體外受精-胚胎移植中胚胎移植位置與妊娠結(jié)局的臨床分析

陳麗，沈亞，丁家怡，施蔚虹

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·論著·

體外受精-胚胎移植中胚胎移植位置與妊娠結(jié)局的臨床分析

陳麗，沈亞，丁家怡，施蔚虹

[摘要]目的：探討超聲引導(dǎo)下胚胎移植位置妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法：回顧性研究本生殖醫(yī)學(xué)中心近4年來398個(gè)新鮮周期體外受精-胚胎多植(IVF/ICSI-ET)的資料，按患者子宮矢狀面上移植泡到子宮內(nèi)膜宮底距離(TDF)差異分為4組。組1：TDF<1.00 cm；組2：1.00 cm≤TDF<1.50 cm；組3：1.50 cm≤TDF≤2.00 cm；組4：2.00 cm0.05)。結(jié)論：胚胎放置于距宮底1.5～2 cm處妊娠率最高。

[關(guān)鍵詞]體外受精-胚胎移植； 移植位置； 妊娠率； 種植率

Clinical analyis of relationship between transfer distance from the fundus and pregnancy outcome of IVF/ICSI-ETCHENLi,SHENYa,DINGJia-yi,etal.(ReproductiveMedicineCenter,NantongMaternalandChildCareHospital,Jiangsu226018,China)

【Abstract】Objective：To study the relationship between transfer distance from the fundus (TDF) and pregnancy outcome of IVF/ICSI.Methods：A total of 398 fresh cycles of IVF/ICSI were investigated from recent 4 years in our center. They were divided into 4 groups according to the TDF：Group 1 (TDF<1.00 cm), Group 2 (1.00 cm≤TDF<1.5 cm), Group 3 (1.50 cm≤TDF≤2.00 cm), and Group 4(TDF >2.0cm). The clinical outcomes in the 4 groups were compared.Results:There was no significant difference in average age,duration time of infertility,number of retrieved oocytes,number of fertilization,number of high quality embryos,number of transferred embryos and endometrial thickness among the four groups(P>0.05).However the clinical pregnancy rate in group 3(61.4%) as well as the embryo implantation rate (40.0%) was significantly higher than that in other groups.No significant differences were observed in the ectopic pregnancy rate and abortion rate among the groups.Conclusion:Embryo with TDF 1.50-2.00cm may have higher clinical pregnancy rate.

【Key words】In vitro fertilization and embryo transfer; Transfer distance from the fundus; Pregnancy rate; Implantation rate

體外受精-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)是治療不孕癥的重要手段，作為輔助生殖技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但影響其成功率的因素有很多，如年齡，不孕年限，超排卵方案，胚胎質(zhì)量，移植技術(shù)，子宮內(nèi)膜容受性等[1]，其中，胚胎移植是重要的環(huán)節(jié)之一。Ema等[2]進(jìn)行Meta分析已明確超聲引導(dǎo)下胚胎移植能提高IVF/ICSI-ET的成功率，因超聲引導(dǎo)下胚胎移植可清晰觀察到子宮位置，宮腔長度，宮頸與宮體的軸線關(guān)系，動(dòng)態(tài)監(jiān)測插管，以及胚胎移植的全過程，可將胚胎注入到指定位置。但是，關(guān)于胚胎移植的最佳位置，目前尚無統(tǒng)一意見。本文對本中心近4年來398個(gè)周期的IVF/ICSI-ET患者的臨床結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲引導(dǎo)下胚胎移植內(nèi)管距宮底的距離和妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月-2013年12月在本中心行IVF/ICSI-ET的398個(gè)新鮮周期資料為研究對象，已排除輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮畸形等患者，參考Frankfuter等[3]的方法，TDF (the distance from the transfer embryo to the fundal endometrium)代表矢狀面上從移植泡到子宮內(nèi)膜宮底端的距離，根據(jù)TDF將這398個(gè)周期分組。組1∶TDF<1.00 cm；組2∶1.00 cm≤TDF<1.50 cm；組3∶1.50 cm≤TDF≤2.00 cm；組4∶2.00 cm0.05)。見表1。

