小班制PBL+CBL在循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果

艾金偉 ，張秋莉 ，蘇仁意 ，周靜然 ，張光明 ，黃 琪 ，郝曉婷 ，裴 斌

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院 附屬襄陽(yáng)醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心， 湖北 襄陽(yáng) 441000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院第四臨床學(xué)院， 湖北 十堰 442000）

循證醫(yī)學(xué)（Evidence based medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是近二十年來(lái)興起的交叉學(xué)科，被定義為“將當(dāng)前最佳研究證據(jù)、醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)、患者價(jià)值觀/個(gè)體情況三者有機(jī)結(jié)合的醫(yī)學(xué)”。[1]EBM實(shí)踐要求任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在客觀的科學(xué)證據(jù)之上，即制訂疾病診治方案、診療指南、政府衛(wèi)生政策等都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。[2～4]二十余年來(lái)，EBM對(duì)臨床醫(yī)療實(shí)踐、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教育、世界各國(guó)制訂衛(wèi)生政策等諸多方面產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，EBM被認(rèn)為是繼經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之后的第三個(gè)里程碑。[5]

在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生中開(kāi)展EBM教育，能夠培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，轉(zhuǎn)變學(xué)生思維方式，有利于學(xué)生獨(dú)立思考、理論結(jié)合臨床、靈活應(yīng)用知識(shí)。[6～7]學(xué)生掌握證據(jù)檢索、評(píng)價(jià)、運(yùn)用以及EBM創(chuàng)證的方法后，可以獨(dú)立發(fā)現(xiàn)并解決臨床問(wèn)題，始終以全球最新、最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)自己的實(shí)踐，當(dāng)缺乏相應(yīng)證據(jù)時(shí)，可以以EBM科學(xué)方法為指導(dǎo)，創(chuàng)造原始研究和二次研究證據(jù)。[8]因此，EBM教育能彌補(bǔ)我國(guó)傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育中存在的“重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重培養(yǎng)三基（基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能），而缺乏創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力培養(yǎng)”的問(wèn)題。[9]同時(shí)，2008年，我國(guó)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》也明確指出，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)在整個(gè)教學(xué)期間實(shí)施科學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)教育。[10]

然而，EBM課程內(nèi)容涉及臨床知識(shí)、文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、英語(yǔ)（包括醫(yī)學(xué)英語(yǔ)）、計(jì)算機(jī)軟件運(yùn)用等多學(xué)科、多方面內(nèi)容，并且EBM是實(shí)操性較強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)學(xué)生基本能力水平要求較高。[11]對(duì)授課老師而言，也存在較大難度，一直是EBM教學(xué)的挑戰(zhàn)，尤其在我國(guó)，由于師資力量及相關(guān)的教學(xué)資源缺乏，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚未真正開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育。[12～13]此外，當(dāng)前教學(xué)模式有多種，[14～15]如：以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（Lecture based learning，LBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（Case based learning，CBL）和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（Problem based learning，PBL），教學(xué)規(guī)模也分大班教學(xué)、小班制或稱(chēng)小組教學(xué)（Team based learning，TBL）等，[16]各教學(xué)模式和教學(xué)規(guī)模均有各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)，何種教學(xué)方式更適合本科生EBM教學(xué)，現(xiàn)已成為EBM教學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。[7，17]為探索出適合本科生EMB的教學(xué)方式，在2015年暑假，我們對(duì)湖北醫(yī)藥學(xué)院第四臨床學(xué)院2012、2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)10名學(xué)生志愿者，運(yùn)用小班制PBL+CBL教學(xué)法進(jìn)行了EBM培訓(xùn)，取得了良好的培訓(xùn)效果，現(xiàn)將取得的結(jié)果匯報(bào)如下。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

湖北醫(yī)藥學(xué)院2012、2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本次EBM培訓(xùn)；②愿意服從培訓(xùn)管理；③暑假期間無(wú)其它活動(dòng)安排，能圓滿(mǎn)完成培訓(xùn)計(jì)劃。

（二）試驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.研究類(lèi)型：本研究采用培訓(xùn)前后自身對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。進(jìn)一步進(jìn)行不同年級(jí)培訓(xùn)效果的組間比較。

