為了“零距離報銷”

■文?圖／本刊記者 張 苗

為了“零距離報銷”

■文?圖／本刊記者 張 苗

包括基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療困難救助等在內的多層次醫(yī)療保障體系，為國民健康提供了有力保障。但眾所周知，基本醫(yī)保是人社部門的職責；根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》關于“規(guī)范大病保險承辦服務”的規(guī)定，大病保險原則上由商業(yè)保險機構承辦；醫(yī)療困難救助歷來由民政部門負責。多層次醫(yī)療保障能否一站式結算，顯然是個問題。在浙江省采訪過程中，記者感受到，多層次醫(yī)保待遇的“一站式”便捷結算是能夠做到的。

杭州：完全“一站式”報銷

杭州市的醫(yī)療保障效用，方先生的經歷非常典型。2015年，他發(fā)生的住院及規(guī)定病種費用合計317.18萬元，醫(yī)?；鸸灿嫗樗Ц读?04.59萬元，再加上民政部門給予的醫(yī)療救助，方先生自己實際支付的醫(yī)療費不到10萬元。但問及方先生這巨額醫(yī)療費是哪幾個部門給報、怎么報？方先生說不清楚。在他的感覺里，出院結算時只需跟醫(yī)院結清自付部分，“報銷”就算完成了。

看著方先生的醫(yī)療單據(jù)，記者是在杭州市醫(yī)療保險管理服務局醫(yī)療處處長陳一剛的幫助下才算明白：方先生這317.18萬元醫(yī)療費用中，有308.47萬元屬于基本醫(yī)保“三個目錄”范圍內的合規(guī)費用，因此按照三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院600元、其他醫(yī)療機構300元的住院起付標準，先由醫(yī)保統(tǒng)籌基金對相應起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費按比例結算，為方先生報銷了24萬元（以出院日期為準累計計算，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為24萬元）；再由重大疾病醫(yī)療補助基金為方先生補助了253.49萬元，重大疾病醫(yī)療補助不設封頂線，但統(tǒng)籌基金最高限額以上部分醫(yī)療費，由重大疾病醫(yī)療補助資金和個人共同承擔，重大疾病醫(yī)療補助資金承擔的比例為三級醫(yī)療機構88%，二級醫(yī)療機構90%，其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構92% ；最后，醫(yī)療困難救助基金又對方先生當年個人負擔的符合醫(yī)保支付范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費超過20000元以上部分（扣除單位或其他機構已給予的醫(yī)療補助部分）,給予了救助。救助額度按不同比例分段累計，即2萬元以上至2.5萬元救助50%，2.5萬元以上至3萬元救助60%，3萬元以上至3.5萬元救助70%，3.5萬元以上至4萬元救助80%，4萬元以上救助90%。能得到這筆救助，是因為方先生2015年發(fā)生的住院醫(yī)療費用特別巨大，民政部門認定這筆費用已經對方先生的生活造成影響，導致其因病致貧，于是負責運行醫(yī)療救助金的杭州市醫(yī)療保險管理服務局，按規(guī)定在結算系統(tǒng)里完成了對方先生的醫(yī)療救助。

“不要認為這位方先生是因為屬于職工醫(yī)保待遇才高，其實杭州的醫(yī)保服務非常均等，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員都享有重大疾病醫(yī)療補助、醫(yī)療困難救助等政策待遇，費用報銷也都是在醫(yī)院一站式完成，即出院結算時只支付自付費用就行，因此杭州的參保人員對于自己享受了哪些類別的醫(yī)保待遇基本不會知曉?！标愐粍傉f。

杭州市醫(yī)療保險管理服務局局長謝道溥向記者介紹，經過十幾年的醫(yī)療保障制度發(fā)展改革和不斷完善，杭州已經形成了基本醫(yī)療保險為主干、重大疾病醫(yī)療補助（即大病醫(yī)療保障）為補充、醫(yī)療困難救助作兜底的城鄉(xiāng)一體化多層次醫(yī)療保障制度體系?！?2008年國家要求建立居民醫(yī)保，我們同時就把新農合整合過來，建立了杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。市委市政府認為醫(yī)療困難救助應該是即時救助，因此把原本歸屬民政部門的醫(yī)療救助職能也劃給了人社部門。這樣不論我們對參保人員的醫(yī)保報銷、救助劃了多少種類或者支付段，最終結算都只對醫(yī)院一個窗口。”謝道溥說。