[作者單位] 江蘇省南通市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心，226018

1.2超排卵方案根據(jù)患者的年齡、卵巢儲備以及手術(shù)史等情況，選擇個(gè)體化超排卵方案，主要方案有：(1)長方案：于媽富隆口服第17天肌注長效達(dá)菲林(注射用曲普瑞林)1.25 mg進(jìn)周期，降調(diào)后第14～21 d開始給予重組人促卵泡素(果納芬)150～300 U/d超排卵治療。(2)短方案：月經(jīng)第2天開始用達(dá)必佳(注射用曲普瑞林)0.1 mg皮下注射每天，第3天開始加用重組人促卵泡素(果納芬)150～300 U/d; 定期行陰道B超和血性激素檢查監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，并調(diào)整Gn用量，出現(xiàn)2個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm或3個(gè)卵泡大于等于17 mm時(shí)，于當(dāng)晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 u，35～36 h后經(jīng)陰道B超下穿刺取卵，體外培養(yǎng)4～6 h后授精或行ICSI。16～20 h后觀察原核，取卵48 h后觀察卵裂情況。取卵72 h后選取1～3個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，剩余可移植胚胎冷凍保存。

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1.3B超引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)患者膀胱適度充盈后，取膀胱截石位，經(jīng)腹部超聲了解子宮位置、宮體與宮頸的角度、宮頸管長度以及宮腔深度。生理鹽水清洗外陰，陰道，窺陰器暴露宮頸，擦拭宮頸粘液，用含培養(yǎng)液的棉簽清洗宮頸內(nèi)口，在B超引導(dǎo)下將胚胎移植管(COOK公司)的外管順勢插入宮頸管，管尖到達(dá)宮頸內(nèi)口處見一強(qiáng)回聲光團(tuán)，此強(qiáng)回聲光團(tuán)至宮底的距離即為宮腔深度，實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用三滴技術(shù)在內(nèi)管中載入胚胎，將裝有胚胎的內(nèi)管順外管插入宮腔至適當(dāng)位置，勻速緩慢推出胚胎，屏幕上可見“串珠樣”強(qiáng)回聲光點(diǎn)依次進(jìn)入宮腔，此為“移植泡”，停留1 min后輕輕捻動(dòng)內(nèi)管并緩慢退出宮腔，測量該移植泡與宮底的距離，即為TDF。將移植管交還給實(shí)驗(yàn)室立刻檢查以確保無胚胎殘留。根據(jù)TDF將這398個(gè)周期分組。組1∶TDF<1.00 cm，共35個(gè)周期；組2∶1.00 cm≤TDF<1.50 cm，共 167個(gè)周期；組3∶1.50 cm≤TDF≤2.00 cm，共 158個(gè)周期；組4∶2.00 cm

1.4胚胎移植術(shù)后用藥以及隨訪患者排尿后臀高平臥位休息2 h后可離院，術(shù)后給予黃體酮注射液40 mg肌肉注射1次/d和達(dá)芙通20 mg BID口服，共14 d，行尿妊娠試驗(yàn)以及血HCG測定確認(rèn)是否妊娠，移植后28 d B超檢查確定臨床妊娠類型。

2結(jié)果

各組患者IVF/ICSI-ET臨床妊娠結(jié)局的比較結(jié)果為：組3的臨床妊娠率、胚胎種植率均高于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組1宮外孕率、組4流產(chǎn)率均高于其余各組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　各組患者胚胎移植結(jié)局比較 (%)

