快速檢測在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值

郭瑞靜

臨床研究

快速檢測在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值

郭瑞靜

目的探討心肌酶學(xué)快速床旁檢測(POCT)項(xiàng)目篩選對心肌梗死(AMI)的早期診斷價(jià)值。方法 選取2014年1月至2016年1月在鄭州市第三人民醫(yī)院確診的AMI患者80例作為AMI組，以同期80例健康體檢者作為健康對照組。檢測兩組血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)，比較兩組3項(xiàng)指標(biāo)單用及聯(lián)合應(yīng)用的區(qū)別;采用受試者工作特征曲線，評價(jià)3項(xiàng)指標(biāo)單用及聯(lián)用對診斷AMI的價(jià)值。結(jié)果 cTnI診斷AMI的敏感度高于MYO和CK-MB(85%比80%、75%);診斷AMI的特異度，3項(xiàng)指標(biāo)則無顯著差異(分別為85.5%、85.0%、83.8%);3項(xiàng)聯(lián)合檢測的敏感度和特異度最高，分別為95%和92.5%，明顯高于3項(xiàng)單獨(dú)檢測。結(jié)論 cTnI、MYO、CK-MB 3項(xiàng)聯(lián)合檢測在診斷早期AMI的敏感度特異度最高，可作為早期AMI的POCT方法。

心肌梗死，急性;肌鈣蛋白I;肌紅蛋白;肌酸激酶同工酶

隨著中國進(jìn)入老齡化社會(huì)，以及人們生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，心血管疾病如冠心病(CHD)，慢性心力衰竭(CHF)，急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率、致死率呈逐年上升趨勢［1-3］。其中AMI會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血和壞死，容易引起患者心力衰竭(心衰)和死亡。因此，及時(shí)有效的快速床旁檢測(POCT)，可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時(shí)干預(yù)治療，甚至挽回患者的生命。本文分析了80例AMI患者的血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，肌紅蛋白(MYO)，與80例健康體檢者的3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，探討cTnI、CK-MB、MYO在早期AMI中的診斷價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月在本院確診的80例AMI患者作為AMI組，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1979 年WHO所制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》;其中男性46例，女性34例;平均年齡(60.0±8.9)歲。選取同期80例在本院進(jìn)行健康體檢者作為健康對照組，其中男性45例，女性35例;平均年齡(61.4±10.3)歲。兩組受檢對象年齡、性別等資料均衡，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞ 0.05)，具有可性。

本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本采集 AMI患者從發(fā)病開始，每間隔2 h采集肘正中靜脈血1次，健康體檢者隨機(jī)采集肘正中靜脈血1次。每次采血均使用真空采血管，采血量為3～5 mL，用離心半徑15 cm的離心機(jī)，3 400 r/min離心5 min分離出血清，用于檢測cTnI、CK-MB及MYO生化項(xiàng)目等。

1.3 儀器與方法 cTnI、CK-MB、MYO均使用日本日立公司生產(chǎn)的7600-020全自動(dòng)生化分析儀檢測。cTnI和MYO檢測采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，CK-MB檢測采用免疫抑制法，所有檢測項(xiàng)目均采用生化儀原裝配套試劑盒，并嚴(yán)格按照操作說明檢測。

1.4 參考值范圍:cTnI ＞ 1.68 μg/L為陽性，CK-MB ＞25 μg/L為陽性，MYO ＞ 70 μg/L為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組cTnI、MYO、CK-MB及3項(xiàng)聯(lián)合診斷指標(biāo)檢測陽性率比較 AMI組cTnI、MYO、CK-MB及3項(xiàng)聯(lián)合陽性率均高于健康對照組(P均＜ 0.05)，4項(xiàng)檢測指標(biāo)間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜ 0.05);健康對照組4項(xiàng)檢測指標(biāo)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞ 0.05)。見表1。

表1 AMI組和健康組血清cTnI、MYO、CK-MB及3項(xiàng)聯(lián)合檢測陽性率比較

2.2 血清cTnI、MYO、CK-MB及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷AMI的ROC曲線分析。見圖1。

圖1 AMI組患者cTnI、MYO、CK-MB 及3項(xiàng)聯(lián)合診斷指標(biāo)的ROC曲線

2.3 血清cTnI、MYO、CK-MB診斷AMI的效能評價(jià) cTnI、MYO、CK-MB敏感度依次降低;特異度三者相當(dāng);Youden指數(shù)依次降低;陽性似然比和陽性預(yù)測值均依次降低;陰性似然比依次升高，陰性預(yù)測值依次降低。見表2。