2.理論試題：試驗(yàn)開(kāi)展前，劃定考試范圍，由兩名EBM專(zhuān)家獨(dú)立出具考試試卷，題型設(shè)定為單項(xiàng)選擇題（2×20分）和多項(xiàng)選擇題（3×20分，錯(cuò)選、多選、漏選均不得分）兩種。試卷送兩名外院EBM專(zhuān)家進(jìn)行難度評(píng)估。結(jié)合外院專(zhuān)家評(píng)估意見(jiàn)，兩名出卷人交流修正試題，以達(dá)到試題難度適當(dāng)。出卷人不參與后期的學(xué)生培訓(xùn)工作。

3.培訓(xùn)方案

（1）教學(xué)內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)總論；中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索；文獻(xiàn)閱讀方法與技巧；證據(jù)種類(lèi)、分級(jí)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；臨床問(wèn)題提出與構(gòu)建；系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析概論；系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析結(jié)局指標(biāo)選擇及判讀；RevMan軟件運(yùn)用；Meta-DiSc軟件運(yùn)用；臨床循證實(shí)踐等。教材參考李幼平教授主編《循證醫(yī)學(xué)》本科教材（人民衛(wèi)生出版社，第3版）、張?zhí)灬越淌诘戎骶帯秾?shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》（中南大學(xué)出版社，第2版）、羅杰教授等主編《系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析理論與實(shí)踐》（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，第1版）。

（2）PBL教學(xué)。提前2個(gè)月發(fā)布教學(xué)大綱及相關(guān)學(xué)習(xí)資料，對(duì)每部分內(nèi)容提出2～4個(gè)具體問(wèn)題，每個(gè)學(xué)生單獨(dú)對(duì)大綱相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行自學(xué)（學(xué)習(xí)資源：學(xué)習(xí)資料、教科書(shū)、期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、丁香園、百度等），并結(jié)合每章內(nèi)容查找答案。培訓(xùn)前2周通過(guò)抽簽的方式將學(xué)生分成三組，每組成員進(jìn)行集中討論，匯總各章節(jié)知識(shí)內(nèi)容及問(wèn)題答案，并制作成PPT。每組推薦小組長(zhǎng)，進(jìn)行PPT匯報(bào)，并提出本小組未能解決的問(wèn)題及存在的其它疑問(wèn)，其他同學(xué)共同參與討論。授課老師引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生，控制討論的范圍及時(shí)間，并對(duì)共同、疑難知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解，歸納總結(jié)本次課程的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

（3）CBL教學(xué)。發(fā)布教學(xué)大綱的同時(shí)，給出兩個(gè)課題案例，要求學(xué)生在培訓(xùn)前，對(duì)案例涉及到的專(zhuān)業(yè)及相關(guān)知識(shí)進(jìn)行初步了解。整個(gè)教學(xué)過(guò)程除概論外，其它內(nèi)容理論及操作均圍繞這兩個(gè)案例進(jìn)行。

（三）效果評(píng)價(jià)

1.培訓(xùn)前理論測(cè)試：在教學(xué)大綱和學(xué)習(xí)資料發(fā)放前隨機(jī)抽取1份試卷，對(duì)志愿者進(jìn)行測(cè)試（測(cè)試時(shí)間：60分鐘）。

2.培訓(xùn)后理論測(cè)試：培訓(xùn)結(jié)束后，用另一份試卷進(jìn)行測(cè)試（測(cè)試時(shí)間：60分鐘），比較學(xué)生培訓(xùn)前后理論成績(jī)差異。

3.軟件操作測(cè)試：取兩個(gè)案例數(shù)據(jù)，說(shuō)明數(shù)據(jù)處理要求，學(xué)生進(jìn)行計(jì)算機(jī)軟件操作測(cè)試（測(cè)試時(shí)間：120分鐘），考查學(xué)生對(duì)RevMan軟件和Meta-DiSc軟件掌握情況（各50分，共100分，≥80分為掌握）。每位學(xué)生將結(jié)果保存為相應(yīng)的文檔。一名老師編號(hào)，另兩名老師獨(dú)立按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)學(xué)生的軟件操作評(píng)分。評(píng)分結(jié)束后，交叉核對(duì)，若同一名學(xué)生分值相差較?。ǎ?分），則取平均分；若相差較大，檢查原因，通過(guò)討論的方式解決。

4.問(wèn)卷調(diào)查：在培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，學(xué)生對(duì)本次教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容、課時(shí)安排等方面提出意見(jiàn)和建議，并指出老師教學(xué)過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)。

