農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院與老年人醫(yī)療保障的政策支持研究

趙曉晗， 趙鵬程

(西華師范大學(xué) 管理學(xué)院， 四川 南充 637002)

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農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院與老年人醫(yī)療保障的政策支持研究

趙曉晗， 趙鵬程

(西華師范大學(xué) 管理學(xué)院， 四川 南充 637002)

人口老齡化給我國農(nóng)村老年人的醫(yī)療保障帶來巨大壓力，建立健全農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院對滿足農(nóng)村老年人的醫(yī)療需求至關(guān)重要。通過分析農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，得出農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院在老年人的醫(yī)療保障方面存在全科醫(yī)生匱乏、基礎(chǔ)設(shè)施差、服務(wù)體系不健全等問題，并從政府財政投入、布局選址及醫(yī)院宣傳等方面尋找原因，在此基礎(chǔ)上提出明確政府責(zé)任、培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)護、完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等建議。

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院；老年人；醫(yī)療保障

人口老齡化是當(dāng)前我國社會一個重要特征，十八大報告提出要“積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”。據(jù)國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)①，截止2014年底，我國65周歲及以上人口13755萬人，占總?cè)丝诘?.7%，占老年人口的65%，老齡化增長迅速，養(yǎng)老問題日趨嚴(yán)峻。并且中國的人口老齡化出現(xiàn)城鄉(xiāng)倒置的現(xiàn)象，中國社科院在2013年12月10日發(fā)布的《2014年中國經(jīng)濟形勢分析與預(yù)測》②中指出，農(nóng)村人口老齡化已經(jīng)超過城市。農(nóng)村老年人口尤其是老年人的醫(yī)療保障問題逐漸受到政府關(guān)注與重視。合作醫(yī)療制度的實施給農(nóng)村老年人帶來了很大優(yōu)惠，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的建立旨在為老年人看病提供便利。但是實際上農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的效果并不理想，在一定程度上使得農(nóng)村老年人的醫(yī)療保障問題得不到有效地解決。

一、農(nóng)村老年人的醫(yī)療現(xiàn)狀

我國沒有專門針對老年人口的醫(yī)療保障制度，老年醫(yī)療保障從屬于全民醫(yī)療保障，并且實行城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障制度。而農(nóng)村實行的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，保障的重點是“減輕農(nóng)民因患重大疾病而帶來的經(jīng)濟負擔(dān)”，對真正影響農(nóng)村老人健康的常見疾病和多發(fā)病等基本的醫(yī)療需求不予保障，農(nóng)村老年醫(yī)療保障現(xiàn)狀堪憂。

(一) 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供需狀況

一方面，老年人隨著年齡的增加，對醫(yī)療服務(wù)的需求逐漸增長。但我國醫(yī)療資源配置不平衡，優(yōu)勢醫(yī)療資源城鄉(xiāng)倒置，城市醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和完善的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，而農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院設(shè)施陳舊、人才匱乏。并且農(nóng)村老年人由于行動不便，經(jīng)濟能力有限，不可能也不允許都到縣、市醫(yī)院就診，醫(yī)療需求無法得到滿足。

(二) 農(nóng)村老年人就醫(yī)狀況

陳葦、石雷[1]等在研究農(nóng)村醫(yī)療保障時調(diào)查指出，農(nóng)村居民中選擇有病去醫(yī)院的占3.70%，選擇大病去、小病不去的占81.48%。農(nóng)村老年人“大病就醫(yī)，小病不醫(yī)”的心態(tài)普遍存在，結(jié)果小病拖成大病，醫(yī)療費用也隨之增多。湯哲、方向華等[2]在研究中認為由于農(nóng)村老年人的經(jīng)濟困難和醫(yī)療服務(wù)價格的上漲造成農(nóng)村老年人的就診率低于城鄉(xiāng)結(jié)合部和城區(qū)。新農(nóng)合制度雖然增加了農(nóng)戶的衛(wèi)生服務(wù)利用，但并沒有降低農(nóng)戶的醫(yī)療負擔(dān)和自費費用，造成了農(nóng)村老年人怕進醫(yī)院的現(xiàn)實。

