管理問題歸零的系統(tǒng)思維

郭寶柱

(中國航天科技集團公司，北京 100048)

管理問題歸零的系統(tǒng)思維

郭寶柱

(中國航天科技集團公司，北京 100048)

管理問題歸零是指對管理過程和管理職責的薄弱環(huán)節(jié)進行分析，找出導致問題的原因，提出解決措施，完善規(guī)章制度，是一個結(jié)構(gòu)化的解決問題和提升管理水平的過程。管理問題歸零對質(zhì)量管理系統(tǒng)進行元素、關系、環(huán)境影響分析，以提升質(zhì)量管理的整體能力為目標，是組織管理系統(tǒng)思維的體現(xiàn)。

管理問題歸零；問題管理；提升管理水平；系統(tǒng)思維

1 引言

質(zhì)量問題在技術(shù)上和管理上歸零的兩個五條標準，已經(jīng)成為中國航天確保任務成功、提升技術(shù)和管理水平的重要實踐。但是，對于管理問題歸零，還存在著一些值得商榷的認識和做法。例如，發(fā)生問題就采取上下罰款的措施，結(jié)果常常導致回避甚至推諉問題的現(xiàn)象，不利于問題的解決和管理水平的提升。為此，本文從系統(tǒng)思維的角度對管理問題歸零進行探討。

2 技術(shù)問題歸零的成功實踐

20世紀90年代中期，中國航天大型飛行試驗連續(xù)失利，科研生產(chǎn)和質(zhì)量形勢嚴峻，壓力巨大，到了“沒有退路”的地步。廣泛發(fā)生的低層次、重復性質(zhì)量問題和人為責任事故，是當時質(zhì)量問題的突出特點。這些問題如果不能在地面徹底解決，產(chǎn)品帶著隱患上天，對中國航天“一次成功”的質(zhì)量目標將會造成嚴重的威脅。重復性問題是指那些被認為“已經(jīng)解決”，但隨后在同一航天產(chǎn)品或者不同航天產(chǎn)品中反復發(fā)生的質(zhì)量問題。大量重復發(fā)生的問題給科研生產(chǎn)任務帶來了重大的損失，也是造成質(zhì)量形勢嚴峻局面的重要原因。

為了使“問題已經(jīng)解決”的概念有一個統(tǒng)一、科學的內(nèi)涵，避免重復性故障，確保完成科研生產(chǎn)任務，發(fā)射一次成功，航天工業(yè)總公司在1995年8月正式發(fā)布了質(zhì)量問題在技術(shù)上歸零的五條標準，即“定位準確、機理清楚、問題復現(xiàn)、措施有效、舉一反三”。技術(shù)問題歸零標準實施以后，重復性故障明顯減少，一些深層次的技術(shù)問題得到了徹底的解決，保證了科研生產(chǎn)任務的圓滿成功。

1996年某運載火箭在發(fā)射前的一次故障排除過程，是技術(shù)問題歸零的一次成功實踐。在運載火箭總檢查試驗過程中，地面設備指示燈瞬間異常閃動。按照定位準確的要求，在排除了地面電纜連接不良可能性之后，試驗中止。遙測數(shù)據(jù)的檢查顯示，某個關鍵設備曾經(jīng)短暫掉電?；氐郊夹g(shù)陣地，問題難以復現(xiàn)，整個試驗隊承擔著巨大的壓力。經(jīng)過十幾天艱苦不懈的努力，反復試驗和專家會診，終于發(fā)現(xiàn)一只晶體管管腳似連實斷，在一定溫度條件下會導致瞬間開路。對這只晶體管繼續(xù)追蹤到生產(chǎn)廠家，最后的結(jié)論是晶體管管腳在生產(chǎn)過程中偶然沾染酸性漿糊所致。過程雖然艱苦，心情雖然壓抑，但是歸零過程消除了隱患，增強了信心。這次發(fā)射實現(xiàn)了20世紀90年代質(zhì)量形勢走出低谷的“龍?zhí)ь^”，也是技術(shù)問題歸零五條標準的成功實踐。

3 管理問題歸零源于管理實踐

20世紀90年代中期廣泛暴露的管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，成為產(chǎn)生低層次、重復性質(zhì)量問題和人為責任事故的土壤，是造成質(zhì)量形勢嚴峻的重要原因。據(jù)1997年對發(fā)射場發(fā)生的質(zhì)量問題統(tǒng)計，因為管理不到位引起的質(zhì)量問題占所有質(zhì)量問題的60%以上。典型的管理問題，如產(chǎn)品漏電、漏氣、漏油久治不愈，多余物問題反復發(fā)生，工作有章不循、無章可循，質(zhì)量檢驗形同虛設，違章操作屢禁不止，技術(shù)狀態(tài)失控，外協(xié)管理松懈，甚至發(fā)生玩忽職守、蒙混過關的嚴重事件。

