醫(yī)院病案管理存在的問題及對策

錢 萍

泰州市姜堰區(qū)梁徐衛(wèi)生院

醫(yī)院病案管理存在的問題及對策

錢 萍

泰州市姜堰區(qū)梁徐衛(wèi)生院

本文探討了病案管理的重要性，分析了當(dāng)前醫(yī)院病案管理中存在的問題，提出了加強醫(yī)院病案管理的對策。

病案管理；現(xiàn)狀；對策

病案具有高度的可靠性和科學(xué)性， 它為臨床、教學(xué)、科研及社會各方面服務(wù)，是醫(yī)院的寶貴財富。醫(yī)院要適應(yīng)市場經(jīng)濟體制，轉(zhuǎn)變病案管理模式，加強病案規(guī)范化管理，就必須在調(diào)查病案管理的基礎(chǔ)上，了解醫(yī)院工作的現(xiàn)狀和存在的問題，分析其原因，提出合理的對策，才能更好地做好新時期醫(yī)院病案管理工作。

1　病案管理的重要性

1.1有利于裁決醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生時，病案的記錄內(nèi)容及相關(guān)材料均是司法裁決的根本依據(jù)，法庭只注重病案的相關(guān)內(nèi)容、法醫(yī)的鑒定文獻、相關(guān)的證明資料，所以，病例可以有效的鑒別醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)務(wù)人員的自身利益不受侵犯，司法機關(guān)在分析醫(yī)療糾紛時，通常將病案作為最真實有效的證據(jù)，法律層次上也擁有合理的證據(jù)資料。

1.2促進醫(yī)療保險的進行

當(dāng)今社會進步的核心內(nèi)容是建立健全的醫(yī)療保險體系。當(dāng)今發(fā)展逐漸變好的保險組織與病案息息相關(guān)，在進行醫(yī)療保險費的支付時，保險組織必須要收清清單并對醫(yī)院的處方進行檢查，針對一些昂貴的藥品及關(guān)鍵的檢查，還要對報告證件進行檢查，拍片或者在做CT時離不開診斷書及門診病歷。

1.3為法律監(jiān)督提供保障

病案是疾病診治過程中及疾病的產(chǎn)生中的所有記錄，為醫(yī)療病史及科學(xué)研究提供依據(jù)；病案是以事實作為依據(jù)，為仲裁組織解決糾紛提供相應(yīng)的法律文件，當(dāng)然，還會提供刑事傷害案件被害者、人身賠償案件受害者、工傷案件的受傷判定，及一些意外交通事故的法醫(yī)判定，及時的保障了受害者的合法權(quán)益。

2　醫(yī)院病案管理存在的問題

2.1管理層重視不夠

目前大多數(shù)醫(yī)院為了提高自身的競爭力，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面投入了很多經(jīng)費，而在病案管理建設(shè)方面卻不肯投資，很多醫(yī)院及領(lǐng)導(dǎo)對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫(yī)院信息化建設(shè)的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫(yī)院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現(xiàn)狀。

2.2病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療的實現(xiàn)，住院患者越來越多，病歷數(shù)量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

2.3病案管理條件及設(shè)備落后

《醫(yī)院管理學(xué)·病案管理分冊》中提供的標(biāo)準(zhǔn)認為，病案室需設(shè)獨立的辦公室，每名從業(yè)人員的工作空間至少達到6m2；病案倉庫面積不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建設(shè)一般未納入醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃，多數(shù)是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設(shè)計，多數(shù)是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設(shè)備；沒有防塵和濕度、溫度控制設(shè)備；在設(shè)備方面有的醫(yī)院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復(fù)印機、打印機，新的技術(shù)如條形識別碼、計算機光盤、存貯、縮微技術(shù)就更不用說了。

2.4病案管理制度不健全

在醫(yī)院工作中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視病案，存在"重經(jīng)營、輕病案"思想，認識不到病案工作在醫(yī)院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科學(xué)管理；醫(yī)務(wù)人員對病案不夠重視，他們只重視臨床的實際操作，忽略病案的完整性，病案首頁漏項、質(zhì)控醫(yī)生簽名、上級醫(yī)師審簽不及時、病歷書寫字跡潦草、難以辨認、上級醫(yī)師查房不及時等。而檔案管理部門的工作只對"成品"，承擔(dān)的也只是"亡羊補牢"的角色，無法對醫(yī)療檔案產(chǎn)生的過程實行全流程監(jiān)控。

3　加強醫(yī)院病案管理的對策

3.1重視醫(yī)院病案管理

醫(yī)院工作人員特別是領(lǐng)導(dǎo)要增強病案管理意識，提高對病案管理工作的認識，重視病案管理工作。要認識到病案在維護醫(yī)患雙方權(quán)益的糾紛中所發(fā)揮的重要作用，認真做好病案管理，不斷提高病案管理水平，使病案在醫(yī)院各項工作中能起到應(yīng)有的作用。

3.2健全和規(guī)范醫(yī)院病案管理制度

完善各項規(guī)章制度，健全病案質(zhì)量管理制度、病案借閱制度、病案復(fù)印制度、病案存檔管理制度、病案管理崗位責(zé)任制，確保各項規(guī)章制度持續(xù)規(guī)范有序地貫徹執(zhí)行。要管理利用好病案，依法維護好醫(yī)院和患者雙方的共同利益。對病案借閱、復(fù)印權(quán)限、范圍、手續(xù)、時間應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院要求作詳細規(guī)定，建立病案借閱專項登記本和催還單，做到任務(wù)明確，責(zé)任清楚。

3.3提高病案管理人員綜合素質(zhì)

病案管理工作作為醫(yī)院管理的重要組成部分，涉及多種學(xué)科的知識，在科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性方面要求較高，能否做好這項工作，直接影響醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必須培育一支高層次的專業(yè)人才隊伍，他們不僅僅掌握計算機技術(shù)，還懂得醫(yī)療知識，又是具有熟練的病案管理專業(yè)技術(shù)的復(fù)合型人才隊伍。

3.4開發(fā)利用病案信息資源

病案信息是醫(yī)院的寶貴財富，病案只有被有效使用，才能產(chǎn)生效率，體現(xiàn)價值。醫(yī)改方案的實施推進了病案管理向衛(wèi)生信息化發(fā)展，病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純是醫(yī)療、教學(xué)、科研、等，而是擴大到醫(yī)療保險、商業(yè)保險、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認定的有力依據(jù)，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機械操作中解脫出來，由以往的被動轉(zhuǎn)向主動，積極主動地與臨床及相關(guān)部門溝通，及時地為醫(yī)院及相關(guān)人員提供相關(guān)信息，為科、教、研等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出貢獻，為醫(yī)院改革發(fā)展服務(wù)，為醫(yī)院管理者、決策者提供信息支持，同時也為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］王梅.病案管理存在的問題及對策［J］.臨床合理用藥，2014，7（2）：160-161.

［2］彭慧.基層醫(yī)院病案管理［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014，1：328.