1例海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥病例分析及實(shí)驗(yàn)室診斷

張宇晴

個(gè)案分析

1例海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥病例分析及實(shí)驗(yàn)室診斷

張宇晴

海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥(SBH)是一種少見(jiàn)的脂質(zhì)代謝異常性疾病，臨床表現(xiàn)主要為肝脾腫大、皮膚出血點(diǎn)斑(輕)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)減少。SBH分為原發(fā)性、繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性發(fā)病率低，屬于家族性常染色體隱性遺傳性疾病，各年齡組均可發(fā)病，機(jī)制還不完全明了;繼發(fā)性的可在多種疾病中見(jiàn)到海藍(lán)組織細(xì)胞。骨髓涂片分析時(shí)觀察到此細(xì)胞是診斷該疾病的關(guān)鍵。現(xiàn)將本院收治的1例海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥患者進(jìn)行回顧性分析，以供探討。

1 一般資料患者女性，37歲，頭昏、乏力3 d余，查體貧血外貌，全身皮膚及薪膜輕度黃染，雙手甲周創(chuàng)白，指間關(guān)節(jié)稍增粗呈杵狀指表現(xiàn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝臟未觸及，脾臟肋下8 cm可觸及。于2016年5月12日以三系減少待查入住我院血液腫瘤內(nèi)科。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)果

2.1 入院時(shí)血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):2.68×109/L，血紅蛋白(HGB):105 g/L，PLT:41×109/L。

2.2 血生化 肝功能:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)100 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)37 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT) 84 U/L，總膽汁酸(TBA)33.2 μmol/L，血脂(TG)2.00 mmol/L，膽固醇(CHOL)6.71 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 4.32 mmol/L，免疫球蛋白G(IgG)28.2 g/L，免疫球蛋白M (IgM)4.86 g/L。本病例血生化檢查提示脂質(zhì)代謝異常，肝功能不同程度受損。

2.3 骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查 瑞氏-姬姆薩染色后選擇骨髓片體尾交界處，低倍鏡下大約有8～18個(gè)左右的海藍(lán)組織細(xì)胞，而油鏡下則大約為2～3個(gè)。此類(lèi)細(xì)胞胞體大，直徑20～60 μm，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，細(xì)胞質(zhì)豐富，其內(nèi)充滿(mǎn)大小相對(duì)均一或散在或緊密排列的海藍(lán)色或藍(lán)綠色顆粒;顆粒數(shù)量不等，可見(jiàn)顆粒覆蓋在核上，顆粒多者使整個(gè)細(xì)胞漿深藍(lán)而不透明;少者可見(jiàn)灰藍(lán)色的細(xì)胞漿呈泡沫狀。細(xì)胞核小偏位，一般為單個(gè)，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀。本例患者骨髓象:紅系、粒系、巨核細(xì)胞系增生正常，可見(jiàn)大量海藍(lán)組織細(xì)胞可以確診。

2.4 胸腹部CT 肝脾腫大;脾胃間隙可見(jiàn)軟組織團(tuán)塊影;盆腔少量積液。

3 討論

SBH屬于類(lèi)脂質(zhì)代謝障礙沉積癥疾病的一種，海藍(lán)組織細(xì)胞是吞噬異物的巨噬細(xì)胞［1］，其最大形態(tài)特征是胞漿中含有大量海藍(lán)色顆粒，屬于泡沫細(xì)胞，實(shí)質(zhì)是正常酶系統(tǒng)的過(guò)度負(fù)荷或酶缺陷而使細(xì)胞內(nèi)蠟樣物質(zhì)或神經(jīng)鞘糖磷脂的過(guò)度貯積所形成［2-3］。SBH常見(jiàn)的特征是不飽和脂質(zhì)的積累，分解代謝功能缺失［3］。因其組織細(xì)胞可以用瑞氏染色染成海藍(lán)色而得名(見(jiàn)圖1 A)。

