殘胃癌的流行病學(xué)特征

崔亮　邵欣欣　田艷濤　趙平中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部外科，北京121

殘胃癌的流行病學(xué)特征

崔亮*邵欣欣田艷濤#趙平0
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部外科，北京100021

殘胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）生物學(xué)行為特殊，其發(fā)病率、發(fā)病時間間隔、好發(fā)部位以及預(yù)后等均與一般胃癌有所差異。GSC的發(fā)生與多種因素相關(guān)，目前多認(rèn)為是受多種因素共同影響所致。GSC的治療以手術(shù)為主，而分期越早預(yù)后越好。本文將從上述方面對殘胃癌流行病學(xué)特征進行綜述。

殘胃癌；流行病學(xué)；治療；預(yù)后

殘胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）最早在1922年由Balfour描述，定義為良性疾病胃切除術(shù)后5年或以上發(fā)生的胃癌[1]。2008年GSC定義為：因良性疾病或胃癌而行胃切除術(shù)，術(shù)后10年以上發(fā)生在殘胃的腺癌[2]。這種以10年為界限或以5年為界限劃分GSC一直存在爭議，有學(xué)者根據(jù)初次手術(shù)時疾病良惡性和GSC發(fā)病間隔時間將GSC分為殘胃原發(fā)癌、殘胃殘留癌、殘胃復(fù)發(fā)癌等。實際上，臨床上難以區(qū)分GSC和復(fù)發(fā)癌。2010年日本第14版《胃癌處理規(guī)約》則規(guī)定無論初次何種病變，殘胃發(fā)生的癌即GSC，包括復(fù)發(fā)癌[3]。眾多學(xué)者認(rèn)為GSC是一種獨立的疾病，具有獨特的生物學(xué)特性，應(yīng)該作為胃癌的亞型，其流行病學(xué)特征亦有其特殊之處。

1　GSC的發(fā)病率

日本學(xué)者統(tǒng)計GSC占全部胃癌的1.1%～3.3%[1,4]，也有報道可達7%[5]。Meyer等[6]報道有10%因良性疾病而進行遠端胃大部切除術(shù)的患者在術(shù)后15～ 20年出現(xiàn)GSC。雖然消化性潰瘍治療方式不再以手術(shù)為主，但GSC的發(fā)病率并沒有降低[7]。有學(xué)者認(rèn)為一方面是由于GSC發(fā)病間隔時間數(shù)十年，原潰瘍病術(shù)后患者有可能發(fā)生GSC[8]；上消化道潰瘍發(fā)病率高[5]，出現(xiàn)穿孔出血等并發(fā)癥仍需胃切除術(shù)來治療，這些胃切除術(shù)后患者面臨GSC發(fā)生可能。另一方面胃癌患者不斷增多，早期胃癌檢出率提高，胃癌根治手術(shù)技術(shù)的進步，大量胃癌術(shù)后患者獲得長期生存，患GSC概率增高。

2　GSC發(fā)病間隔時間

GSC的發(fā)病風(fēng)險與初次胃切除術(shù)至GSC發(fā)病的間隔時間相關(guān)，間隔時間與初次胃切除術(shù)時疾病良惡性明顯有關(guān)。初次胃切除術(shù)時疾病為良性者，至發(fā)生GSC的間隔時間為20～40年。20世紀(jì)80年代大樣本調(diào)查提示潰瘍病患者胃切除術(shù)后GSC發(fā)病率隨著術(shù)后時間的延長而明顯升高。