(三)農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用狀況

全國調(diào)查結(jié)果表明60歲以上老年人兩周患病率為全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，且人均患有2-3種慢性病[3]。慢性病是老年群體的常見病，需要經(jīng)常就醫(yī)查看，但是農(nóng)村老年人的就診率卻不高。湯哲、方向華等[2]就在研究中指出，農(nóng)村老年人的就診率低于城鄉(xiāng)結(jié)合部和城區(qū)。農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用程度較低，醫(yī)療服務(wù)需求未能得到有效滿足。

二、 農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)狀及問題

(一)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被認為是適合老年人的特點并節(jié)約成本的醫(yī)療服務(wù)提供方式，在人口高度老年齡化的社會，可通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對老年人群進行干預(yù)，監(jiān)測，采取經(jīng)濟、快速的手段，使慢性非傳染病得以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治聞，達到節(jié)約醫(yī)療成本的目的[4]。改革開放前，合作醫(yī)療與“赤腳醫(yī)生”構(gòu)成了農(nóng)村老人的醫(yī)療保障[5]，但是隨著改革開放的推進，1985年人民公社的解體使赤腳醫(yī)生失去了依托，被置于市場利益驅(qū)動的復(fù)雜格局中，“赤腳醫(yī)生”體制趨于瓦解[6]，農(nóng)民又回到了自費看病的老路，造成了有病不看，小病拖大病，因病致貧的不良后果，嚴(yán)重影響了農(nóng)村初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院，是21世紀(jì)背景下政府對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的具體落實，旨在為農(nóng)民提供初級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使農(nóng)村老年人在家門口就能看病，是老年人醫(yī)療保障的重要舉措。

(二) 農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院在保障農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)方面存在的問題

1. 專業(yè)醫(yī)護人員匱乏

人才問題是制約農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。一方面，全科醫(yī)生數(shù)量的缺乏和能力的欠缺影響了農(nóng)村老年人對社區(qū)醫(yī)院的滿意度。全科醫(yī)生承擔(dān)著預(yù)防保健、慢性病管理和疾病康復(fù)等一體化服務(wù)，對于滿足農(nóng)村老年的醫(yī)療服務(wù)需求至關(guān)重要。我國對于全科醫(yī)生的培養(yǎng)起步較晚，上世紀(jì)80年代引入全科醫(yī)學(xué)后，對全科醫(yī)生的培養(yǎng)進行了長期的探索。直到2011年6月22日，國務(wù)院常務(wù)會議決定在中國建立全科醫(yī)生制度。全科醫(yī)生是負責(zé)基層居民健康的“守門人”，對于社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的培養(yǎng)至關(guān)重要。另一方面，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的主要一個工作就是醫(yī)療預(yù)防和保健，這需要專業(yè)的社區(qū)護士來進行。但是我國農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)在面臨著護士數(shù)量嚴(yán)重不足[7]，學(xué)歷低，專業(yè)知識差等問題。

2. 基礎(chǔ)設(shè)施落后

農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不足，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于城市大醫(yī)院，導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置的不平衡，出現(xiàn)衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)倒置的現(xiàn)象。目前我國老年人衛(wèi)生服務(wù)的需求大部分在基層，但是大部分優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源卻配置在大中型醫(yī)療機構(gòu)，難以滿足農(nóng)村老年人群的基本醫(yī)療服務(wù)需求。并且目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療設(shè)備匱乏，限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，難以獲得社區(qū)居民的信任，導(dǎo)致社區(qū)首診制度流于形式。此外，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未被納入醫(yī)療保險的報銷機構(gòu)，居民看病必須要到相應(yīng)的醫(yī)院才能報銷醫(yī)療費用，在社區(qū)看病只能自費就診，影響了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求。

