焦樹德教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)小結(jié)

任春貞，駱亞莉，李　玲，劉　丹，盧志偉，王鳳梅（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)甘肅蘭州730000）

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焦樹德教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)小結(jié)

任春貞，駱亞莉△，李玲，劉丹，盧志偉，王鳳梅
（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)甘肅蘭州730000）

摘要：焦樹德教授是全國(guó)名老中醫(yī)之一，長(zhǎng)期致力于風(fēng)濕性疾病的臨床研究。焦教授認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)根本為腎虛，加之寒濕之邪入侵腎所致，治療應(yīng)補(bǔ)腎祛寒、滋陰養(yǎng)血，配合溫?zé)嵘⒑⑹栾L(fēng)化濕之品，標(biāo)本兼治。焦老在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)善用經(jīng)方，多方合用，攻補(bǔ)兼施，脈癥相參，對(duì)該病有獨(dú)到的見解和經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；治療經(jīng)驗(yàn)；焦樹德

△通訊作者：駱亞莉.

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。臨床可有不同亞型，表現(xiàn)在病程、輕重、預(yù)后、結(jié)局的差異。但本病是慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病，如未適當(dāng)治療，病情會(huì)加重發(fā)展。因此早期診斷，早期治療至關(guān)重要。早期呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎縮，是一種致殘率較高的疾病。筆者有幸在臨床跟師一起學(xué)習(xí)焦樹德教授治療經(jīng)驗(yàn)，管窺一斑，現(xiàn)對(duì)焦樹德教授治療RA的經(jīng)驗(yàn)小結(jié)于下。

1　焦樹德教授簡(jiǎn)介

焦樹德（1922-2008）是河北省束鹿縣人，自幼學(xué)醫(yī)。1941年，他正式在家鄉(xiāng)懸壺行醫(yī)。1950年，他在北京前門內(nèi)大中府開辦了“慈德中醫(yī)診所”，治愈了不少疑難病癥。1951年，他關(guān)閉了自己的診所，進(jìn)入北京市立第二醫(yī)院工作。從1977年起，焦老開始擔(dān)任中央首長(zhǎng)的醫(yī)療保健工作。此后，他歷任中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，并享受國(guó)務(wù)院頒發(fā)的政府津貼。1994年，他的名字被英國(guó)的《劍橋國(guó)際名人辭典》收錄。在60余年的臨床工作上，焦老十分擅長(zhǎng)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心腦血管病和其他一些疑難病。

2　中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)”、“頑痹”的范疇。如《諸病源候論》載：“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣自汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也”。《金匱要略》載：“病歷節(jié)，不可伸屈，疼痛，烏頭湯主之”。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎失治、誤治，?？芍玛P(guān)節(jié)變形，肢體廢用。對(duì)此，《千金要方》記載：“夫歷節(jié)風(fēng)者著人，久不治者，令人骨節(jié)磋跌”。

3　焦樹德教授對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的己見

3.1兩虛相得，正虛邪實(shí)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家有諸多認(rèn)識(shí)。早在《素問·痹論》就有“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，《靈樞·五變》亦云“粗理而因不堅(jiān)者善病痹”。指出正氣虧虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在機(jī)理。焦教授繼承《內(nèi)經(jīng)》觀點(diǎn)，并結(jié)合自己長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生多為平素體虛，腠理空虛，精血虧耗，寒濕之邪入侵腎所致，治療應(yīng)以補(bǔ)腎祛寒、滋陰養(yǎng)血為治本方法，配合溫?zé)嵘⒑?、疏風(fēng)化濕之品，標(biāo)本兼治。

3.2攻補(bǔ)兼施，扶正為要

焦老將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀參合西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎做出準(zhǔn)確的診斷。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，則以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，據(jù)癥辨型，分證立法。焦教授多年臨床觀察，他將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為5種常見證型：腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證、腎虛督寒證、濕熱傷腎證。

由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎纏綿難愈，無論起病時(shí)體質(zhì)如何，遷延日久則致氣血暗耗，肝腎虧虛，故焦教授提出此病的治療當(dāng)以攻補(bǔ)兼施，扶正為主。初期若正氣不虛，邪氣較盛，當(dāng)以驅(qū)邪為主，兼加補(bǔ)益正氣之藥；中期正虛邪氣不實(shí)，通過大劑健脾補(bǔ)腎，填精益髓，正氣旺盛則自可驅(qū)邪于外；后期殘邪未盡，且此時(shí)機(jī)體可耐受攻下之品，參以驅(qū)邪之品，邪去正自安，驅(qū)邪的同時(shí)又可避免邪居體內(nèi)，邪正抗?fàn)?，途傷正氣。故焦老認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療大法以補(bǔ)腎祛寒為主，輔以化濕散風(fēng)，養(yǎng)肝榮筋，祛瘀通絡(luò)。肝腎同源，補(bǔ)腎亦能養(yǎng)肝、榮筋、祛寒、化濕、散風(fēng)，促使風(fēng)寒濕三氣之邪外出?；鐾ńj(luò)可祛瘀生新。腎氣旺，精血足，則髓生骨健，關(guān)節(jié)筋脈得以淖澤榮養(yǎng)，可使已失去正常功能的肢體、關(guān)節(jié)漸漸恢復(fù)功能。總之，在治療時(shí)要抓住補(bǔ)腎祛寒這一重點(diǎn)，再隨癥結(jié)合化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節(jié)等，標(biāo)本兼顧。若見有邪郁欲化熱之勢(shì)時(shí)，則須減少燥熱之品，加用苦堅(jiān)清潤(rùn)之品。遇已化熱之證，則宜暫投以補(bǔ)腎清熱法，待標(biāo)熱得清后，再漸轉(zhuǎn)為補(bǔ)腎祛寒之法，以治其本。另外，還須經(jīng)常注意調(diào)護(hù)脾胃，以固后天之本。