Viste等[9]報道3470例因潰瘍病而進行胃手術(shù)患者，經(jīng)歷數(shù)十年隨訪，其中87例患者發(fā)生GSC；胃切除術(shù)后5～10年，GSC發(fā)病率與人群整體胃癌發(fā)病率無明顯差異，但術(shù)后40～45年，GSC發(fā)病率升高了7.3倍。Caygill等[10]報道因潰瘍病而行胃切除術(shù)的4466例患者，術(shù)后20年內(nèi)發(fā)生GSC的風(fēng)險與對照組無差異，但20年后發(fā)生GSC的風(fēng)險增加了4.5倍。胃潰瘍患者術(shù)后20年內(nèi)發(fā)生GSC風(fēng)險上升3倍，術(shù)后20年后風(fēng)險上升5.5倍。與胃潰瘍患者不同，十二指腸潰瘍患者術(shù)后20年內(nèi)發(fā)生GSC風(fēng)險下降，但20年后風(fēng)險上升3.7倍。而因胃癌行胃切除術(shù)至GSC發(fā)病的間隔時間，多數(shù)在10年以內(nèi)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，良性疾病如潰瘍病行胃切除術(shù)后至出現(xiàn)GSC間隔時間平均為26.8年；胃癌行胃切除術(shù)至GSC發(fā)生的間隔時間平均為10年，與文獻報道相近[11]。初次手術(shù)疾病良惡性不同，則GSC發(fā)病間隔時間不同，原因可能由于潰瘍病發(fā)病年齡低，而胃癌發(fā)病年齡高，導(dǎo)致初次手術(shù)至發(fā)生GSC間隔時間不同。另外，胃癌根治手術(shù)切除后仍然存在致癌因素，如遺傳因素、慢性萎縮性胃炎、不良飲食習(xí)慣等，患者仍然容易再患胃癌。

3　GSC與性別

GSC患者中男性明顯多于女性，男女比例與初次手術(shù)疾病良惡性有關(guān)。初次手術(shù)時疾病為良性者，GSC男性占絕大部分，原因與潰瘍病好發(fā)于男性有關(guān)。Thorban等[1]報道因潰瘍病行胃切除術(shù)后發(fā)生GSC男女比例為9∶1。Tokunaga等[12]報道良性疾病術(shù)后GSC男女比例為13.8∶1，而胃癌術(shù)后GSC男女比例為3.1∶1。An等[13]報道的GSC（包括初次疾病良、惡性），男性占92.1%。初次手術(shù)時疾病為胃癌，根治術(shù)后發(fā)生GSC的患者中仍然是男性多于女性，但男女比例的差異縮小，男女比例為3∶1。

4　GSC好發(fā)部位

根據(jù)多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果以及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料，GSC好發(fā)于吻合口部位，尤其對于BillrothⅡ式吻合的患者，大于50%的病灶位于吻合口部位。對于BillrothⅠ重建、初次手術(shù)疾病良性者，GSC更常見于吻合口以外的殘胃，但發(fā)生在吻合口的比例也不容忽視（18%～25%）。Tokunaga等[12]報道對167例GSC患者資料的研究結(jié)果，初次手術(shù)疾病良性者GSC 51%發(fā)生在吻合口，初次手術(shù)疾病惡性者GSC 17%位于吻合口。Komatsu等[11]報道42例GSC中，初次手術(shù)疾病良性者GSC 82%位于吻合口，初次手術(shù)疾病惡性者18%位于吻合口。

5　GSC與消化道重建方式

目前認(rèn)為GSC的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括：腸胃反流、胃酸缺乏、細菌繁殖、幽門螺旋桿菌、慢性胃炎、遺傳因素等。其中最重要的因素是腸胃反流，而胃消化道重建方式與胃腸反流最直接相關(guān)。最常用的三種重建方式中，Roux-en-Y重建后腸胃反流最輕，BillrothⅡ重建后反流最嚴(yán)重。臨床研究和動物實驗的證據(jù)均支持BillrothⅡ重建后GSC發(fā)病率高于BillrothⅠ重建，Roux-en-Y重建后GSC發(fā)病率最低。GSC患者初次手術(shù)多采用遠端胃大部切除、BillrothⅡ重建，因失去了幽門，腸道內(nèi)的胰液、膽汁、腸液可以直接反流至胃作用于胃黏膜，解剖位置決定吻合口是最早、最容易受反流液影響的部位。長期持續(xù)的反流能導(dǎo)致胃黏膜慢性炎癥、異常增生、癌變。Caygill等[10]報道胃切除、BillrothⅡ重建20年后，GSC風(fēng)險高于BillrothⅠ重建。Toftgaard[14]報道胃切除術(shù)25年后，BillrothⅡ重建、男性患者患GSC風(fēng)險增加3.2倍。更早的文獻還報道了無Braun吻合的BillrothⅡ重建術(shù)后，GSC發(fā)病率更高[15-16]，提示腸胃反流越嚴(yán)重，GSC發(fā)病率越高。Roux-en-Y重建的反流最少，臨床研究的證據(jù)支持Roux-en-Y重建后GSC發(fā)病率最低。Morgagni等[17]的臨床研究分析了541例胃切除術(shù)后重建方式不同的患者資料，結(jié)果顯示，BillrothⅡ重建后GSC發(fā)病率（6.7%）高于BillrothⅠ重建（2.8%），Roux-en-Y重建后GSC發(fā)病率（2.4%）最低。

