血乳酸清除率對(duì)重癥感染患者預(yù)后的影響及其與SOFA評(píng)分的關(guān)系*

鄧鶯

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血乳酸清除率對(duì)重癥感染患者預(yù)后的影響及其與SOFA評(píng)分的關(guān)系*

鄧鶯①

【摘要】目的：探討血乳酸清除率對(duì)重癥感染患者預(yù)后的影響及其與膿毒血癥相關(guān)器官功能障礙評(píng)分（SOFA）的關(guān)系。方法：回顧性分析本院2014年1月-2015年1月重癥感染患者98例，根據(jù)住院期間的預(yù)后狀況將患者分為生存組53例與死亡組45例，同時(shí)根據(jù)血乳酸清除率將患者分為高清除率組（血乳酸清除率>10%，60例）與低清除率組（血乳酸清除率≤10%，38例），比較入院時(shí)血乳酸水平、治療6 h血乳酸水平、SOFA評(píng)分與乳酸清除率的差異，采用Pearson相關(guān)性分析血乳酸清除率與SOFA評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果：生存組患者入院時(shí)血乳酸水平、治療6 h血乳酸水平與SOFA評(píng)分明顯低于死亡組患者，乳酸清除率明顯高于死亡組患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高清除率組患者入院時(shí)血乳酸水平、治療6 h血乳酸水平、SOFA評(píng)分和死亡率明顯低于低清除率組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，血乳酸清除率與SOFA評(píng)分具有明顯的負(fù)相關(guān)（r=-0.524，P<0.05）。結(jié)論：血乳酸清除率越高，重癥感染患者預(yù)后越佳，SOFA評(píng)分越低，血乳酸清除率與SOFA評(píng)分具有緊密的負(fù)相關(guān)，兩者均對(duì)疾病預(yù)后狀況具有重要的評(píng)估意義。

【關(guān)鍵詞】血乳酸清除率； 重癥感染； 預(yù)后； SOFA評(píng)分

①?gòu)V東省惠州市第一人民醫(yī)院 廣東 惠州 516003

First-author’s address： The First People’s Hospital of Huizhou， Huizhou 516003， China

血乳酸水平有助于反映外周組織缺氧情況及其病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。一旦重癥感染形成，外周組織灌注量不足，缺氧導(dǎo)致乳酸合成增加[1]。血乳酸作為組織低灌注的重要標(biāo)記物，其敏感性與特異性均存在明顯的爭(zhēng)議，連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸有助于準(zhǔn)確評(píng)估重癥感染患者的治療反應(yīng)與預(yù)后狀況[2]。本研究探討血乳酸清除率對(duì)重癥感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值及其與膿毒血癥相關(guān)器官功能障礙評(píng)分（Sepsis-related Organ Failure assessment， SOFA）評(píng)分的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014年1月-2015 年1月本院重癥感染患者98例，男64例，女34例；年齡45～78歲，平均（59.14±10.11）歲；感染類型：呼吸系統(tǒng)感染51例，腹腔感染11例，婦科感染12例，血源性感染9例，泌尿系統(tǒng)感染7例，胸腔感染4例，神經(jīng)系統(tǒng)感染4例。