3.服務(wù)體系不完善

老年人由于身體機能的衰退和免疫力的下降，易患如高血壓、糖尿病、冠心病等疾病[8]。但老人在發(fā)病后的兩周住院率卻很低，仲亞琴、王健等[9]研究顯示，2011-2012年中國28個省(直轄市)60歲及以上農(nóng)村老年人的住院率為11.44%，略低于2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查≥65歲的農(nóng)村居民住院率的12.9%[10]。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的主要服務(wù)對象是老年人，但很多社區(qū)醫(yī)院沒有設(shè)置專門的老年科室，也沒有在醫(yī)護人員的服務(wù)以及醫(yī)院設(shè)施等方面為老人提供方便。

三、 農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院問題產(chǎn)生的原因分析

(一) 政府財政投入不足

農(nóng)村醫(yī)療保障一直是政府財政投入的薄弱環(huán)節(jié)，且城鄉(xiāng)差距不斷增加。2013年衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》③顯示，2011年中國衛(wèi)生總費用約24345.9億元，占中國總?cè)丝谏儆?0%的城市居民花費了76.3%的衛(wèi)生費用，而占中國人口60%以上的農(nóng)村居民，其醫(yī)療衛(wèi)生費用僅占全國衛(wèi)生總費用的23.7%。政府的投入不足導(dǎo)致農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施差，缺少大型的醫(yī)療服務(wù)設(shè)備以及常用的藥品，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源城鄉(xiāng)倒置，而城市的醫(yī)療服務(wù)價格快速上漲，導(dǎo)致農(nóng)村老年人的就醫(yī)狀況愈加不理想。

(二)宣傳不到位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的宣傳工作可以讓社區(qū)居民更好地了解到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢，調(diào)動社區(qū)居民參與的積極性。但由于宣傳工作的不完善，居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢缺乏深入了解。對老年人常見病及慢性病的常識、預(yù)防和保健宣傳不到位，未能提高老年人的預(yù)防保健意識。另外，受傳統(tǒng)思想的影響，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能持懷疑態(tài)度，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不信任，難以實現(xiàn)其緩解大醫(yī)院“看病難、看病貴”的目標(biāo)，難以進行保健預(yù)防工作的開展。

(三)布局選址不合理

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的主要服務(wù)對象是老年人，他們由于身體原因以及慢性病的影響，需要經(jīng)?？床∧盟帲荒苊看味嫉酱筢t(yī)院就診。很多社區(qū)醫(yī)院沒有設(shè)置專門的老年科室，也沒有為方便老年人進行合理的布局。社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)存在盲目提高標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)模的做法，配套設(shè)施不全，沒有根據(jù)實際情況進行建設(shè)，造成資源浪費。

四、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院對農(nóng)村老年人醫(yī)療保障策略的思考

(一)明確政府責(zé)任

農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生具有公益性的特點，政府作為公共利益的代表在農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作中占有主導(dǎo)作用，政府對農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注與投入的高低直接決定農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的質(zhì)量好壞。

政府需要加大財政投入力度，一方面可以效仿泰國針對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“健康卡制度”，在籌資方式上以國家投入帶動需方投資，在服務(wù)內(nèi)容上高度重視初級衛(wèi)生保健，政府大力支持，加大對農(nóng)村家庭的財政補貼，提高對農(nóng)村老年常見疾病的報銷比例，減輕老年的醫(yī)療負擔(dān)，改善農(nóng)村老人的就醫(yī)狀況。

另一方面，不同農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療保障水平不一樣，政府在進行財政投入時如果標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，會造成醫(yī)療資源的浪費或醫(yī)療投入不足。因此農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該制定不同的標(biāo)準(zhǔn)，使政府能夠分級、分層的進行財政投入，在顯示政府對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院認可與重視的同時，使醫(yī)療資源能夠得到合理的配置。另外，對于農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院中的醫(yī)護人員，政府應(yīng)該進行財政補貼，提高醫(yī)護人員的工資待遇和福利，提高他們的工作熱情和服務(wù)質(zhì)量。