為了改進管理薄弱環(huán)節(jié)，提高科研生產(chǎn)的管理水平，航天工業(yè)總公司要求在做好技術(shù)問題歸零工作的同時，必須做好管理問題歸零的工作，并要求科研生產(chǎn)管理部門制定質(zhì)量問題在管理上的歸零標準。

管理問題歸零標準必須既符合管理理念，又滿足工程實踐的要求。為此，航天工業(yè)總公司科研生產(chǎn)局進行了廣泛調(diào)研、深入研究，對初始的歸零版本進行反復修改。在這個過程中，1997年5月發(fā)生了一起嚴重的質(zhì)量事件。航天某廠的一個重要產(chǎn)品送達發(fā)射場，試驗隊開箱檢查時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的精密濾網(wǎng)多處劃傷，管道內(nèi)留有明顯的金屬切削多余物，存在裝配間隙過大、螺釘墊片不全等多項嚴重質(zhì)量問題。經(jīng)查，這個單位為了趕進度，產(chǎn)品機械加工毛糙，檢驗環(huán)節(jié)缺失，裝配過程粗劣，最后未按規(guī)定把關簽字就放行出廠，把一個嚴重不合格的產(chǎn)品送到了發(fā)射場。

問題發(fā)生以后，這個工廠里的廣大干部群眾心情沉痛，壓力很大。經(jīng)過認真反思和全面檢查，寫出了一份嚴肅深刻的總結(jié)報告。他們認為，出差錯的不是在某一個環(huán)節(jié)，而是暴露了整個產(chǎn)品生產(chǎn)過程中各個管理環(huán)節(jié)的漏洞和職責的缺失。這份報告詳細描述了事情發(fā)生的全過程，各個環(huán)節(jié)上的問題和相關人員的責任，采取的補救措施，處理情況，以及經(jīng)過認真研究建立的新規(guī)章制度。這份報告源于實踐，是發(fā)自內(nèi)心、考慮縝密的總結(jié)，對航天工業(yè)總公司科研生產(chǎn)局制定管理問題歸零要求有很大的啟發(fā)，為制定以過程、責任、措施、處理和規(guī)章為基本結(jié)構(gòu)的管理問題歸零標準奠定了實踐的基礎。1997年10月，航天工業(yè)總公司下發(fā)了《關于認真做好質(zhì)量問題在管理上歸零工作的通知》。2002年8月8日，中國航天科技集團公司發(fā)布標準《航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零實施要求》，并在2012年3月發(fā)布為國家標準GB/T 29076―2012[1]。

從20世紀90年代低谷時期開始，經(jīng)過20多年的努力，低水平、重復性和人為責任事故減少，由于管理原因引起的質(zhì)量問題比例也已經(jīng)大大降低。中國航天人的質(zhì)量意識增強，崗位職責明確，規(guī)章制度健全，科研管理水平已經(jīng)全面提升。在這個過程中，管理問題歸零發(fā)揮了重要的作用。

4 管理問題歸零的目的是防患于未然，提升管理水平

質(zhì)量問題在管理上歸零的五條標準，描述為“過程清楚、責任明確、措施落實、嚴肅處理、完善規(guī)章”。“過程清楚”就是要查明質(zhì)量問題發(fā)生、發(fā)展的全過程及問題產(chǎn)生的原因，事實要準確；“責任明確”就是要分清問題的性質(zhì)，以及各環(huán)節(jié)上有關單位及人員的責任；“措施落實”就是要針對出現(xiàn)的問題，落實有效的處理措施；“嚴肅處理”就是要按照規(guī)章對有關單位及人員作出嚴肅、準確、及時的處理；“完善規(guī)章”就是要修訂和健全規(guī)章制度，經(jīng)細化分解后，落實到每個崗位和管理工作的每個環(huán)節(jié)上。

組織機構(gòu)的質(zhì)量管理系統(tǒng)，無論是多年實踐的傳承，還是管理改革的成果，都會因為對新環(huán)境、新情況的不適應而暴露出某些漏洞或薄弱環(huán)節(jié)。管理問題歸零是一個結(jié)構(gòu)化的問題處理過程，以杜絕重復性質(zhì)量問題，防患于未然，最終提升管理水平為目的。管理是協(xié)調(diào)資源、實現(xiàn)目標的過程[2]。對管理過程中質(zhì)量問題的發(fā)生和發(fā)展過程進行全面、準確的分析，是問題歸零的基礎。協(xié)調(diào)人的活動，是管理的核心。管理問題歸零必須明確問題環(huán)節(jié)的責任關系，落實責任制度，提升責任意識。處理措施可能是針對性的，但更重要的是找出深層次原因，制定根本性措施，才能徹底杜絕類似問題的重復發(fā)生，防患于未然。規(guī)章制度用于規(guī)范管理活動，對管理上的薄弱環(huán)節(jié)采取糾正措施以后，利用獲得的經(jīng)驗教訓來完善和更新規(guī)章制度，使質(zhì)量管理組織和流程更加科學化，為深化管理改革奠定基礎。