3 討論

近年來，我國每年因病死亡的病例中有一半是因CHD致死，心血管疾病己成為威脅人民健康的第一殺手［4］，在國外也有類似報(bào)道［5］。AMI是冠狀動(dòng)脈(冠脈)發(fā)生急性閉塞、血流中斷、使部分心肌細(xì)胞因缺血而發(fā)生的局部壞死;臨床上常出現(xiàn)劇烈而持久的胸骨后疼痛，白細(xì)胞增多，發(fā)熱，紅細(xì)胞沉降率加快，血清心肌酶升高及進(jìn)行性心電圖改變，如不能及時(shí)救治可發(fā)生心律失常、休克或心衰而造成患者死亡。冠脈急性閉塞至心肌出現(xiàn)透壁性壞死有大約6 h的窗口期，在這段時(shí)間內(nèi)如能使冠脈再通，則可逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞的缺血死亡［6］。傳統(tǒng)的心電圖和心肌酶學(xué)檢測都難以做到早期診斷AMI。因此，POCT作為早期診斷AMI的合適方法顯得至關(guān)重要。

CK-MB是肌酸激酶(CK)的3種同工酶之一，也稱CK2，主要存在于心肌，血清CK-MB在AMI發(fā)作后4～6 h升高，12～36 h即達(dá)峰值，其最高值可達(dá)正常值的4.9～22倍以上，多在72 h內(nèi)恢復(fù)正常，可以作為早期和大面積AMI的診斷標(biāo)志物［7］。如果AMI發(fā)病后3～4 d后CK-MB仍持續(xù)未下降，則表明AMI仍在繼續(xù)發(fā)展;如果下降后的CK-MB再次升高，則提示原有梗死部位病變擴(kuò)展，或有新的梗死病灶出現(xiàn);如果胸痛患者在48 h內(nèi)仍未出現(xiàn)CK-MB升高，或低于總活性的2倍，即可排除AMI的診斷。目前臨床上常以CK-MB超過CK總活性的3倍(離子交換柱層析法)或10倍(免疫抑制法)作為AMI的診斷依據(jù)，因?yàn)閶胗變汉蛢和腃K-MB活性高于成人，并且易受肺炎和腹瀉等因素的影響，所以不適用于14歲以下的兒童［8-9］。心臟手術(shù)后也可引起血清CK-MB升高，如并發(fā)術(shù)間或術(shù)后AMI時(shí)則更為顯著升高， 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等肌損傷患者血清CK-MB也會(huì)升高， 容易出現(xiàn)假陽性［10］。本實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，CK-MB的敏感度和特異度不高(分別為75.0%和83.8%)，陽性率為75.0%，因此不能作為AMI的獨(dú)立診斷指標(biāo)。

表2 血清cTnI、MYO、CK-MB的臨床診斷AMI的效能評價(jià)結(jié)果比較

MYO存在于肌肉中，心肌中含量尤其豐富，血清MYO在AMI發(fā)病后0.5～2 h開始升高，6 h可達(dá)峰值，陽性率最高［11］，24 h后經(jīng)腎臟清除，可作為早期AMI的診斷指標(biāo)。但由于MYO的分子質(zhì)量小，經(jīng)腎排泄快，因此到AMI后期敏感度不佳，導(dǎo)致診斷陽性率降低，同時(shí)因MYO清除快，故可將其用于再梗死的診斷，結(jié)合臨床癥狀和情況，如MYO再次升高，應(yīng)考慮為心肌再梗死或者原梗死發(fā)展［12］。但MYO特異度差，如骨骼肌損傷、腎功能衰竭等疾病都可導(dǎo)致其升高［13］。MYO陽性雖不足以確診AMI，但可作為早期排除AMI的重要指標(biāo)，如果血清MYO正常，可基本排除AMI;如果臨床有明確癥狀，MYO再次升高，應(yīng)考慮為心肌再梗死或者原梗死發(fā)展。本實(shí)驗(yàn)也得出MYO敏感度和特異度分別為80%和85%，因此也不能作為AMI的獨(dú)立診斷指標(biāo)。

cTnI是一種靈敏度高、特異度強(qiáng)的反應(yīng)心肌細(xì)胞損傷的標(biāo)志物［14］，cTnI是心肌肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白，以游離形式存在于心肌細(xì)胞中，由于其分子質(zhì)量小，在正常情況下血清中含量極少，心肌細(xì)胞損傷后游離的cTnI從心肌細(xì)胞漿內(nèi)迅速釋放入血，致使血中濃度迅速升高;cTnI不受骨骼肌受損傷的影響，敏感度和特異度均比CK-MB高，小范圍的心肌損傷即可被檢測到，亞急性期不查cTnI可能造成漏診［15-16］。血清cTnI水平于心肌損傷4～6 h開始升高，12～24 h達(dá)峰值，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)6～14 d，較CK-MB診斷時(shí)間窗長，并對其預(yù)后估計(jì)和危險(xiǎn)分層也有一定的幫助［17］;同時(shí)cTnI可反映心肌損傷的范圍和程度，血清cTnI值越高說明梗死面積越大，影響心臟泵血功能和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，進(jìn)一步造成心肌缺血［18］。因此，陸志華等［19］認(rèn)為cTnI也是反映心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，血清cTnI的敏感度和特異度均較CK-MB和MYO高，可以作為早期AMI的診斷指標(biāo)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，cTnI、MYO、CK-MB 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷AMI時(shí)陽性率為95%，敏感度和特異度分別為95%和92.5%，均高于3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測，在診斷AMI時(shí)效果最好，可以作為早期AMI 的POCT方法，為臨床提供診斷依據(jù)。

1 賈向東，郭長城.評價(jià)血脂、血尿酸、膽紅素、纖維蛋白原與冠心病的相關(guān)性研究.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2014，6:236-238.