3討論

胚胎移植是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)手術(shù)成功的關(guān)鍵一步，胚胎移植位置的選擇對于體外受精-胚胎移植的結(jié)局有一定影響[4]。隨著促排卵方案、取卵方法、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的不斷提高，尋找一個(gè)最佳的移植位置對于IVF-ET至關(guān)重要[5]。由于每個(gè)患者的子宮大小、位置、屈度都有差異，所以經(jīng)超聲引導(dǎo)下行胚胎移植比盲視下的移植有諸多優(yōu)勢[6-7]：(1)可以觀察到胚胎移植的全過程，及時(shí)調(diào)整插管方向或深度，避免盲插損傷子宮內(nèi)膜。(2)減少導(dǎo)管頭碰觸宮底的幾率，降低子宮收縮的頻率，減少出血率。(3)超聲引導(dǎo)下的胚胎移植需充盈膀胱后進(jìn)行，而膀胱的充盈可以糾正子宮的前屈度，有利于胚胎移植管的順利置入。但是，行胚胎移植時(shí)該把胚胎放在宮腔何處目前仍結(jié)論不一。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：胚胎移植位置應(yīng)在距離宮底0.5～1.0 cm之間為最佳[8]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，移植胚胎應(yīng)在宮腔中部。Nikas等[9]活組織切片發(fā)現(xiàn)，作為著床期標(biāo)志的胞突飲位于距宮底2 cm處。 Coroleu等[10]認(rèn)為胚胎植入在距宮底10～20 mm時(shí)胚胎種植率和臨床妊娠率最高。也有學(xué)者認(rèn)為，依據(jù)解剖學(xué)和重力學(xué)原理，胚胎自然著床位置在子宮腔中后部，并且曲慶蘭等[11]對586例IVF-ET患者行 610個(gè)移植周期的資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)將胚胎移植在宮腔中下1/3處的臨床妊娠率和胚胎種植率更高。

本文回顧性研究本生殖醫(yī)學(xué)中心近4年來的398個(gè)新鮮周期IVF/ICSI-ET的資料，按子宮矢狀面上移植泡到子宮內(nèi)膜宮底端的距離的不同分為4組，評估胚胎移植位置對移植后妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：組3即胚胎放置在離宮底1.50 cm與2.00 cm的患者妊娠率最高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然生理狀態(tài)下胚胎著床在宮腔中下部比例較高，但本研究妊娠率最高的胚胎移植位置卻并非是組4，可能原因是本研究的所有周期均為新鮮周期，雌激素水平均超生理劑量，這種超生理水平的雌激素可能引起子宮收縮[12]，從排卵后可能延續(xù)至黃體期，而移植日亦可能在其影響之內(nèi)，胚胎移植入宮腔后，子宮收縮將胚胎位置有所改變，組3的胚胎可能經(jīng)宮縮移至生理著床位置，而組4胚胎移入宮體后著床位置可能更下移，著床面積縮小，容易引起胚胎溢出影響著床，組4流產(chǎn)率雖高于其余各組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量相關(guān)。

黃翠玉等[13]認(rèn)為移植時(shí)將胚胎放置在靠近輸卵管口處與宮外孕發(fā)生相關(guān)。劉杰等[14]也在其研究中發(fā)現(xiàn)移植胚胎的深度距宮底< 1．00 cm時(shí)異位妊娠發(fā)生率顯著高于> 1．00 cm者。但本研究中組1宮外孕發(fā)生率雖較其余各組高，其差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于樣本量較少，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

鑒于每位患者的子宮大小，宮腔深度，宮頸與宮角的屈度都不一樣，所以在設(shè)計(jì)移植位置時(shí)，不僅要通過超聲評估宮腔與宮頸管的相對角度，而且測量子宮腔與宮頸管精確長度， 將移植靶設(shè)置在有功能的宮腔。在進(jìn)行胚胎移植操作時(shí)，動(dòng)作務(wù)必輕柔，移植外管到達(dá)宮頸內(nèi)口即可，避免觸及宮底引起明顯宮縮。

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(收稿日期：2015-11-03)

[作者簡介]陳麗(1981-)，女，主治醫(yī)師，大學(xué)。

[中圖分類號]R 711.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)02-0159-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.014