自由體位糾正枕后（橫）位的效果觀察

趙舜枝王少娜林曉冰

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自由體位糾正枕后（橫）位的效果觀察

趙舜枝①王少娜①林曉冰①

【摘要】目的：觀察自由體位糾正枕后（橫）位的效果。方法：選擇2013年1月-2014年12月本院收治的枕后（橫）位的初產(chǎn)婦286例作為研究對象，根據(jù)產(chǎn)婦意愿分為觀察組120例及對照組166例。觀察組由助產(chǎn)士進(jìn)行體位指導(dǎo)，行自由體位；對照組讓產(chǎn)婦平臥于產(chǎn)床上，仰臥或側(cè)臥，不行體位指導(dǎo)。比較兩組轉(zhuǎn)位成功率、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程中用藥及新生兒窒息發(fā)生率。結(jié)果：觀察組轉(zhuǎn)位成功率及陰道分娩率均高于對照組，剖宮產(chǎn)率及縮宮素使用率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組新生兒窒息發(fā)生率低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：產(chǎn)婦于第一產(chǎn)程通過自由變換體位，能有效解決枕后（橫）位、頭盆傾勢不均、俯屈不良等問題，促進(jìn)和支持了自然分娩，降低了剖宮產(chǎn)率，并使分娩更加個(gè)體化、人性化和自然化。醫(yī)院在有條件情況下應(yīng)充分利用自由體位，讓分娩回歸自然。

【關(guān)鍵詞】枕后（橫）位； 自由體位； 骨盆

①廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院 廣東 汕頭 515800通信作者：趙舜枝

First-author’s address：Chenghai District People’s Hospital of Shantou City，Shantou 515800，China

在分娩的過程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，枕部在下降過程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小徑線通過產(chǎn)道自然分娩，若胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位，發(fā)病率為5%左右。持續(xù)性枕后（橫）位容易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，容易導(dǎo)致第二產(chǎn)程延緩及胎頭下降停滯，常需手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機(jī)會(huì)，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，圍產(chǎn)兒死亡率增高[1]。在孕晚期或分娩早期，如發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常如枕橫位或枕后位，可以利用母體姿勢改變來糾正[2]。選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)糾正胎頭位置異常是預(yù)防頭位難產(chǎn)的重要措施。國外學(xué)者認(rèn)為，臨產(chǎn)早期的枕橫位、枕后位多數(shù)（63%～90%）將自然轉(zhuǎn)至枕前位[3]。所以糾正胎頭方位時(shí)機(jī)應(yīng)該在活躍期的加速期，即宮口開大6 cm左右，因此時(shí)胎頭尚未深嵌于骨盆，有旋轉(zhuǎn)余地[4]?；仡櫛驹航鼉赡陙碓诨钴S中期采取自由體位糾正胎方位異常情況，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年12月于本院住院分娩并在活躍中期經(jīng)腹部檢查配合陰道檢查確診為枕后（橫）位的初產(chǎn)婦286例作為研究對象，根據(jù)產(chǎn)婦意愿分為觀察組120例及對照組166例。兩組產(chǎn)婦均無頭盆不稱，均為正常范圍女性骨盆，無內(nèi)、外科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥。觀察組：年齡22～35歲，身高1.5～1.7 m，估計(jì)胎兒體重2.5～3.6 kg；對照組：年齡23～35歲，身高1.49～1.72 m，估計(jì)胎兒體重2.5～3.7 kg。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、胎兒大小及骨盆條件等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 入院后對兩組均進(jìn)行分娩知識宣教。兩組產(chǎn)婦在宮口開至4～6 cm時(shí)通過腹部捫診配合陰道檢查確診為枕后（橫）位，同時(shí)骨盆各內(nèi)徑檢查，排除明顯頭盆不稱。觀察組由助產(chǎn)士告知可行自由體位，可以聽音樂、看電視等，同時(shí)產(chǎn)程中由助產(chǎn)士一對一陪伴分娩。助產(chǎn)士向產(chǎn)婦介紹自由體位方法，包括臥位（屈腿半臥或屈腿側(cè)臥）、走位（下床在待產(chǎn)室或附近走動(dòng)）、站立位（站在床尾以床尾欄為支持扶手，臀部左右搖擺或背靠墻站著，雙手扶在床尾欄）、坐位（可正坐，也可反坐，即雙手趴在靠背椅的軟墊上坐著）、跪位（雙腳分開跪在矮床軟墊上，臀部翹高或臀部左右搖擺）、趴位（雙手抱棉被趴在軟墊上）、蹲位（雙手扶床沿或扶椅子，兩腳分開蹲在地上）、前傾位（保持上身前傾，身體可支撐于床、分娩球或其他支撐物上）、手膝位（雙膝著地，身體向前傾屈，雙手掌或雙膝著地支撐自己）、上馬位（取站立位，一腳抬高置于椅子或矮床上）等，讓產(chǎn)婦自己選擇最舒服的體位，可一種或多種體位變換使用，期間常規(guī)每30 min聽胎心1次，每1～2 h行肛查或陰查了解產(chǎn)程進(jìn)展情況，至第二產(chǎn)程宮口開全開始采取膀胱截石位屏氣用力分娩。對照組讓產(chǎn)婦平臥于產(chǎn)床上（仰臥或側(cè)臥，不行體位指導(dǎo)），行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每1～2 h行肛查或陰查了解產(chǎn)程進(jìn)展情況，第二產(chǎn)程開始采取膀胱截石位屏氣用力分娩。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦分娩轉(zhuǎn)位成功率、分娩方式、產(chǎn)程中使用縮宮素（持續(xù)性枕后（橫）位容易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，故產(chǎn)程中常需使用縮宮素加強(qiáng)宮縮）及新生兒窒息（新生兒Apgar評分≤7分）發(fā)生等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)位成功率及分娩情況 觀察組中有98例胎兒由枕后（橫）位轉(zhuǎn)至枕前位由陰道自然分娩，7例以持續(xù)性枕后（橫）位經(jīng)陰道娩出，剖宮產(chǎn)指征分別為：2例胎兒窘迫，4例活躍期停滯，9例持續(xù)性枕后（橫）位。對照組87例胎兒由枕后（橫）位轉(zhuǎn)至枕前位由陰道自然分娩，11例以持續(xù)性枕后（橫）位經(jīng)陰道娩出，剖宮產(chǎn)指征分別為：6例胎兒窘迫，24例活躍期停滯，38例持續(xù)性枕后（橫）位。觀察組轉(zhuǎn)位成功率及陰道分娩率均高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組轉(zhuǎn)位成功率及分娩方式比較 例（%）