2 李旭升，郭長城，姜巧麗，等.降鈣素原及超敏C-反應(yīng)蛋白和N-端腦利鈉肽前體在慢性心力衰竭診斷中的應(yīng)用價(jià)值.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2015，7:229-232.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心血管病預(yù)防指南.中華健康管理學(xué)雜志，2011，5:263-279.

4 中華人民共和國衛(wèi)生部.中國統(tǒng)計(jì)年鑒.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

5 Veerasamy M， Bagnall A， Neely D， et al. Endothelial dysfunction and coronary artery disease: a state of the art review. Cardiol Rev， 2015，23:119-29.

6 鐘妙容，王健，楊海，等.肌鈣蛋白I聯(lián)合氨基末端腦鈉肽前體檢測在急性心肌梗死診斷中的臨床意義.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36:365-366.

7 劉欣. cTnI、Myo、CK-MB聯(lián)合檢測在急性心肌梗死早期診斷中的價(jià)值.河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25:914-915.

8 王虹，劉石，邢艷琳，等.肌酸激酶同工酶質(zhì)量判定肌病心肌損害的局限性.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23:723-726.

9 成守金，羅云杰，倪風(fēng)琴.兒童血清CK-MB活性升高原因及參考值測定.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36:111.

10 Iwakura K， Okamura A， Koyama Y， et al. Abstract 20916: Therapeutic Cardiac-Targeted Delivery of Mir-1 Reverses Hypertrophy and Preserves Cardiac Function in a Pressure Overload Animal Model. Circulation， 2010，122:2158-2165.

11 劉勇.高敏肌鈣蛋白在急性心肌梗死患者臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值.職業(yè)與健康，2016，32:1003-1005.

12 孫杰，李樹杉.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者62例圍手術(shù)期處理體會(huì).陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40:928-928.

13 袁曉文.評價(jià)心梗三項(xiàng)診斷在急性心肌梗死中的價(jià)值.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29:1132-1136.

14 彭毅，蔣妤，王莎.肌鈣蛋白Ⅰ和肌紅蛋白對不穩(wěn)定型心絞痛患者近期預(yù)后評估價(jià)值初探.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12:685-686.

15 潘延平，王海燕.床旁快速心梗三合一檢查在急性心肌梗死診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45:566-567.

16 劉石，王虹，王秀英，等.肌酸激酶質(zhì)量在小兒心肌損害診斷中的意義.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23:363-364.

17 游志剛，黃琳，姜醒華.聯(lián)合檢測CRP、BNP和cTnI在急性心肌梗死患者中的臨床意義.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2015，15:56-58.

18 吳錚，李文錚，李世英，等.老年急性心肌梗死患者血小板平均體積與LVEF、hs-CRP及cTnI相關(guān)性研究.中華全科醫(yī)學(xué)2016，14:746-748，816.

19 陸志華，張冰，姚亮，等.血清肌鈣蛋白I測定在急性左心衰竭患者中的臨床意義.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15:503.

(本期編輯:李銀平)

The application value of rapid detection in the diagnosis of acute myocardial infarction

GUO Rui-jing. Department of Clinical Laboratory, the Third People's Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou 450000, China

ObjectiveTo investigate the value of rapid bedside detection of myocardial enzymes (POCT) in the early diagnosis of myocardial infarction (AMI) .Methods80 patients with myocardial infarction (AMI group) 80 cases of healthy people (normal control group) admitted to the Third People's Hospital of Zhengzhou City from January 2014 to January 2016 were enrolled, the serum cardiac troponin I (cTnI) , creatine kinase (CK) , creatine kinase-myocardial isoenzyme (CK-MB) , myoglobin (MYO) were detected in two groups the differences between single and combined application of three indicators were compared . Receiver operating characteristic curve (ROC) was used to evaluate the value of three indicators in the diagnosis of AMI by single and combined application .ResultsThe sensitivity of cTnI was higher than that of MYO and CK-MB (85% vs. 80%, 75%) . The specificity of three indicators was no significant difference (85.5%, 85%, 83.8%, respectively) . The sensitivity and specificity of three indicators combined application were the highest (95% and 92.5%, respectively) , significantly higher than that of single detection in the diagnosis of AMI .ConclusionThe sensitivity and specificity of cTnI, CK-MB , MYO combined application were the highest, can be used as an POCT method in the early diagnosis of AMI .

Acute myocardial infarction . cardiac troponin I . myoglobin . creatine kinase isoenzyme

450000 鄭州市，鄭州市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

郭瑞靜，Email:986608179@qq.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2016.04.003

2016-08-14)