醫(yī)保基金使用面臨的困境與出路

安　婧

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◇衛(wèi)生管理與公共衛(wèi)生◇

醫(yī)?；鹗褂妹媾R的困境與出路

安婧

近年來，我國醫(yī)療保險制度改革不斷深入，醫(yī)院醫(yī)?；鸾ㄔO(shè)取得顯著成績。但是，醫(yī)?；鹗褂萌匀幻媾R不少問題，如覆蓋范圍較窄、監(jiān)管乏力、使用透支等。因此，我們必須持續(xù)擴大醫(yī)?；鸶采w范圍，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管有效機制，著力構(gòu)建醫(yī)?；鸸芾黹L效機制，從而實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬目茖W(xué)管理。

醫(yī)院 醫(yī)?；?監(jiān)管

當前，我國醫(yī)療保險基金使用中面臨著諸多問題，為了促進醫(yī)保基金的建設(shè)和發(fā)展，要求我國醫(yī)保制度必須持續(xù)加快改革，結(jié)合醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘膯栴}，構(gòu)建完善、科學(xué)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，促進醫(yī)保基金管理逐步走向現(xiàn)代化。本文結(jié)合醫(yī)保基金管理的意義，就當前醫(yī)保基金使用過程中所面臨的困境進行分析，并重點就如何實現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾硭降奶嵘M行思考。

1 加強醫(yī)?；鸸芾淼谋匾苑治?/h2>

醫(yī)療保險最早源自于西歐，是為補償疾病所引發(fā)的醫(yī)療費用而衍生的一種保險，旨在實現(xiàn)風險、補償轉(zhuǎn)移［1］。就醫(yī)保基金而言，主要是由正規(guī)醫(yī)保經(jīng)辦單位，向企業(yè)、個人等籌資，以為職工疾病提供必要的醫(yī)療保險專項基金。加強醫(yī)?；鸸芾砗苡斜匾?，主要體現(xiàn)在如下方面：

1.1 有助于保障醫(yī)?；鹗褂眠^程的安全性 當前，醫(yī)院在醫(yī)?；鹗褂梅矫娲嬖谥T多問題，也出現(xiàn)了很多占用基金等行為，而且屢有發(fā)生。這表明很多醫(yī)院為實現(xiàn)利潤的最大化，將醫(yī)保消費視為單純的程序問題，對于具體問題缺乏科學(xué)的研究，更未對醫(yī)保局利益加以認真思考。如此情況下，導(dǎo)致醫(yī)?；痣y以充分發(fā)揮其功能，各種問題滋生，導(dǎo)致高價藥泛濫、全面檢查、食品、保養(yǎng)品購買、小病大養(yǎng)等情況頻頻發(fā)生。為此，必須注重加強醫(yī)?；鸸芾?，實現(xiàn)對醫(yī)院的科學(xué)管理和約束，以便有效控制不合理、不科學(xué)使用問題，防止醫(yī)?；鹄速M情況發(fā)生，促進醫(yī)?；鹗褂贸踩?、更科學(xué)的方向發(fā)展。

1.2 有助于為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù) 目前存在部分醫(yī)院要求病人采用現(xiàn)金結(jié)算費用，再行報銷。就該情況而言，不僅導(dǎo)致患者經(jīng)濟壓力劇增，而且若患者無法及時將醫(yī)療費用結(jié)算，會導(dǎo)致醫(yī)?；鹩囝~虛增，不利于基金的有效運行。因此，加強醫(yī)?；鸸芾砭惋@得十分關(guān)鍵了，這樣不僅能解決現(xiàn)金結(jié)余等一系列問題，還可保障現(xiàn)金墊付過程中所需遵循的比例，借助于大額醫(yī)保費用的報銷，極大地減輕患者經(jīng)濟壓力，保障更多人獲取自身合法的醫(yī)保利益。