5.座談會(huì)：培訓(xùn)結(jié)束后，組織學(xué)生在第四臨床學(xué)院會(huì)議室進(jìn)行座談，每位學(xué)生輪流發(fā)言，講述參加暑期EBM培訓(xùn)的學(xué)習(xí)心得、對(duì)EBM的看法及后期的學(xué)習(xí)計(jì)劃等。

（四）統(tǒng)計(jì)分析

采用Stata13.1軟件（College Station,TX77845,USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）”表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“例數(shù)”表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均設(shè)計(jì)為α=0.05。

二、結(jié)果

（一）研究對(duì)象基本特征

共納入10名EBM培訓(xùn)志愿者，男生3名，女生7名。2012級(jí)4名（大三），2013級(jí)6名（大二）。年齡 19～22歲，平均（20.60±1.51）歲。均通過(guò)了國(guó)家計(jì)算機(jī)2級(jí)和英語(yǔ)4級(jí)考試，其中7名學(xué)生（2012級(jí)3名，2013級(jí)4名）通過(guò)了英語(yǔ)6級(jí)考試。均未發(fā)表過(guò)醫(yī)學(xué)論文，均未閱讀過(guò)英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。6名學(xué)生聽(tīng)說(shuō)過(guò)有EBM這門(mén)學(xué)科，但均不知曉其研究?jī)?nèi)容。3名學(xué)生協(xié)助老師做過(guò)臨床科研工作。2012級(jí)學(xué)生進(jìn)行了《文獻(xiàn)檢索》和《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，2013級(jí)學(xué)生未行這兩門(mén)課學(xué)習(xí)（我校這兩門(mén)課程安排在大三上學(xué)期）。納入對(duì)象基本特征見(jiàn)表1。2012級(jí)、2013級(jí)學(xué)生在性別、年齡、計(jì)算機(jī)和英語(yǔ)水平、EBM知曉度、科研經(jīng)歷方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 研究對(duì)象基本特征

（二）教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.理論成績(jī)：10名EBM培訓(xùn)志愿者培訓(xùn)前成績(jī)（29.00±5.10）分，及格 0人，培訓(xùn)后成績(jī)（62.90±8.61）分，及格7人，培訓(xùn)前后成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.71，P＜0.01）。2012級(jí)、2013級(jí)培訓(xùn)前后成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但2012級(jí)與2013級(jí)培訓(xùn)前成績(jī)（t=1.32，P=0.11）、培訓(xùn)后成績(jī)（t=0.53，P=0.30）及及格率（χ2=0.02，P=0.90）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖 1，表 2）。

圖1 培訓(xùn)前后學(xué)生理論、操作成績(jī)

2.軟件操作：10名學(xué)生培訓(xùn)后 RevMan和Meta-DiSc軟件操作成績(jī)（86.10±4.43）分，得分均＞80分。2012級(jí)為（88.00±4.97）分，2013級(jí)為（84.83±3.97）分，2012級(jí)與2013級(jí)軟件操作成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.12，P=0.15）（圖 1，表 2）。

3.問(wèn)卷調(diào)查：4名學(xué)生（2012級(jí)1人，2013級(jí)3人）在培訓(xùn)前1周對(duì)教學(xué)模式不適應(yīng)，1周左右逐漸適應(yīng)，最終所有學(xué)生均認(rèn)為在教學(xué)過(guò)程中，運(yùn)用小班制PBL+CBL教學(xué)方法能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)其自學(xué)能力，除學(xué)到書(shū)本上知識(shí)外，通過(guò)查看相關(guān)書(shū)籍、資料能夠?qū)W到更多相關(guān)知識(shí)。課程安排全面、具體，EBM各版塊知識(shí)銜接緊密，通過(guò)兩個(gè)案例將內(nèi)容串起來(lái)，使他們對(duì)EBM有了較全面、系統(tǒng)的了解，并且通過(guò)案例進(jìn)行了實(shí)際操作訓(xùn)練，提高了操作技能和研究興趣。課時(shí)安排得當(dāng)，6名學(xué)生認(rèn)為，文獻(xiàn)檢索部分可適當(dāng)安排更多的實(shí)例練習(xí)，單獨(dú)完成二次創(chuàng)證的檢索可能存在問(wèn)題。