(二)培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)護

1. 增加全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量

農(nóng)村老年人是社區(qū)醫(yī)院主要的服務(wù)對象，全科醫(yī)生要擅長治療老年人常見疾病。加強對全科醫(yī)生的素質(zhì)培養(yǎng)，提高全科醫(yī)生的服務(wù)意識，讓他們能夠融入農(nóng)村的村落文化之中，讓老人感到親切，贏得老人的信任，使老人能夠更好地配合治療，提高農(nóng)村老年人的健康水平。

2.提高專業(yè)護理人員的素質(zhì)

對于在校護生，增設(shè)社區(qū)護理專業(yè)課，對于實習(xí)護工，采取優(yōu)惠政策，提高工資待遇和福利，并對其進行為期半年以上的培訓(xùn)和實踐，讓其了解常見疾病的發(fā)病癥狀，能夠治療一些小病小傷，熟悉現(xiàn)在的農(nóng)村醫(yī)療政策措施，了解社區(qū)醫(yī)院的護理工作，能夠進行基本的護理工作，更好的為老年人服務(wù)。

3. 加強預(yù)防保健

由于老年人行動不便且多患慢性疾病，不能短時間內(nèi)康復(fù)，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該定期送醫(yī)上門、送藥上門，對老人進行常規(guī)的身體檢查，并進行老年人常見疾病的常識宣傳，讓有老人的家庭以及老年人自己了解一些疾病救助措施及飲食等方面的注意事項，加強疾病的預(yù)防與保健，提高老人的醫(yī)療保健意識。此外，對于患高血壓、糖尿病等疾病的老人家庭，醫(yī)院應(yīng)該免費發(fā)放血壓測量儀并指導(dǎo)家庭成員學(xué)會使用，更好地監(jiān)控老人的身體狀況。

(三)提高自身建設(shè)

1.重視醫(yī)院籌資

在籌資方式上，醫(yī)院可以進行貸款或與城市大醫(yī)院合作，亦可以讓企業(yè)或者社會慈善組織參與到農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)中。如，針對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施差，缺少大型醫(yī)療設(shè)備和常用藥品這些問題，政府可以制定一些優(yōu)惠政策，來吸引一些通過國家認證的制藥企業(yè)參與公開投標(biāo)建設(shè)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院，競拍到的制藥企業(yè)除了享受國家的優(yōu)惠政策以外，對于農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的藥品進購與銷售還享有優(yōu)先選擇性。通過這種籌資方式，不僅使得農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)更加完善，也是這些制藥企業(yè)獲得了聲譽與利益。多元化的籌資渠道減輕了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的成本費用，可以提高農(nóng)村老人醫(yī)療服務(wù)的利用程度，更好地滿足其醫(yī)療需求。

2.選擇“對癥下藥”

不同地區(qū)的農(nóng)村社區(qū)，社區(qū)醫(yī)院的建立應(yīng)該有不一樣的針對性。如，北方老年人易患心腦血管疾病，而南方老年人易患風(fēng)濕性疾病及腸胃道疾病，因此社區(qū)醫(yī)院的藥品應(yīng)該根據(jù)不同地區(qū)具體的常見病來進行配備，對癥下藥。北方地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該擅長心腦血管疾病的治療，醫(yī)療設(shè)備的配置也應(yīng)該傾向于這類的設(shè)備。另外，也可以向家庭免費發(fā)放一些測量儀，便于老人及時進行疾病預(yù)防，滿足其醫(yī)療需求。

(四)完善合理布局

1.優(yōu)化布局

由于農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的主要服務(wù)對象是農(nóng)村老年人，由于身體機能的衰退，慢性疾病的困擾，需要經(jīng)常到醫(yī)院看病拿藥，因此為了方便老人進出社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)院的進出口應(yīng)該地面平坦開闊，并應(yīng)設(shè)置專門的輪椅通道。醫(yī)院內(nèi)設(shè)置專門的老年科室，分別進行老年疾病的預(yù)防保健、治療與康復(fù)，老年科室的位置應(yīng)位于社區(qū)醫(yī)院的方便找到的地方。在老人的病床周圍布置急救設(shè)備，方便救護，增強照明度。