2 醫(yī)?；鹗褂弥忻媾R困境

2.1 醫(yī)保基金覆蓋范圍較窄 醫(yī)?；鸶采w面的大小是醫(yī)?；鸬暮诵膯栴}，其涵蓋面越廣，保障的作用發(fā)揮就越充分。一方面，目前醫(yī)?；鸬母采w面主要是城鎮(zhèn)居民，而農(nóng)村、城市農(nóng)民勞務(wù)工、外派勞務(wù)工的保障是醫(yī)保基金的薄弱環(huán)節(jié)。另一方面，由于我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡、各單位經(jīng)濟效益不同，以致繳納醫(yī)保額度差別較大，部分低收入單位的職工參保積極性較低。這些人的醫(yī)保權(quán)益得不到有效保障，可能會誘發(fā)不穩(wěn)定因素，不利于醫(yī)保基金平穩(wěn)快速發(fā)展。

2.2 醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管乏力 我國醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管提出了新的要求，即初步實現(xiàn)全民醫(yī)保目標。但是，當前醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂玫娜蝿?wù)仍然嚴峻：一是少數(shù)定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實處、起到有效作用。二是參保人員維護醫(yī)?；鸢踩囊庾R欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫(yī)保權(quán)益。三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問題時有發(fā)生，串通參保人員倒賣醫(yī)?？ǖ染歪t(yī)憑證，使得大量醫(yī)?；鹆魇А?/p>

2.3 部分醫(yī)院醫(yī)?；鹜钢?醫(yī)療機構(gòu)或單位在為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)之時，除承擔救治病患的社會職能以外，還具有營利性質(zhì)，以追求經(jīng)濟效益的最大化，因此，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員中存在部分人借助于雙方信息的不對稱性，試圖誘導(dǎo)患者過度進行消費?；颊呃冕t(yī)保統(tǒng)籌進行支付，個人只進行了部分醫(yī)療費用的支付，缺乏足夠的醫(yī)療費用支出意識。不僅如此，患者為了自身健康，總是追求獲取最佳醫(yī)療服務(wù)，因而難免存在無病亂投醫(yī)、小病大治療等情況。醫(yī)、患雙方為了實現(xiàn)各自效用的最大化，通常在此方面會自動達成默契，形成共同的利益體，導(dǎo)致醫(yī)療費用不必要的支出，形成嚴重的醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象。除此以外，由于參保人數(shù)較低，導(dǎo)致醫(yī)?；鹩邢?。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負擔，導(dǎo)致了醫(yī)保基金的浪費。這就使得醫(yī)保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫(yī)療消費得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。

3 提升醫(yī)?；鸸芾硭降穆窂竭x擇

結(jié)合當前醫(yī)?；鹗褂眠^程中所面臨的種種問題，綜合以上分析所得結(jié)論，提出如下對策，以提高醫(yī)?；鸸芾硭?。

3.1 不斷擴大醫(yī)?；鸬母采w范圍 隨著人口老齡化的不斷加劇，城鎮(zhèn)職工覆蓋面臨著參保資源枯竭的困境。近些年來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入增長速度隨參保者增速的放緩而不斷減慢。當前籌資渠道只能借助于用人單位、職工共同進行繳費，政府只負責提供少部分補助，如此單一化的籌資渠道和模式，將導(dǎo)致新參保者數(shù)量大幅降低，致使醫(yī)?；鸬目偸杖氤掷m(xù)降低，為醫(yī)?；鸬陌l(fā)展和運行帶來風險。為此，應(yīng)鼓勵、引導(dǎo)民營資本、其他社會資本等的投入，持續(xù)擴大城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保籌資途徑，形成多層次、全方位的籌資體系。同時，政府注重加大投入力度，加強對困難職工、生活困難退休者的醫(yī)保費用補助，承擔更多責任。擴大醫(yī)?；鸶采w范圍，有利于充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬谋Ｕ献饔谩Ｒ皇墙V覆蓋、低保障的醫(yī)?；鹉Ｊ?。由于我國尚處于社會主義初級階段，經(jīng)濟還不發(fā)達，人口眾多且醫(yī)保負擔較重，醫(yī)保資源嚴重不足，因此須建立支付起點低和覆蓋廣的醫(yī)?；鹉Ｊ?，使全體社會成員享受低層次的醫(yī)療保障。二是著力保障弱勢群體的利益。