4.座談會(huì)：所有學(xué)生均認(rèn)為，學(xué)習(xí)EBM對(duì)以后科研和臨床實(shí)踐幫助很大，使自己自學(xué)能力和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力有了很大提升，并且通過(guò)本次培訓(xùn)，閱讀了大量文獻(xiàn)，對(duì)論文的結(jié)構(gòu)、各部分寫(xiě)作要點(diǎn)有了一定的了解，通過(guò)英文文獻(xiàn)閱讀訓(xùn)練，文獻(xiàn)閱讀速度有了很大提高。5名學(xué)生認(rèn)為自己的思維方式發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變。所有學(xué)生均反映要更進(jìn)一步加強(qiáng)EBM實(shí)習(xí)，學(xué)會(huì)基本科研方法及EBM二次創(chuàng)證，提高自己創(chuàng)新能力，為以后研究打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

表2 理論及操作成績(jī)匯總表

三、討論

EBM為當(dāng)今診療決策、臨床實(shí)踐指南制定及醫(yī)療管理等方面提供了大量可靠的證據(jù)。[4]臨床醫(yī)學(xué)生及醫(yī)師掌握EBM這門(mén)學(xué)科，可追蹤自己研究領(lǐng)域的最新研究成果，更全面地了解醫(yī)療動(dòng)態(tài)，在海量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，查找出自己需要的文獻(xiàn)資料，并能以標(biāo)準(zhǔn)的、客觀的方法對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，去偽存真，找到臨床問(wèn)題的解決方法或當(dāng)前最佳診療手段，從而更好地指導(dǎo)自己的臨床實(shí)踐。[18～19]因此，醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)本科生學(xué)好EBM對(duì)以后的臨床實(shí)踐及科研大有裨益，醫(yī)學(xué)院校在本科生中開(kāi)展EBM課程也勢(shì)在必行。

本研究結(jié)果表明，小班制PBL+CBL教學(xué)法運(yùn)用于EBM培訓(xùn)能取得良好的培訓(xùn)效果，理論考試成績(jī)有大幅度提升，及格率達(dá)70%，RevMan軟件和Meta-DiSc軟件掌握率達(dá)到100%。學(xué)生們?cè)谶@次培訓(xùn)中，都能積極、主動(dòng)的參與，提高了他們的自學(xué)能力和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，并培養(yǎng)了他們的證據(jù)思維。學(xué)生們學(xué)會(huì)正規(guī)的文獻(xiàn)檢索方法、研究質(zhì)量評(píng)價(jià)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析方法等，對(duì)他們以后的科研（一次創(chuàng)證及二次創(chuàng)證）有較大指導(dǎo)意義，為他們成為創(chuàng)新性、創(chuàng)造性人才打下了良好的基礎(chǔ)。

當(dāng)前教學(xué)方式有多種，但各有利弊。我國(guó)傳統(tǒng)的教育模式為L(zhǎng)BL教學(xué)法，它是以教師授課為主，全面講解基本理論，系統(tǒng)性強(qiáng)，傳授信息量大，學(xué)生的基礎(chǔ)理論掌握較好，但學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，缺少獨(dú)立思考、自行解決問(wèn)題訓(xùn)練，學(xué)生大多不能將理論運(yùn)用于實(shí)際，并缺乏創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力。[20～21]PBL教學(xué)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，在教師輔導(dǎo)下，圍繞特定問(wèn)題進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)，它能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生獨(dú)立思考，培養(yǎng)他們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，缺點(diǎn)是學(xué)生參與PBL教學(xué)傳授知識(shí)的效率較低，涉及知識(shí)不夠系統(tǒng)。[22～23]CBL是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)法，它提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)其創(chuàng)新能力，提高學(xué)生獲取、運(yùn)用知識(shí)的能力，其缺點(diǎn)為多數(shù)學(xué)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)較薄弱或?qū)W生未自覺(jué)完成課前自習(xí)，在與教師討論時(shí)會(huì)缺乏互動(dòng)，從而不能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。[24～25]