1.2 診斷、納入排除與分組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 重癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和外科感染學(xué)會(huì)等5個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同組織（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）制定的關(guān)于重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有重癥膿毒血癥或膿毒癥休克癥狀，重癥膿毒血癥是指在膿毒血癥的基礎(chǔ)上合并急性意識(shí)障礙、器官功能障礙、少尿、低血壓；膿毒癥休克是指膿毒血癥導(dǎo)致低血壓（收縮壓SBP<90 mm Hg）或SBP較基礎(chǔ)值下降>40 mm Hg，充分補(bǔ)液后血壓仍不能恢復(fù)正常，合并灌注異常（急性意識(shí)障礙與少尿）[3]。（2）SOFA評(píng)分：①氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>53.33 kPa計(jì)0分，41～53.33 kPa計(jì)1分，26.67～40 kPa計(jì)2分，13.33～26.66 kPa計(jì)3分，<13.33 kPa計(jì)4分；②呼吸支持：是3分，否4分；③血小板計(jì)數(shù)>150×109/L計(jì)0分，（101～150）×109/L計(jì)1分，（51～100）×109/L計(jì)2分，（21～50）×109/L計(jì)3分，<21×109/L計(jì)4分；④膽紅素<20 μmol/L計(jì)0分，20～32 μmol/L計(jì)1分，33～101 μmol/L計(jì)2分，102～204 μmol/L計(jì)3分，>204 μmol/L計(jì)4分；⑤平均動(dòng)脈壓≥70 mm Hg計(jì)0分，<70 mm Hg計(jì)1分；⑥多巴胺劑量≤5 μg/（kg·min）計(jì)2分，5～15 μg/（kg·min）計(jì)3分，>15 μg/（kg·min）計(jì)4分；⑦腎上腺素劑量≤0.1 μg/（kg·min）計(jì)3分，>0.1 μg/（kg·min）計(jì)4分；⑧去甲腎上腺素劑量：≤0.1 μg/（kg·min）計(jì)3分，>0.1 μg/（kg·min）計(jì)4分；⑨多巴酚丁胺：是2分；⑩格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale， GCS）：15分計(jì)0分，13～14分計(jì)1分，10～12分計(jì)2分，6～9分計(jì)3分，<6計(jì)4分，11肌酐<110 μmol/L計(jì)0分，110～170 μmol/L計(jì)1分，171～299 μmol/L計(jì)2分，300～440 μmol/L計(jì)3分，>400 μmol/L計(jì)4分；1224 h尿量：201～500 mL/24 h 計(jì)3分，<200 mL/24 h計(jì)4分[4]。分值越高，預(yù)后越差。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合知情同意原則，簽署知情同意書，符合本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平處于正常參考范圍（0.5～1.5 mmol/L），住院時(shí)間<48 h，年齡<14歲，合并心源性休克、心肌梗死等急性非感染性疾病，合并終末期肝腎疾病、呼吸衰竭、慢性心力衰竭等嚴(yán)重慢性疾病，長(zhǎng)期服用水楊酸類、雙胍類等藥物而影響血乳酸水平者，近期服用大劑量去甲腎上腺素、腎上腺素等兒茶酚胺類藥物，合并哮喘持續(xù)狀態(tài)、堿血病、癲癇等影響機(jī)體酸堿平衡的疾病，入院前服用酸堿性藥物而影響血乳酸水平者，臨床資料不全，入院后24 h內(nèi)死亡，合并先天性代謝性疾病與精神性疾病患者[5]。

1.2.4 分組標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)住院期間的預(yù)后狀況將患者分為生存組與死亡組，生存組53例，其中男35例，女18例；年齡45～78歲，平均（59.48±10.25）歲；感染類型：呼吸系統(tǒng)感染28例，腹腔感染6例，婦科感染6例，血源性感染5例，泌尿系統(tǒng)感染4例，胸腔感染2例，神經(jīng)系統(tǒng)感染2例。死亡組45例，其中男29例，女16例；年齡45～77歲，平均（59.01±10.01）歲；感染類型：呼吸系統(tǒng)感染23例，腹腔感染5例，婦科感染6例，血源性感染4例，泌尿系統(tǒng)感染3例，胸腔感染2例，神經(jīng)系統(tǒng)感染2例。兩組患者性別、年齡與感染類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。（2）根據(jù)血乳酸清除率將患者分為高清除率組（血乳酸清除率>10%）與低清除率組（血乳酸清除率≤10%），高清除率組60例，其中男39例，女21例；年齡46～77歲，平均（59.33±10.21）歲；感染類型：呼吸系統(tǒng)感染32例，腹腔感染7例，婦科感染7例，血源性感染6例，泌尿系統(tǒng)感染5例，胸腔感染2例，神經(jīng)系統(tǒng)感染1例；低清除率組38例，其中男25例，女13例；年齡45～78歲，平均（59.08±10.05）歲；感染類型：呼吸系統(tǒng)感染19例，腹腔感染4例，婦科感染5例，血源性感染3例，泌尿系統(tǒng)感染2例，胸腔感染2例，神經(jīng)系統(tǒng)感染3例。兩組患者性別、年齡與感染類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 檢測(cè)方法 全部患者入院后均按照重癥感染治療指導(dǎo)接受常規(guī)治療，采用血?dú)馍瘍x（美國(guó) Nova Statprofile M型），在不吸氧條件下測(cè)定入院時(shí)（即入院24 h內(nèi)）、治療6 h血乳酸水平。入院24 h內(nèi)，重復(fù)測(cè)量SOFA評(píng)分3次，每8 h/次，記錄SOFA最高值。