但謝道溥另外道出一個新問題。2014年浙江省政府辦公廳出臺了《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》，根據(jù)文件，杭州市醫(yī)保將省人社廳新公布的15種特殊藥品納入大病保險支付范圍，同時將這15種特殊藥品單獨建立大病保險制度。這就是說，杭州市現(xiàn)行大病保險由兩個方面組成，一是重大疾病醫(yī)療補助，二是特殊藥品（包括罕見病用藥）大病保險。

“原本這些藥品也是可以植入即時結算系統(tǒng)，讓參保人員在醫(yī)院端刷卡結算的，但考慮省里關于‘2017年年底前實行大病保險市級統(tǒng)籌……并委托商業(yè)保險公司單獨運行管理’的規(guī)定，如果現(xiàn)在讓參保人員在醫(yī)院刷卡結算，到2018年又讓參保人員去商業(yè)保險公司跨部門報銷，參保人員肯定會感到不便，因此對于使用這15種特殊藥品的參保人員，我們要求持單據(jù)到醫(yī)保經辦大廳辦理報銷。”對此，謝道溥顯然有些無奈。

寧波：合作報銷有點“另類”

如果說杭州醫(yī)保是通過職能整合成就了參保人員完全意義上的一站式報銷，那么在浙江堪稱經濟中心之一的寧波所走的道路就顯得有點“另類”了。

據(jù)寧波市社會保險管理局局長徐關興介紹，寧波是2001年開始全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的，2010年，根據(jù)寧波市政府《關于完善市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度有關問題的通知》精神，寧波市勞動保障部門出臺了市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費綜合減負政策?！爱敃r綜合減負的醫(yī)療費是指市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、外來務工人員大病醫(yī)療保險參保人員在門診、特殊病種治療和住院時，發(fā)生的并在醫(yī)保年度內結報歸集的醫(yī)療費，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療救助金、公務員醫(yī)療補助金和當年個人賬戶資金支付后，個人自負、承擔的醫(yī)療費累計超過3000元的部分，其中3000元至2萬元部分由重大疾病醫(yī)療救助金補助80%，2萬元以上部分由重大疾病醫(yī)療救助金補助90%?！?徐關興說。

“綜合減負政策實質就是職工醫(yī)保的大病保險，后來隨著新農合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相繼建立，從2014年起，寧波市民只要參加了居民醫(yī)?；蛘咝罗r合，就同步參加了大病醫(yī)療保險，不必再辦理參保手續(xù)。參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，符合大病醫(yī)保支付范圍的費用，由醫(yī)保經辦機構直接進行支付，參保人員僅支付本人應承擔的費用?！?寧波市社會保險管理局副局長陳英介紹，“按照國家規(guī)定，大病保險交給商業(yè)保險機構承辦，我們也招標確定了一家商業(yè)保險公司，但考慮到參保人員已經習慣了一站式報銷，而且保險公司也沒有辦法另外設計一套系統(tǒng)去跟醫(yī)院結算，所以現(xiàn)在的合作模式就是，大病保險的業(yè)務仍嵌入在基本醫(yī)保的業(yè)務體系中，年初我們按人頭預付一筆基金給商業(yè)保險公司，參保人員發(fā)生了大病保險費用，我們會在醫(yī)院端對其各種醫(yī)療保障一并完成出院結算，然后每個月再跟保險公司結算一次。保險公司則派駐11名工作人員，由我們進行培訓，然后去醫(yī)院協(xié)助稽查，平時也幫助統(tǒng)一審核醫(yī)院的醫(yī)療費用。這些調整都是后臺的事，絲毫不影響參保人員在醫(yī)院即時結算。另外，民政部門也在我們的結算系統(tǒng)里設置接口，因此符合醫(yī)療救助條件的參保人員，出院時在醫(yī)院端就一并完成救助結算。”

記者2016年10月在寧波采訪時就遇到這樣一例情況：金大爺是寧波市北侖區(qū)享受最低生活保障待遇的農村居民。2014年他患上重癥尿毒癥，一周要進行3次血透治療，由于并發(fā)癥，還時不時需要住院。2015年寧波實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，他參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，住院治療的待遇較此前有了較大提高。僅在2016年，他就住院6次，累計醫(yī)療費用達到16.76萬元，但每次結算，金大爺自己都只交了幾千元就出院了。記者幫著算了一下，6次住院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計為他支付了11.32萬元，大病保險“一站式”即時補助了他2.07萬元，在醫(yī)療費結算的同時，他還得到醫(yī)療救助資金“一站式”即時補助2.07萬元，即醫(yī)?；鹬Ц都由厢t(yī)療救助，醫(yī)療保障合計支付給金大爺15.46萬元，而金大爺自己花了不到2萬元。