本研究設(shè)計(jì)時(shí)，充分考慮到我校本科生的實(shí)際情況及各教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)，并結(jié)合EBM實(shí)際操作性強(qiáng)、涉及學(xué)科多、知識(shí)面廣、知識(shí)版塊間關(guān)聯(lián)性強(qiáng)等特點(diǎn)，教學(xué)大綱、參考書(shū)目、各章節(jié)具體問(wèn)題及教學(xué)案例均在培訓(xùn)前2個(gè)月發(fā)放，學(xué)生有足夠的時(shí)間和空間預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，在上課前對(duì)各章節(jié)知識(shí)點(diǎn)有充分的了解，從而避免了CBL教學(xué)中學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)了解較少而缺乏互動(dòng)的局面。并鼓勵(lì)學(xué)生在自習(xí)過(guò)程中，遇到問(wèn)題先自行多途徑查找資料，最終未能解決的問(wèn)題課堂或課后進(jìn)行師生或同學(xué)間交流，這樣既培養(yǎng)了學(xué)生勤于思考的習(xí)慣和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，又可使學(xué)生在查閱相關(guān)資料時(shí)接解到更多相關(guān)知識(shí)，避免了單純PBL教學(xué)知識(shí)傳授效率低和知識(shí)不系統(tǒng)的缺點(diǎn)。并且我們運(yùn)用兩個(gè)案例將EBM知識(shí)體系串聯(lián)起來(lái)，使學(xué)生對(duì)EBM有了較全面、系統(tǒng)的了解。同時(shí)，本研究采用小班制教學(xué)，教師能隨時(shí)掌握每位學(xué)生知識(shí)掌握的情況，并有足夠的時(shí)間和精力對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)，從而保證了培訓(xùn)效果。[16，26]

EBM與《文獻(xiàn)檢索》和《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》這兩門(mén)課程聯(lián)系較緊密，本研究對(duì)完成這兩門(mén)課程學(xué)習(xí)與否的兩個(gè)年級(jí)培訓(xùn)效果進(jìn)行了比較，雖然結(jié)果顯示培訓(xùn)前、培訓(xùn)后理論及操作測(cè)試成績(jī)均無(wú)明顯差異，但在教學(xué)過(guò)程中，未系統(tǒng)學(xué)習(xí)這兩門(mén)課程的學(xué)生在EBM知識(shí)掌握和軟件運(yùn)用上均較吃力，教師也需花更多的時(shí)間對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解。因此，我們認(rèn)為開(kāi)展EBM教學(xué)應(yīng)在系統(tǒng)學(xué)習(xí)《文獻(xiàn)檢索》和《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》這兩門(mén)課程之后。

4名學(xué)生對(duì)本研究教學(xué)法有不適應(yīng)階段，并且主要存在于2013級(jí)學(xué)生中，可能由于學(xué)生接觸較多的是傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，面對(duì)全新的課程、全新的教學(xué)模式需一定的適應(yīng)階段，但教師對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行講解及實(shí)際訓(xùn)練后，學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)均能適應(yīng)。6名學(xué)生認(rèn)為單獨(dú)完成二次創(chuàng)證的檢索可能存在問(wèn)題，一方面反映出在今后的教學(xué)過(guò)程中，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)部分要給予學(xué)生更多的練習(xí)機(jī)會(huì)；另一方面，也可能與學(xué)生缺乏相應(yīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并且文獻(xiàn)閱讀量不足等因素有關(guān)。此外，我們認(rèn)為，學(xué)好EBM僅通過(guò)短期培訓(xùn)或課堂學(xué)習(xí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)結(jié)合具體問(wèn)題反復(fù)訓(xùn)練才能更好地掌握。

本研究顯示，小班制PBL+CBL教學(xué)法在EBM培訓(xùn)中取得了較好的效果，但可能存在以下不足：①參加本次培訓(xùn)的為學(xué)生志愿者，他們的學(xué)習(xí)自覺(jué)性、求知欲望等可能高于一般學(xué)生，因此可能高估本教學(xué)法的教學(xué)效果；②本研究為暑期培訓(xùn)班教學(xué)，該教學(xué)法是否適用于醫(yī)學(xué)院校本科生教學(xué)，還有待于進(jìn)一步研究；③未設(shè)立其它教學(xué)法作為對(duì)照，該教學(xué)法培訓(xùn)效果還需進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)。

綜上所述，將小班制PBL+CBL教學(xué)法運(yùn)用于EBM培訓(xùn)能獲得良好的培訓(xùn)效果，能使學(xué)生較好地掌握循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、技能，培養(yǎng)學(xué)生證據(jù)思維，提高學(xué)生自學(xué)和科研能力。

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