除了反流以外，胃腸解剖結(jié)構(gòu)改變后細菌過度繁殖、N-亞硝基化合物的影響、胃酸缺乏等因素也可能在GSC形成過程中起作用。筆者認(rèn)為GSC更有可能是多種因素的綜合作用，共同導(dǎo)致GSC。

因為以上這些因素不是孤立存在的，而是互相關(guān)聯(lián)、相互影響的。

6　GSC的外科治療及預(yù)后

GSC診斷時多數(shù)已處于進展期，與原發(fā)性胃癌相比，切除率低、預(yù)后差[5]。文獻報道GSC的切除率約為40%[1,18]，明顯低于原發(fā)性胃癌切除率。根治性切除術(shù)是GSC最重要的預(yù)后因素，是目前治療GSC的主要方式。殘胃全切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃是采用最多的手術(shù)方式[5]。殘胃切除應(yīng)包括胃十二指腸吻合口或胃空腸吻合口及吻合口周圍10 cm的空腸、空腸系膜。由于初次手術(shù)改變了局部解剖結(jié)構(gòu)，GSC淋巴引流發(fā)生也隨之改變，因此淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)做相應(yīng)的改良。除了清掃D2根治術(shù)要求淋巴結(jié)各站，BillrothⅠ重建者應(yīng)清掃12、13站淋巴結(jié)，BillrothⅡ重建者應(yīng)清掃17站淋巴結(jié)。侵犯食管的GSC，還應(yīng)清掃19、20、110、111站淋巴結(jié)。GSC好發(fā)于殘胃空腸吻合口，所以容易侵犯空腸，容易轉(zhuǎn)移到空腸系膜淋巴結(jié)[19]，手術(shù)應(yīng)切除相應(yīng)的空腸系膜。GSC侵犯臨近臟器（常見食管、肝、橫結(jié)腸）比例較高，能根治切除者，應(yīng)采用聯(lián)合臟器切除術(shù)，爭取達到R0切除。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）適用于部分早期GSC患者。早期文獻報道GSC 5年生存率很低，為7%～20%[1,20]。Tokunaga等[12]報道GSC的5年生存率（53.6%）低于原發(fā)近端胃癌（78.3%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.001），而以TNM分期分層后分析，只有Ⅲ期的GSC及原發(fā)近端胃癌5年生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（28.4%vs 50.0%，P=0.028）。隨著早期GSC檢出率增加、治療方式的改進，GSC的5年生存率在不斷提高。有學(xué)者報道由于早期GSC檢出率增加，GSC5年生存率達到79%，與原發(fā)近端胃癌沒有差異[21]。還有學(xué)者用ESD治療早期GSC，5年整體生存率達87.3%[22]，但128例患者全是早期GSC，不包括進展期GSC，所以生存率高。以上資料可以看出，術(shù)后密切隨訪，早期診斷、早期治療對提高GSC患者生存率至關(guān)重要。

綜上所述，GSC在全部胃癌中占有一定的比例，發(fā)病隱匿，需引起廣大臨床工作者注意。其發(fā)病與胃切除術(shù)后的時間間隔、性別、消化道重建方式等相關(guān)，發(fā)病部位主要在吻合口。其治療以手術(shù)治療為主，但手術(shù)過程中需注意淋巴結(jié)回流情況的變化。GSC的5年生存率整體偏低，預(yù)后與分期相關(guān)，故早診早治工作對GSC尤其重要。

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R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.03

*研究生，現(xiàn)在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科

（corresponding author），郵箱：tyt67@163.com

2015-12-30）