“嚴肅處理”從來都沒有提過出現(xiàn)管理問題就上下罰款的要求。對管理問題歸零最初的宣講，就是說“處理嚴肅”，是指管理問題歸零和技術(shù)問題歸零一樣要有嚴肅的態(tài)度，對于那些玩忽職守、有章不循、弄虛作假，給國家或單位造成重大政治、經(jīng)濟損失的直接責任者，應當進行嚴肅的處罰。20世紀90年代對許多嚴重事故的責任人施以“重典”，采取比較嚴厲的處罰措施是特定質(zhì)量形勢的需要，目的是對全體人員敲響警鐘，保持規(guī)章制度的嚴肅性。今天，對于那些有章不循、玩忽職守的行為采取適當?shù)奶幜P，仍然無可非議。但是，如果遇到問題不加區(qū)分，一律采取上下處罰的做法，是值得商榷的。這種簡單化的處罰措施，常常會導致掩蓋問題、推卸責任的負面效應，從而失去發(fā)現(xiàn)和改進薄弱環(huán)節(jié)、提升整體管理水平的機會。

管理問題歸零通過“發(fā)現(xiàn)問題―解決問題”的過程，不斷彌補管理的漏洞，既可以保證當前任務的完成，又可以防患于未然，避免問題轉(zhuǎn)化為危機，與“問題管理”模式有相同的理念。問題管理(Problem Management)是對問題的管理過程，目的是預防問題的發(fā)生，避免重復性的事故。問題管理是在挖掘問題的基礎上，清楚地表達問題，正確地解決問題，以此來防范問題演化為危機的一套管理理論和方法。在持續(xù)解決問題的過程中，不斷改進管理，完善規(guī)章制度，提升整體管理水平，是問題管理的內(nèi)涵。

5 管理問題歸零的系統(tǒng)思維

改進質(zhì)量管理的目的是提升組織機構(gòu)質(zhì)量管理的系統(tǒng)水平。ISO 9001標準對質(zhì)量管理系統(tǒng)(Quality Management System)[3]的定義包括組織機構(gòu)的質(zhì)量政策、質(zhì)量組織、質(zhì)量規(guī)范，項目的質(zhì)量保證和質(zhì)量可靠性技術(shù)管理，是一個自上而下的完整系統(tǒng)(見圖1)。中國航天在科研生產(chǎn)管理實踐中總結(jié)出來的“單位抓體系，型號抓大綱”是中國航天質(zhì)量管理的成功實踐。在這里“單位抓體系”是指承擔產(chǎn)品研制生產(chǎn)的各級單位要建立質(zhì)量管理體系，制定質(zhì)量方針；明確質(zhì)量管理過程和職責，完善質(zhì)量管理規(guī)范，提升全員質(zhì)量意識。《零缺陷的質(zhì)量管理》一書的作者克勞斯比認為：“管理階層失職才是造成質(zhì)量不良的最大原因”，“高級管理人員對質(zhì)量問題和一切后遺癥，應負百分之百的管理責任”，“要有效地達到質(zhì)量管理目標，必須由最高管理階層做起”[4]?！靶吞栕ゴ缶V”是指項目團隊要制定質(zhì)量/產(chǎn)品保證大綱，實施質(zhì)量保證和質(zhì)量控制。質(zhì)量保證是保證產(chǎn)品的設計、生產(chǎn)、試驗過程滿足質(zhì)量要求，質(zhì)量控制是控制最終產(chǎn)品滿足產(chǎn)品指標要求。中國航天堅持強調(diào)“質(zhì)量和可靠性是設計、生產(chǎn)出來的”，項目的技術(shù)團隊要將可靠性、安全性、電磁兼容性等質(zhì)量和可靠性技術(shù)設計集成到產(chǎn)品之中。