1.4 觀察指標(biāo) 乳酸清除率=[（入院時(shí)血乳酸水平-治療6 h血乳酸水平）/入院時(shí)血乳酸]×100%[6]。比較兩組患者入院時(shí)血乳酸水平、治療6 h血乳酸水平、SOFA評(píng)分與乳酸清除率的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，使用Pearson相關(guān)性分析血乳酸清除率與SOFA評(píng)分的關(guān)系，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血乳酸清除率對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 生存組患者入院時(shí)血乳酸水平、治療6 h血乳酸水平與SOFA評(píng)分明顯低于死亡組患者，乳酸清除率明顯高于死亡組患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。高清除率組患者入院時(shí)血乳酸水平、治療6 h血乳酸水平與SOFA評(píng)分明顯低于低清除率組患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。高清除率組患者死亡率為25.00%（15/60），低清除率組患者死亡率為78.95%（30/38），兩組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=27.27，P<0.05）。

表1 不同預(yù)后患者血乳酸水平、SOFA評(píng)分與乳酸清除率的比較（±s）

表1 不同預(yù)后患者血乳酸水平、SOFA評(píng)分與乳酸清除率的比較（±s）

組別　　血乳酸 mmol/L 乳酸清除率（%）入院時(shí)　　治療6 h SOFA評(píng)分（分）生存組（n=53）2.41±0.54 1.33±0.14 5.59±1.24 44.81±5.71死亡組（n=45）4.11±1.24 3.69±0.24 11.26±2.16 10.22±1.24 t值　9.03　 60.51　 16.23　 39.82 P值　<0.05　 <0.05　 <0.05　 <0.05

表2 不同血乳酸清除率患者血乳酸水平、SOFA評(píng)分與乳酸清除率比較（±s）

表2 不同血乳酸清除率患者血乳酸水平、SOFA評(píng)分與乳酸清除率比較（±s）

組別　　血乳酸 mmol/L 乳酸清除率（%）入院時(shí)　治療6 h SOFA評(píng)分（分）高清除率組（n=60）2.65±0.32 1.43±0.17 5.87±1.32 46.04±4.38低清除率組（n=38）4.04±0.85 3.96±0.75 11.86±2.54 2.08±0.09 t值　11.47　 25.20　 15.32　 61.74 P值　<0.05　 <0.05　 <0.05　 <0.05

2.2 血乳酸清除率與SOFA評(píng)分的關(guān)系 Pearson相關(guān)性分析顯示，血乳酸清除率與SOFA評(píng)分呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)性（r=-0.524，P<0.05）。

3 討論

重癥感染患者死亡率較高，本組病例死亡率為45.92%（45/98），與相關(guān)文獻(xiàn)[7]表明的死亡率高達(dá)28%～50%的數(shù)據(jù)相一致。探尋有效的指標(biāo)用于評(píng)估重癥感染患者的預(yù)后狀況一直是重癥醫(yī)學(xué)研究的重要領(lǐng)域。重癥感染由于缺氧導(dǎo)致細(xì)胞代謝平衡失調(diào)、組織微循環(huán)障礙，主要體現(xiàn)在缺血缺氧導(dǎo)致三羧酸循環(huán)、有氧酵解途徑受阻，促進(jìn)無氧代謝途徑形成，丙酮酸經(jīng)乳酸脫氫酶催化造成乳酸大量堆積[8]。因此，臨床上持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平有助于評(píng)估人體組織缺氧程度。動(dòng)脈血乳酸在早期感染性休克患者中呈明顯異常，因此，可作為感染性休克的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[9]。作為全身灌注與氧代謝的主要指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸水平改變有助于反映機(jī)體在低灌注情況下無氧代謝程度。正常人群血乳酸水平低于2 mmol/L，當(dāng)組織灌注量減少與缺血缺氧形成時(shí)，通過激活糖酵解、催化丙酮酸形成乳酸，大量乳酸形成并由組織釋放至血液中導(dǎo)致血乳酸水平增加，血乳酸水平越高，則缺血缺氧程度越明顯[10]。重癥感染患者由于重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克導(dǎo)致低氧、肝臟組織低灌注共同導(dǎo)致乳酸代謝功能降低，從而導(dǎo)致血乳酸水平增高[11]。由于重癥感染患者機(jī)體基礎(chǔ)及其應(yīng)激狀態(tài)差異，單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻血乳酸水平不能有效、準(zhǔn)確反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度及其對(duì)早期治療的敏感程度，為了更準(zhǔn)確及時(shí)評(píng)估機(jī)體組織灌注情、氧代謝情況，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，計(jì)算血乳酸清除率有助于準(zhǔn)確評(píng)估重癥感染患者的預(yù)后狀況[12]。