3.2 建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管有效機制［2～3］為保障醫(yī)?；疬m用過程的安全性，必須保障其在陽光下運行。具體而言，一方面，應(yīng)注重加強醫(yī)院監(jiān)督工作，構(gòu)建專門的醫(yī)療保險機構(gòu)，以便更好地控制醫(yī)療費用，協(xié)調(diào)政府醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)院、參保人三者的關(guān)系，統(tǒng)籌醫(yī)保基金的監(jiān)管和協(xié)調(diào)工作。二是健全社會輿論監(jiān)督機制，新聞媒體要肩負起責任，鼓勵公眾加入到醫(yī)保基金監(jiān)督中來。三是注重引導(dǎo)醫(yī)院加強內(nèi)部治理，構(gòu)建完善的監(jiān)管評價系統(tǒng)，提升內(nèi)部人員的自律性，注重規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。四是進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)、單位的服務(wù)協(xié)議管理。對定點資格條件加以細化、完善，明確雙方責、權(quán)、義，制定完善、科學(xué)的考核獎懲辦法，以實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為的不斷優(yōu)化與規(guī)范。五是在定點醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建起完善的誠信等級評價機制，推動其不斷提升自我醫(yī)療服務(wù)意識及水平，以便更好地服務(wù)廣大患者。六是持續(xù)加大醫(yī)療費用審核力度，嚴查病歷、處方、費用清單等，避免出現(xiàn)醫(yī)?；鸩缓侠硎褂眉安槐匾M用的支出。

3.3 著力構(gòu)建醫(yī)療保險基金管理長效機制 當前，醫(yī)保基金領(lǐng)域仍存在著管理不當、管理手段不科學(xué)等問題，因而導(dǎo)致醫(yī)療保險的參保人員數(shù)量不斷減少，致使醫(yī)?；痖L時間處在一種無序的狀態(tài)下，甚至出現(xiàn)被挪用、腐敗等違法情況。為此，一是必須加快構(gòu)建常態(tài)化管理機制，加強醫(yī)?；鸬娜粘９芾砉ぷ鳎⒅貜脑搭^上對此種現(xiàn)象加以遏制。二是落實院長負責制，健全醫(yī)?；饐栘煓C制，加大責任追究力度。三是必須嚴格依據(jù)“五查五核實”的原則，定期在醫(yī)院開展綜合整治活動，增強對違規(guī)違法人員、部門的懲處力度。四是注重加強宣傳，增強醫(yī)患等人員的溝通和安全意識，使其保證醫(yī)?；鸷侠硎褂弥鸩絻?nèi)化為自身行動［4］。

［1］傅鴻翔.國外醫(yī)療保險基金監(jiān)督實踐與啟示［J］.中國社會保障，2013（2）∶76～77.

［2］王連增.規(guī)范醫(yī)保管理構(gòu)建和諧醫(yī)、患、保［J］.經(jīng)濟研究導(dǎo)刊，2013（6）∶223～224.

［3］何文炯.醫(yī)保機構(gòu)只能控制與醫(yī)保基金有關(guān)的費用［J］.中國醫(yī)療保險，2012（10）∶22～23.

［4］褚曉靜，李愉.注重細節(jié)管理提升醫(yī)保服務(wù)水平［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（6）∶39～40.

The dilemma and way out of the use of health insurance fund

Shizuishan Second People's Hospital Shizuishan 753000，Ningxia
AN Jing

In recent years， the reform of medical insurance system in our country has been deepening， and the construction of medical insurance fund has made remarkable achievements. However， the use of health insurance fund still faces many problems， such as narrow coverage， lack of supervision， the use of overdraft， etc.. Therefore， we must continue to expand the coverage of medical insurance funds， establish and improve the effective mechanism of health insurance fund supervision and management， efforts to build a long-term mechanism of health insurance fund management， so as to realize the scientific management of medical insurance fund.

Hospital；Medical insurance fund；Supervision /（編審：張愛琴 劉文華）

R842.6

A

1671-8054（2016）03-0001-02

石嘴山市第二人民醫(yī)院醫(yī)?？?寧夏 753000
2016-03-08收稿，2016-04-21修回