2.2 兩組使用縮宮素情況及新生兒窒息發(fā)生情況比較 觀察組縮宮素使用率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組新生兒窒息發(fā)生率低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組使用縮宮素情況及新生兒窒息發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

胎方位是整個(gè)分娩過程中判別頭位分娩難易度的重要指標(biāo)，胎頭位置異常是頭位難產(chǎn)的主要原因，因此，糾正胎頭位置異常是防治頭位難產(chǎn)的重要課題。臨產(chǎn)時(shí)胎頭入盆的方位各不相同，但胎兒能否以枕前位娩出，產(chǎn)程中胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)機(jī)制特別重要，不論胎頭入盆時(shí)是什么胎位，只要內(nèi)旋轉(zhuǎn)正常，那么胎頭就有可能順利下降，由陰道分娩。因此，及時(shí)糾正胎頭異常位置，正確處理，是處理頭位難產(chǎn)的首要任務(wù)[5]。

發(fā)生持續(xù)性枕后位的原因，雖然還不十分清楚，但就產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力三大因素的相互關(guān)系看，持續(xù)性枕后位的形成，絕非單純某一個(gè)因素而決定的，常常是多種因素相互影響，相互制約的結(jié)果。主要的影響因素有下列幾個(gè)方面：（1）骨盆形態(tài)及大小異常是發(fā)生枕后位的重要原因，特別是男型及猿型骨盆；（2）頭盆大小不稱妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)；（3）胎頭俯屈不良使胎頭通過產(chǎn)道徑線增大往往造成胎頭通過骨盆的徑線與骨盆大小不稱，使胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均發(fā)生困難，以致胎頭持續(xù)于枕后位。