本研究結(jié)果顯示，生存患者入院時(shí)血乳酸水平、治療6 h血乳酸水平與SOFA評(píng)分明顯低于死亡患者，血乳酸清除率明顯高于死亡患者，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0..05）。治療期間，全部患者血乳酸水平均低于入院時(shí)，因此，某一時(shí)刻的血乳酸水平不能有效準(zhǔn)確的反映治療反應(yīng)程度與預(yù)后狀況，治療早期監(jiān)測(cè)血乳酸水平的下降幅度有助于準(zhǔn)確評(píng)估重癥感染患者的預(yù)后狀況，體現(xiàn)在預(yù)后狀況較佳者院時(shí)與治療6 h血乳酸水平均明顯低于預(yù)后欠佳患者，血乳酸清除率明顯高于預(yù)后欠佳患者。其可能作用機(jī)制為全身組織低灌注與細(xì)胞缺氧的改善程度越明顯，血乳酸水平的下降幅度越大，則入院時(shí)與治療6 h血乳酸水平差值越明顯，血乳酸清除率越高[13]。另一方面，與低血乳酸清除率比較，高血乳酸清除率患者入院時(shí)血乳酸水平、治療6 h血乳酸水平與SOFA評(píng)分明顯降低，死亡率明顯降低。揭示了血乳酸清除率與病死率呈負(fù)相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相一致[14-15]。間接反映了血乳酸清除率增加幅度越明顯，死亡率降低越明顯，預(yù)后狀況更佳。Pearson相關(guān)性分析顯示，血乳酸清除率與SOFA評(píng)分具有明顯的負(fù)相關(guān)，其中SOFA評(píng)分越高，預(yù)后狀況欠佳，因此，進(jìn)一步證實(shí)了血乳酸清除率越高，預(yù)后狀況更佳。

綜上所述，血乳酸清除率越高，重癥感染患者預(yù)后越佳，SOFA評(píng)分越低，血乳酸清除率與SOFA評(píng)分具有緊密的負(fù)相關(guān)，兩者均對(duì)疾病預(yù)后狀況具有重要的評(píng)估意義。

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The Effect of Blood Lactate Clearance Rate on the Prognosis and Its Relationship with SOFA Score for Severe Infection/

DENG Ying.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：057-060

【Abstract】Objective： To investigate effect of blood lactate clearance rate on the prognosis and its relationship with Sepsis-related Organ Failure assessment （SOFA） score for severe infection. Method： From January 2014 to January 2015， 98 cases with severe infections， according to prognosis were divided into survival group （53 cases） and death group （45 cases）， at the same time， according to blood lactic acid clearance rate divided into high clearance rate group （blood lactate clearance rate > 10%， 60 cases） and low clearance groupbook=58,ebook=62（blood lactic acid clearance rate ≤ 10%， 38 cases）. To compare admission blood lactic acid level， 6 h blood lactate levels， SOFA score， and lactate clearance rate differences， and analyze blood lactate clearance rate and SOFA score by the pearson correlation. Result： Admission blood lactate level， 6 h blood lactic lactate level， and the SOFA score of the survival group was significantly lower than that of the death group， and lactate clearance rate was significantly higher， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）， and admission blood lactate level， 6 h blood lactic lactate level， the SOFA score， and the mortality rate of the high clearance rate group was significantly lower than that of low clearance rate group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the blood lactate clearance rate had a significant negative correlation with SOFA score （r=-0.524， P<0.05）. Conclusion： Blood lactate clearance rate is higher，the prognosis of severe infection is better， SOFA score is lower， blood lactate clearance rate and SOFA score has a close negative correlation， both has an important significance for evaluation on disease prognosis condition.

【Key words】Blood lactate clearance rate； Severe infection； Prognosis； SOFA score

收稿日期：（2015-09-28） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.016

通信作者：鄧鶯

*基金項(xiàng)目：惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20120801）