2.科學(xué)選址

借鑒經(jīng)濟學(xué)中的“半小時經(jīng)濟圈”(半小時經(jīng)濟圈是指以主城為核心，在交通半小時可通達的范圍內(nèi)，形成一個具有明顯聚集效應(yīng)，具備競爭優(yōu)勢的地區(qū))。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的選址可以形成“4分鐘醫(yī)療圈”或“10分鐘醫(yī)療圈”，即以老年人發(fā)病率最佳救助時間為基準(zhǔn)，在通往各個方向的農(nóng)村地區(qū)交通最便利的地方建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院，使老人能及時得到救助，減少致殘率和死亡率。

注釋：

①數(shù)據(jù)來源：http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01&zb=A030707&sj=2014.

② 2013年12月10日，由中國社會科學(xué)院經(jīng)濟學(xué)部、中國社會科學(xué)院數(shù)量與技術(shù)經(jīng)濟研究所、社會科學(xué)文獻出版社聯(lián)合主辦的“2014年《經(jīng)濟藍皮書》發(fā)布暨中國經(jīng)濟形勢分析與預(yù)測研討會”在北京舉行，藍皮書指出，農(nóng)村人口老齡化程度已超過城市。http://finance.ifeng.com/a/20131210/11245163_0.shtml.

③中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會信息中心.http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/fe0b764da4f74b858eb55264572eab92.shtml.

[1]陳葦， 石雷， 艾正太.農(nóng)村老年人醫(yī)療保障調(diào)查及制度完善的建議——以重慶市渝北區(qū)三社區(qū)老年人醫(yī)療保障情況調(diào)查為例[J].中華女子學(xué)院學(xué)報，2014，(12)：22-30.

[2]湯哲，方向華等.北京市老年人衛(wèi)生服務(wù)需求研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2004，(8)：464-469；

[3]穆念河， 靳峰.利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源優(yōu)勢 構(gòu)建農(nóng)村老年醫(yī)療保健服務(wù)體系[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2003，(11)：64-66；

[4]趙琳.國外典型國家老年醫(yī)療保障制度比較以及對我國的啟示[D].河北大學(xué)，2012.

[5]周紹斌.醫(yī)療保障:農(nóng)村老年保障的重點[J].人口學(xué)刊，2002，(3)：61-65.

[6]李德成.合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生研究(1955-1983年)[D].浙江大學(xué)，2007.

[7]趙麗靜．關(guān)于進一步將我國護理推向社區(qū)化的研究[J]．長春大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2008，(18):17-18.

[8]孫少艾 郝正瑋等.慢性病對社區(qū)老年人群生命質(zhì)量的影響及相關(guān)因素分析[J]. 護理研究，2014，(4)：1325-1327.

[9]仲亞琴 王健等.中國農(nóng)村老年人住院服務(wù)利用及費用影響因素[J]. 中國公共衛(wèi)生，2013，(11)：1650-1653.

[10]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心．中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

責(zé)任編輯：彭雷生

A Study of Policy Support to Rural Community Hospital and Medical Security of Senior Citizens

ZHAO Xiao-han, ZHAO Peng-cheng

(School of Management School, China West Normal University, Nangchong Sichuan 637002, China)

Aging population has brought great pressure to medical security of senior citizens in rural areas, therefore to establish and improve rural community hospitals is critical to meet the medical needs of the rural senior citizens. By analyzing the status of medical services for rural senior citizens, this paper draws a conclusion of several problems behind medical security of senior citizens, namely, shortage of general medical practitioner, poor infrastructure, imperfect service system. Furthermore, based on government financial input, hospital’s layout and location as well as hospitals of publicity work, suggestions as a clarifying government responsibility, cultivating professional health care staff and improving infrastructure construction have been proposed.

rural community hospital; senior citizens; medical security

2016-05-06

趙曉晗(1991-)，女，河南濮陽人，碩士研究生，研究方向為社會保障。

趙鵬程(1962-)，男，四川通江人，教授，碩士，研究方向為社會保障。

C913.7

A

1674-344X(2016)06-0079-04