根據(jù)正常分娩機(jī)制，胎頭在下降過程中完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎頭以最小徑線娩出。而持續(xù)性枕后（橫）位時(shí)胎頭俯屈不良，以較枕下前囟徑（9.5 cm）增加1.8 cm的枕額徑（11.3 cm）通過產(chǎn)道，影響胎頭在骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)。在我國，傳統(tǒng)的分娩姿勢一般采取仰臥位，但仰臥位分娩不是分娩的最佳姿勢，產(chǎn)婦處于臥位時(shí)，重力作用使胎兒背側(cè)向下旋轉(zhuǎn)，致枕后（橫）位發(fā)生率增高，特別是宮縮欠佳時(shí)，胎頭不能轉(zhuǎn)成枕前位，另外，仰臥位分娩時(shí)骨盆可動(dòng)性受限，骨盆相對狹窄，胎頭下降助力增加后繼發(fā)引起產(chǎn)力減弱，導(dǎo)致產(chǎn)程延長[6]。骨盆是分娩中重要的相對可變因素，產(chǎn)婦于第一產(chǎn)程通過改變體位，能使骨盆的形狀和大小發(fā)生變化，使胎頭移動(dòng)到更合適的有利位置。如由仰臥位改坐位可使坐骨棘間徑平均增加0.67 cm，出口前后徑增加1～2 cm，出口面積平均增加28%[7]；胎兒能否順利通過產(chǎn)道與骨盆的形態(tài)、大小、傾斜度有關(guān)，正常骨盆傾斜度為60°[8]。坐位或半坐位時(shí)胎兒重力與子宮、骨盆軸及產(chǎn)力一致，由于加大骨盆傾斜角，使胎頭更適應(yīng)骨盆入口平面，有利于胎頭下降入盆[9]。同時(shí)，由于坐位時(shí)能充分發(fā)揮胎兒的重力作用，所以糾正枕位異常的效果滿意[10]；蹲位和手膝支持俯臥位時(shí)，骨盆出口徑線和坐骨棘徑線要長于仰臥位，蹲位時(shí)骨盆的坐骨結(jié)節(jié)徑線長于其他體位[11]；上馬位可以增寬一側(cè)盆腔（上馬腿一側(cè)）；步行、骨盆擺動(dòng)等則能使骨盆各骨骼之間和骨盆形態(tài)發(fā)生連續(xù)性變化，使胎頭移動(dòng)到更合適的有利位置等。本研究觀察組中，大部分產(chǎn)婦經(jīng)過站立、行走、骨盆搖擺等自由變換體位后，使枕后（橫）位轉(zhuǎn)為枕前位的幾率明顯增加，轉(zhuǎn)位成功率及陰道分娩率均高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），自由變換體位提高了陰道分娩率，降低了剖宮產(chǎn)率。

枕后（橫）位時(shí)，胎頭不能緊貼子宮下段，就難以引起強(qiáng)有力的宮縮，使產(chǎn)力減弱，出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力。產(chǎn)婦站立、走、蹲或坐位等時(shí)，子宮離開脊柱趨向腹壁，胎兒縱軸與產(chǎn)軸相一致，借助胎兒重力作用，使胎頭對宮頸的壓力增加，反射性地引起有效宮縮，使宮口擴(kuò)張，胎先露下降，加快產(chǎn)程進(jìn)展[6]。有研究也表明，采用自由體位是有助于產(chǎn)力的，相同條件下人在自由體位時(shí)（站立、行走、趴、蹲、半坐臥位、跪位等）肌肉的收縮力較平臥位、側(cè)臥位要強(qiáng)，應(yīng)激狀態(tài)下肌肉收縮爆發(fā)力更突出。自由體位可以增強(qiáng)腹肌、盆底肌、四肢肌群的收縮力，從而增強(qiáng)產(chǎn)力，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展[12]。本研究的臨床數(shù)據(jù)也顯示采取自由體位能明顯降低繼發(fā)性宮縮乏力的發(fā)生率，減少產(chǎn)程中縮宮素使用幾率。另外，自由體位避免了仰臥位時(shí)子宮對下腔靜脈和腹主動(dòng)脈長時(shí)間的壓迫，減少了因子宮胎盤供血減少造成的胎兒宮內(nèi)缺氧，因此能減少新生兒窒息的發(fā)生率。