浙江省直：追求零距離報銷

浙江省省級醫(yī)療保險服務中心是浙江全省醫(yī)療保險的業(yè)務指導機構，也是浙江省直屬機關事業(yè)單位和部分省屬企業(yè)等基本醫(yī)療保險的經辦機構。據(jù)浙江省省級醫(yī)療保險服務中心副主任壽曉斌介紹，2013年浙江省以湖州、紹興作為試點地區(qū)啟動大病保險。 2014年，浙江省委省政府把“推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設，年內實現(xiàn)制度全覆蓋”作為“10件民生實事”之一重點推進，出臺了《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》，健全和完善大病保險政策，將職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員統(tǒng)一納入大病保險，并擴展了大病保險支付范圍。2015年初，經各設區(qū)市人社、衛(wèi)計等部門及部分醫(yī)療機構推薦，專家遴選和準入談判，浙江省人社廳將格列衛(wèi)等15種高值特殊藥品納入大病保險支付范圍，同時下發(fā)《浙江省大病保險特殊用藥管理服務協(xié)議》，明確全省待遇統(tǒng)一從2015年1月1日起執(zhí)行。

“就省直機構經辦的醫(yī)療保險而言，從2001年啟動基本醫(yī)保開始，我們就同時啟動了省級重大疾病醫(yī)療補助政策。也就是說，參保人員報銷的費用超過基本醫(yī)保封頂線之后，就直接進入了重大疾病醫(yī)療補助范圍，重大疾病醫(yī)療補助是不封頂?shù)摹，F(xiàn)在省里要求建立大病保險，參保人員就又多了一重保障，當然大病保險從制度上說會更加規(guī)范。”壽曉斌說，“比如我們現(xiàn)在實施的大病保險，規(guī)定了年度最高補償封頂線為起付標準的15倍，原則上每3年調整一次，2015年起付標準確定為3萬元。在一個結算年度內，省級參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診中，按規(guī)定需由個人支付的自理、自付費用以及使用浙江省大病保險特殊用藥的費用，合計超過大病保險起付標準的，全部作為合規(guī)費用納入大病保險報銷范圍?！?/p>

浙江省省級醫(yī)療保險服務中心醫(yī)療服務科科長張蓉告訴記者，省級重大疾病醫(yī)療補助政策和新出臺的大病保險都是基本醫(yī)保的延續(xù)，都在同一個系統(tǒng)結算，參保人員報銷起來是沒有感覺的?！靶碌拇蟛”ｋU政策實施時，信息系統(tǒng)還沒有理順，參保人員在醫(yī)院只能即時結算基本醫(yī)保和二次報銷的費用，對于大病保險結算，經辦機構只能是發(fā)生一例登記一例，每隔一段時間跟參保人員所在單位集中確認后，把報銷款打到單位，再由單位的工作人員通知參保人員領取大病保險的報銷費用。2015年7月1日起系統(tǒng)完全理順，參保人員出院時即可完成全部結算?！?張蓉說。

陳建文是浙江大學醫(yī)保辦主任，她們學校1.6萬名教職員工均是浙江省省級醫(yī)療保險服務中心的服務對象。她說，浙大每年約有七八十人發(fā)生大額醫(yī)療費，由于醫(yī)保即時報銷的緣故，基本上不會增加她的工作量。陳建文回顧：“我跟張蓉科長打交道最多的是在大病保險出臺之后至2015年6月那段時間，后來信息系統(tǒng)理順了，我們就基本沒有什么需要銜接的事情?！?/p>

根據(jù)國家規(guī)定，大病保險原則上要由商業(yè)保險機構承辦；從浙江省發(fā)布的相關文件看，也是“鼓勵委托商業(yè)保險公司承辦大病保險”。如果未來大病保險由商業(yè)保險公司承辦，參保人員將以何種方式實現(xiàn)“零距離”報銷？當記者將這一問題拋給壽曉斌，他的回答不置可否。

“大病保險與基本醫(yī)保最大的區(qū)別在于，其主要目的是減輕罹患重特大疾病的參保人員負擔，在政策制定上要體現(xiàn)精準補助。因此，不論是醫(yī)保經辦或商保承辦，經辦機構仍是大病保險的管理主體，我們也希望參保人員能夠延續(xù)‘零距離’報銷?！?壽曉斌說?！?/p>