SBH在臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性，且以繼發(fā)性多見(jiàn)。原發(fā)性SBH十分罕見(jiàn)，是由于先天性神經(jīng)鞘磷脂酶缺陷，致使神經(jīng)鞘磷脂和糖脂分解代謝障礙引起脂質(zhì)沉積在細(xì)胞內(nèi)形成，可能為常染色體隱性遺傳性疾病。故對(duì)于自幼脾大、鞏膜黃染患者，還應(yīng)注意家族史的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，臨床應(yīng)及時(shí)做骨髓穿刺，從而盡早明確診斷。繼發(fā)性系骨髓細(xì)胞、血細(xì)胞或其他細(xì)胞大量增生時(shí)，細(xì)胞代謝增加，產(chǎn)生大量脂質(zhì)降解產(chǎn)物。被組織細(xì)胞吞噬后，導(dǎo)致過(guò)多脂質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)堆積［4］，而組織細(xì)胞又不能及時(shí)清除這些產(chǎn)物?？衫^發(fā)SBH的疾病主要有慢性粒細(xì)胞白血病(CML)、過(guò)敏性紫癜、惡性淋巴瘤、肝硬化、尼曼克氏癥(Niemann-Pick)、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、遺傳性溶酶體病、地中海貧血、脾功能亢進(jìn)、某些感染疾病、真性紅細(xì)胞增多癥等多種血液系統(tǒng)疾病和脂質(zhì)代謝異常疾病［5-9］。這些疾病可能與致酶系統(tǒng)異常、細(xì)胞代謝增加和脂質(zhì)代謝負(fù)荷過(guò)重有關(guān)［10］，吞噬細(xì)胞本身結(jié)構(gòu)(如線(xiàn)粒體)的異常影響神經(jīng)鞘磷脂和糖脂的進(jìn)一步分解，造成組織細(xì)胞中大量堆積脂質(zhì)，從而引起一系列的病理改變。

國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者根據(jù)胞體及顆粒大小將海藍(lán)組織細(xì)胞分為4型［11］。Ⅰ型:海藍(lán)顆粒型，胞體大而規(guī)則，其直徑約3～4 μm，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)均勻呈海藍(lán)色顆粒，多少可不等，可充滿(mǎn)細(xì)胞漿，泡沫不明顯。Ⅱ型:泡沫型，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)呈泡沫狀，細(xì)胞壁較厚，無(wú)色或個(gè)別區(qū)域染成粉紅色，其內(nèi)含紅色至淺紫色或深紫色物質(zhì)。Ⅲ型:顆粒泡沫型，界于Ⅰ型和Ⅱ型之間，在泡沫狀細(xì)胞質(zhì)中有多少不一、大小不等、分布不均的藍(lán)色或深藍(lán)色顆粒。Ⅳ型:退化型，系Ⅱ～Ⅲ型SBH衰老退化形成，該型細(xì)胞質(zhì)不清楚，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)模糊。海藍(lán)組織細(xì)胞化學(xué)染色有其如下特點(diǎn):過(guò)氧化物酶為陰性反應(yīng);糖原染色的陽(yáng)性程度為+～++;非特異性酯酶染色，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)較多強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的棕黑色顆粒，顆粒泡沫型者胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)少量呈弱陽(yáng)性反應(yīng)的棕黑色顆粒，退化型者為陰性反應(yīng)(見(jiàn)圖1)。

圖1 海藍(lán)組織細(xì)胞化學(xué)染色

SBH在臨床上是一種少見(jiàn)疾病，臨床醫(yī)生初次診斷時(shí)常參考醫(yī)學(xué)雜志、圖書(shū)或網(wǎng)絡(luò)期刊等，由于有些圖例的顯示或描述不一致，觀察者又缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，?？赡苎诱`診斷，且大多數(shù)的檢驗(yàn)醫(yī)師不一定都見(jiàn)過(guò)海藍(lán)細(xì)胞，易與網(wǎng)狀細(xì)胞及Niemann-Pick細(xì)胞混淆，故常造成本病的漏診誤診。對(duì)于臨床上表現(xiàn)為三系減低并有脾大的患者應(yīng)考慮骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以便排除血液系統(tǒng)或其他相關(guān)性疾病，這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)醫(yī)師在今后工作中的高度重視。

細(xì)胞有些形態(tài)學(xué)的改變可見(jiàn)于惡性疾病，有時(shí)又與良性疾病形態(tài)學(xué)的改變很相似。因此，仔細(xì)辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)并做出正確判斷非常重要。但隨著實(shí)驗(yàn)室儀器普及和自動(dòng)化程度升高，導(dǎo)致檢驗(yàn)人員依賴(lài)儀器，而不重視且缺乏血液病基本知識(shí)及診斷與鑒別診斷的能力。因此，遇到疑難病例，應(yīng)請(qǐng)富有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員復(fù)核，以降低漏診誤診。臨床上常由于不能對(duì)血細(xì)胞準(zhǔn)確辨認(rèn)而造成誤診，引發(fā)醫(yī)療糾紛的例子時(shí)有發(fā)生，因此，檢驗(yàn)一定要與臨床結(jié)合。要求臨床醫(yī)師不僅應(yīng)有堅(jiān)實(shí)的臨床理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且又要掌握臨床各種疾病病理變化，尤其需要具備臨床血液病理細(xì)胞學(xué)理論和豐富經(jīng)驗(yàn)。

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(本文編輯:李銀平)

330029 南昌，江西省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科骨髓細(xì)胞室

張宇晴，Email:392195595@qq.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2016.04.018

2016-07-19)