調(diào)查顯示，98%的產(chǎn)婦在分娩中有恐懼感，82%的產(chǎn)婦對住院有心理負(fù)擔(dān)，100%孕產(chǎn)婦期望能有人陪伴分娩[13]。而恐懼、緊張、焦慮心理可引起平滑肌緊張缺氧導(dǎo)致疼痛，情緒緊張引起兒茶酚胺釋放，使全身肌肉緊張、胎兒缺血缺氧宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)[14]。助產(chǎn)士在陪伴分娩過程中可以講解妊娠分娩知識，詳細(xì)詢問病史、觀察產(chǎn)婦對宮縮的反應(yīng)和表情，對孕婦心理狀態(tài)、文化程度、性格等方面有全面的了解，運(yùn)用語言藝術(shù)有針對性安慰解釋，使產(chǎn)婦認(rèn)識到分娩是自然生理過程，正確對待分娩疼痛，消除緊張、恐懼等心理情緒。同時(shí)產(chǎn)程中由助產(chǎn)士一對一陪伴分娩，可以自由活動(dòng)、聽音樂、看電視等，在輕松的環(huán)境下，產(chǎn)婦有一種被尊重感和舒適感，使產(chǎn)婦對分娩充滿信心，能有效降低胎位異常導(dǎo)致的難產(chǎn)，減少了產(chǎn)科干預(yù)，滿足了產(chǎn)婦的心理和生理需要，有效地降低了剖宮產(chǎn)率。

采取自由體位分娩意味著產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中有更多的活動(dòng)，而不是靜臥在床。這樣醫(yī)護(hù)人員就要隨時(shí)觀察產(chǎn)婦在不同體位下全身的各項(xiàng)指標(biāo)以及胎兒心臟的情況，特別要注意防止胎兒在沒有準(zhǔn)備的情況下出生。這與傳統(tǒng)的臥位分娩相比，工作強(qiáng)度和難度要大得多。采取自由體位分娩的難點(diǎn)可以概括為以下幾點(diǎn)：（1）人員不足：目前醫(yī)院普遍存在助產(chǎn)士少而分娩量大的問題，而自由體位需要一對一的陪伴分娩，因人員不足，難以全面普及；（2）陪伴分娩的助產(chǎn)士需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能恰當(dāng)判斷產(chǎn)程各階段及有能力處理各種緊急情況，如急產(chǎn)等；（3）因無法行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，有時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心異常情況。

賀晶等[15]研究表明，產(chǎn)婦變換體位可產(chǎn)生下列有利作用：（1）使骨盆骨骼重新調(diào)整，有利于骨盆形態(tài)和容積發(fā)生改變，適應(yīng)胎兒需要；（2）引發(fā)更頻繁、持續(xù)時(shí)間更長而有效的宮縮；（3）調(diào)整“下降角度”，即胎兒體軸與骨盆軸之間的角度；（4）有利于發(fā)揮重力優(yōu)勢作用；（5）增加胎兒供氧。本研究數(shù)據(jù)也表明，產(chǎn)婦于第一產(chǎn)程通過自由變換體位，能有效解決枕后（橫）位、頭盆傾勢不均、俯屈不良等問題，促進(jìn)和支持了自然分娩，降低了剖宮產(chǎn)率，并使分娩更加個(gè)體化、人性化和自然化。醫(yī)院在有條件情況下應(yīng)充分利用自由體位，讓分娩回歸自然。

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Effect Observation of Free Posture in Correcting Posterior Occipital（Transverse Presentation）/

ZHAO Shun-zhi，WANG Shao-na，LIN Xiao-bing.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：050-053

【Abstract】Objective：To observe the effect of free posture in correcting posterior occipital（transverse presentation）.Method：286 primiparas with posterior occipital（transverse presentation） in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected as the research objects.They were divided into the observation group（120 cases） and the control group（166 cases） according to their intentions.The observation group was given position guidance by midwife，they deliveried with free position.The control group lied on the bed with the position of supine or lateral，they were not given position guidance.The success rate of transposition，the rate ofbook=51,ebook=55vaginal delivery，the cesarean section rate，the situation of drug use and the incidence rate of asphyxia neonatorum were compared between the two groups.Result：The success rate of transposition and the rate of vaginal delivery in the observation group were higher than those in the control group，the cesarean section rate and the usage rate of Oxytocin in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence rate of asphyxia neonatorum in the observation group was lower than that in the control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Free position in puerpera of the first stage of labor can effectively solve the problems of posterior occipital（transverse presentation），asynclitism and prone flexion bad.It can also promote and support spontaneous delivery，reduce the rate of cesarean section and make labor more individualized，humanity and nature.Hospital in conditional circumstance shall make full use of free position in order to make the labor return to nature.

【Key words】Occiput posterior（transverse presentation）； Free position； Pelvis

收稿日期：（2015-09-16） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.014