建立完善醫(yī)保醫(yī)師制度

■文／陳仰東

建立完善醫(yī)保醫(yī)師制度

■文／陳仰東

陳仰東曾任大連市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、大連市社會保險(xiǎn)學(xué)會會長，現(xiàn)任大連理工大學(xué)兼職教授、東北財(cái)經(jīng)大學(xué)客座教授、人社部社會保障研究所客座研究員、清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員。

醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)療保險(xiǎn)人與醫(yī)生通過訂立契約，為參保人提供合理必要醫(yī)療服務(wù)的一種制度安排。為世界各國廣泛采用，在我國現(xiàn)行體制下更有必要。

醫(yī)保管理僅有政策主張是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)研究使政策目標(biāo)落地的體制機(jī)制。醫(yī)保醫(yī)師制度和“守門人”制度一樣，是醫(yī)保管理賴以健康運(yùn)行的核心機(jī)制，是亟待建立和完善的重要制度。

首先從風(fēng)險(xiǎn)控制角度看，保持基金收支平衡可從兩個(gè)方面研究對策。一是充分籌資，盡量滿足參保人的醫(yī)療需求，這是最理想的。但事實(shí)上任何國家都做不到，因?yàn)楸Ｕ系倪m度性原則要求籌資水平只能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。二是通過降低疾病發(fā)生率或控制治療費(fèi)用等節(jié)省支出。一定時(shí)期的疾病發(fā)生率（門診率和住院率）相對是穩(wěn)定的，于是，控制醫(yī)療費(fèi)用成為各國的共識，改革支付方式，變后付制為預(yù)付制。但是，不管什么支付方式，決定一切控費(fèi)政策措施最終成效的是醫(yī)生。因此，通過訂立契約對醫(yī)生行為進(jìn)行規(guī)范成為有效的治理手段，有的國家還出臺了專門的法律規(guī)范醫(yī)生行為。如2006年的“德國藥品市場效率促進(jìn)法案”提出，對開出不經(jīng)濟(jì)處方的醫(yī)生實(shí)施制裁，對開處方時(shí)考慮了經(jīng)濟(jì)因素的醫(yī)生予以獎(jiǎng)勵(lì)等。

其次從過程管理看，醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)生有自主權(quán)的選擇性行為，只能導(dǎo)向不能命令。如果看病過程是簡單的一選一，如同執(zhí)行命令，那就簡單了。管理學(xué)認(rèn)為，選擇越多的過程管理越困難。治病也一樣，即使是同一種疾病，治療方案也常常因人因時(shí)因地而異。為提高效率與質(zhì)量，規(guī)范臨床路徑是必要的，但疾病有上萬種，能有明確臨床路徑的只能是一部分。即使有臨床路徑，由于我國地域差異很大，其適應(yīng)性也會降低。所以，大多數(shù)疾病診治還是靠醫(yī)生的專業(yè)和經(jīng)驗(yàn)。而決定醫(yī)生行為的除自己的價(jià)值取向外，很大程度取決于建立什么樣的機(jī)制去導(dǎo)向。藥品提成是一種逆導(dǎo)向，只顧創(chuàng)收，不顧患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)保醫(yī)師制度是旨在建立一種兼顧質(zhì)量和費(fèi)用的正導(dǎo)向機(jī)制。

最后從改革實(shí)踐看，由于我國公立醫(yī)院壟斷地位和依附單位的醫(yī)生人事薪酬制度等醫(yī)療衛(wèi)生體制的特殊性，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理、支付方式等所能發(fā)揮的作用大為衰減。按理說，付費(fèi)方對醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該有更大話語權(quán)，但事實(shí)并非如此。叫板醫(yī)保的醫(yī)院和開大處方、做大檢查，甚至內(nèi)外勾結(jié)騙取基金的醫(yī)生并不鮮見。要真正發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，必須在改革公立醫(yī)院和醫(yī)生人事、分配制度的同時(shí)，運(yùn)用社會治理手段，強(qiáng)化醫(yī)保與醫(yī)生的契約關(guān)系，細(xì)化對醫(yī)療行為的約定，建立直接的約束和激勵(lì)機(jī)制。

各地在改革中初步建立起了醫(yī)保醫(yī)師制度，許多地方還有了比較完善的管理辦法。但從全國看，需要進(jìn)一步提升規(guī)范性，要像建立醫(yī)保藥品目錄一樣建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。要抓住資質(zhì)審核、契約簽訂和履約考核等重點(diǎn)。要對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要是醫(yī)療保險(xiǎn)的方針政策、藥品目錄等相關(guān)規(guī)定和要求。要強(qiáng)調(diào)個(gè)人必須申請，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查，符合條件的，雙方簽約后方能成為醫(yī)保醫(yī)師，并建立檔案庫，上網(wǎng)公布，接受監(jiān)督。契約一經(jīng)簽訂雙方必須履行，建立定期考核履約的制度，對違約違規(guī)的醫(yī)師進(jìn)行必要的處罰，包括告誡談話、公開批評、停止結(jié)算、除名。通過開展群眾評議等活動，對積極履約的醫(yī)生實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)明確爭議處理程序，確保制度依法健康發(fā)展?！?/p>