(wèi)生行政部門與行業(yè)組織的互動合作關系。

3.2 健全行業(yè)組織相關法律法規(guī)，優(yōu)化制度環(huán)境

健全的法律法規(guī)是行業(yè)組織健康有序發(fā)展的制度保障。然而，我國現(xiàn)行有關行業(yè)組織的法律法規(guī)存在法律缺位、銜接不夠、調(diào)整滯后、配套不足等突出問題，故必須加強相關法律法規(guī)的制定、修訂和完善工作。

首先，應該加快“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”的出臺，并明確醫(yī)生衛(wèi)生治理體系中各種力量或主體的權責，包括作為重要社會力量的行業(yè)組織的職能定位，并依其職能賦予其相應的權力，從而合理構建權責對等的醫(yī)療衛(wèi)生治理體系，支撐和保障衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展；其次，要加快修訂和完善《社會團體管理條例》《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》《基金會管理條例》等行政法規(guī)，并積極探索頒布體現(xiàn)社會組織分類管理原則的行政法規(guī)體系，保障“政社分開、權責明確、依法自治的現(xiàn)代社會組織體制”的完善；最后，要加緊制定和完善有關醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織的稅收減免、財務管理、服務收費等支持政策，提供資金支持，積極扶持行業(yè)組織發(fā)展，引導其與衛(wèi)生行政部門開展合作治理并發(fā)揮作用。

3.3 加強綜合監(jiān)管體系建設，完善治理機制

從國際經(jīng)驗看，發(fā)達國家對于行業(yè)組織普遍持寬容態(tài)度，并注重過程監(jiān)管和日常監(jiān)管。目前我國帶有濃厚管控色彩的重入口管理、輕過程監(jiān)管的管理體制已難以適應社會需要。因此，必須革新現(xiàn)有組織管理體制，加強監(jiān)管體系建設，變?nèi)肟诠芾頌槿粘１O(jiān)管，變單一管理為綜合監(jiān)管。

一方面探索建立行業(yè)組織統(tǒng)一登記制度，簡化登記程序，并放寬準入政策，拓寬醫(yī)療衛(wèi)生服務供給空間；另一方面完善行業(yè)組織監(jiān)管制度，加強以政府監(jiān)管、社會監(jiān)督和行業(yè)自律為主的行業(yè)組織綜合監(jiān)管體系建設，推動建立民政、財政、稅務、審計、價格等各部門的綜合監(jiān)管機制，建立和完善行業(yè)組織建立監(jiān)事會制度等政府監(jiān)管機制，完善報告制度和信息公開制度等社會監(jiān)督機制，完善行業(yè)內(nèi)部治理等行業(yè)自律機制，從而保障行業(yè)組織有效發(fā)揮其職能，促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

3.4 加強行業(yè)組織自身建設發(fā)揮橋梁紐帶作用

在政府優(yōu)化制度環(huán)境，激發(fā)行業(yè)組織活力，為行業(yè)組織發(fā)展創(chuàng)造有利條件的同時，行業(yè)組織也應切實加強自身建設，提升組織能力，提高主動參與服務的意識，與政府開展互動合作。

行業(yè)組織科學制定和完善組織章程，明確行業(yè)組織的性質(zhì)、宗旨、任務、結(jié)構、會員權利與義務、組織活動規(guī)則等；依法依章建立健全會員(代表)大會、(常務)理事會和監(jiān)事會制度，不斷完善內(nèi)部治理結(jié)構；建立健全以章程為核心的民主選舉、議事決策、人事管理、財務管理、會員管理、捐贈公示、項目管理、信息公開等制度，切實建設自我管理與約束的有效機制；建立多元化資金籌集渠道，拓展資金來源，如提高服務質(zhì)量，增加經(jīng)營性收入；加強專職人員隊伍建設和人事薪酬制度改革，提高工作人員辦事能力和積極性；強化誠信自立，提升行業(yè)組織的公信力；強化宗旨意識和使命意識，增強行業(yè)組織參與服務的主動性，努力為會員、政府和人民做好服務，切實發(fā)揮其橋梁紐帶作用。