4　善用經(jīng)方，多方合用

焦老認(rèn)為，機(jī)體正氣虧損，風(fēng)寒濕之邪侵入腎臟及肌肉關(guān)節(jié)致痹阻經(jīng)脈。治療應(yīng)以補(bǔ)腎祛寒、滋陰養(yǎng)血為治本方法，配合溫?zé)嵘⒑?、疏風(fēng)化濕之品，標(biāo)本兼治。焦老常采用“補(bǔ)腎祛寒治尪湯”治療。

且配合加減樸腎治尪湯、補(bǔ)腎清熱治尪湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯、補(bǔ)腎清化治尪湯等方義，多方合用。補(bǔ)腎祛寒治尪湯以《金匱要略》桂芍知母湯合《和劑局方》虎骨散加減而成。方中以川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯筋骨。制附片補(bǔ)腎陽(yáng)，祛寒邪，熟地黃填精補(bǔ)血，補(bǔ)腎養(yǎng)肝為主藥。以骨碎樸、淫羊蓉、虎骨溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)壯筋骨，桂枝、獨(dú)活、威靈仙搜散筋骨、肢體風(fēng)寒濕邪，白芍養(yǎng)血榮筋、緩急舒攣為輔藥，又以麻黃散寒，蒼術(shù)祛濕，赤芍化痰清熱，知母滋腎清熱，山甲通絡(luò)散結(jié)，地鱉蟲化瘀壯骨、伸筋草抒筋活絡(luò)，松節(jié)通利關(guān)節(jié)為佐藥，牛膝下行引藥入腎為使藥。其中赤芍、知母、地鱉蟲又有反佐之用，以防溫?zé)崴幹盁帷Ａ硗?，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情深重，病程長(zhǎng)久，故須服藥較長(zhǎng)時(shí)間，才能漸漸見效。萬(wàn)匆操之過急，昨方令改，只要辨證準(zhǔn)確，服藥后無不良反應(yīng)，則應(yīng)堅(jiān)持服30～50劑觀察效果，如有效還可以繼續(xù)服用，以再度提高效果。對(duì)服用時(shí)間較長(zhǎng)的湯藥，病情明顯減輕后，還須把湯藥（第一方為主）4～5劑，共研細(xì)末，1日3次，每次2～3g，用溫黃酒或酒水各半送服，以便于長(zhǎng)期服用，加強(qiáng)療效。

5　醫(yī)案舉例

王某，女，28歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。初診：手足關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、疼痛7個(gè)月，伴背部僵痛，每日晨僵時(shí)間大于1h，且有乳房腫塊，畏寒喜暖，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。該患者產(chǎn)后氣血虧虛，肝腎受損深侵人腎，腎主骨，故出現(xiàn)手足關(guān)節(jié)腫痛，四診合參，診為寒痹（腎虛寒盛證）。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治法：補(bǔ)腎祛寒、化濕疏風(fēng)、活血通絡(luò)。方擬補(bǔ)腎祛寒治尪湯加減。處方：川斷20g，炒杜仲20g，川牛膝12g，澤蘭15g，桂枝18g，白芍15g，知母15g，制附片12g，防風(fēng)12g，骨碎補(bǔ)20g，鹿角l0g，地鱉蟲l0g，威靈仙15g，獨(dú)活12g，白僵蠶12g，伸筋草20g，金狗脊30g。水煎服，日2劑。二診：服藥1周后脊背痛較前減輕，頸椎、手足關(guān)節(jié)痛尚未減輕，舌暗紅苔白，脈沉弦。該患者手足關(guān)節(jié)痛仍未減，故宜加強(qiáng)活血通絡(luò)之力。治法：補(bǔ)腎祛寒、活血通絡(luò)。方擬桃紅四物湯加減。處方：當(dāng)歸12g，紅花l0g，炮姜6g，元參30g，生牡礪30g，浙貝5g，全瓜萎30g，白芷l0g，川斷20g，炒杜仲20g，桂枝15g，白芍15g，知母12g，桃仁l0g，威靈仙15g，獨(dú)活12g，生芭米30g，漢防己l0g。水煎服，日2劑。服藥10d后雙手關(guān)節(jié)及背部已不痛，囑其出院后繼續(xù)服用改方藥直至其他癥狀緩消。

6　小結(jié)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是痹證的一種類型，中醫(yī)統(tǒng)稱為“痹證”，焦老認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)根本是腎虛，加之寒濕之邪入侵腎所致，治療應(yīng)以補(bǔ)腎祛寒、滋陰養(yǎng)血為治本方法，配合溫?zé)嵘⒑?、疏風(fēng)化濕之品，標(biāo)本兼治。在后期調(diào)理時(shí)應(yīng)注意科學(xué)飲食，不宜多食高脂肪類、海產(chǎn)類和過酸、過咸類。另外，適當(dāng)體育鍛煉對(duì)類風(fēng)濕患者更為重要。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號(hào)：R593.22