圖1 組織機構(gòu)質(zhì)量管理系統(tǒng)Fig.1 Quality management system in an organization

管理引起的質(zhì)量問題常常表現(xiàn)在局部。局部甚至細節(jié)問題可能對整體產(chǎn)生重大的影響。但是，局部問題的根源可能是在其他局部，或者受到相互之間、與外部環(huán)境之間復雜關系的影響。一個操作問題可能是因為人員的失誤，而背后的原因可能是設計考慮不周、設備狀態(tài)不良，也可能是工作任務繁重、規(guī)章制度不全、過程管理松懈，甚至是整體員工質(zhì)量意識不強的表現(xiàn)?！爸灰姌淠荆灰娚帧?，“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，就事論事的認識和解決問題的局部思維方式失去了“退后一步審視大畫面”的視野，既難以抓住問題的關鍵原因，也難以找到解決問題的根本途徑來提升質(zhì)量管理的整體能力[5]。

系統(tǒng)思維體現(xiàn)認識和處理問題的整體觀點。管理問題歸零的系統(tǒng)思維是從問題現(xiàn)象出發(fā)，通過對管理過程的各個環(huán)節(jié)所涉及的元素、關系和環(huán)境進行全面分析[6]，找出發(fā)生問題的主導因素，甚至深層次的原因，依此制定根本性措施，彌補管理的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，既保證任務的順利完成，又能提升質(zhì)量管理的整體水平，并為后續(xù)管理改革奠定更堅實、科學的基礎。

人的質(zhì)量意識是質(zhì)量管理的基礎。員工對管理問題歸零過程的廣泛參與，既有利于揭示問題的直接原因和間接原因，又有利于提升員工的質(zhì)量意識。通過管理問題歸零過程，落實“嚴慎細實”、“零缺陷”等質(zhì)量要求，提升全員的質(zhì)量觀念，培育組織機構(gòu)的質(zhì)量文化，鏟除產(chǎn)生質(zhì)量問題的土壤，使質(zhì)量管理能力上升到新的水平。

“眼睛向內(nèi)、系統(tǒng)抓總、層層落實、回歸基礎、提升能力”，是中國運載火箭研究院對管理問題歸零提出的新準則(“新五條”)，是對管理問題歸零認識的升華[7]?！把劬ο騼?nèi)”強調(diào)查找和解決自身薄弱環(huán)節(jié)，而不是把問題和責任推向外部環(huán)境；“系統(tǒng)抓總”強調(diào)對管理問題歸零的頂層管理，目的是實現(xiàn)系統(tǒng)能力的優(yōu)化；“層層落實”要求落實相關各層次的責任制，消除質(zhì)量管理整體能力中的短板；“回歸基礎”強調(diào)注重深層次問題的解決，加強質(zhì)量管理規(guī)范的建設，形成持續(xù)改進的機制；“提升能力”明確管理問題歸零的最終目標是提升質(zhì)量管理的整體能力?！靶挛鍡l”是對管理問題歸零系統(tǒng)思維具有實踐意義的描述。

6 結(jié)束語

管理問題歸零對管理過程和管理職責進行全面分析，發(fā)現(xiàn)管理的薄弱環(huán)節(jié)和導致問題的直接或根本原因，提出解決和處理措施；通過完善規(guī)章制度，杜絕重復性問題，防患于未然，是一個結(jié)構(gòu)化的解決問題和提升管理水平的過程。

管理問題歸零從管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)出發(fā)，對質(zhì)量管理系統(tǒng)進行元素、關系、環(huán)境分析，找出解決問題的杠桿力量，提升質(zhì)量管理的整體能力，是組織管理系統(tǒng)思維的成功實踐。

中國正在實現(xiàn)航天夢，質(zhì)量管理是實現(xiàn)航天夢的重要環(huán)節(jié)。認真開展管理問題歸零工作，用系統(tǒng)思維方式分析薄弱環(huán)節(jié)，提出根本性解決措施，對有效提升質(zhì)量管理水平至關重要，是中國實現(xiàn)航天夢的重要保障。

References)

[1] 中國國家標準化管理委員會. GB/T 29076―2012 航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零實施要求[S].北京：中國標準出版社,2012

Standardization Administration of the People’s Republic of China. GB/T 29076―2012 Execution requirements for quality problem close loop of aerospace product [S]. Beijing：Standard Press of China，2012 (in Chinese)

[2]周三多.管理學——原理與方法[M].第4版.上海：復旦大學出版社，2003

Zhou Sanduo. Principles and methods of management [M]. 4th ed. Shanghai： Fudan University Press，2003 (in Chinese)

[3]ISO. Quality management systems-requirements international standard ISO9001 [S]. 4th ed. Geneva： ISO，2008

[4]克勞斯比.零缺陷的質(zhì)量管理[M].陳怡芬，譯.上海：三聯(lián)書店，1991

Philip B Crosby. Zero defects quality management [M]. Chen Yifen，translated. Shanghai： SDX Joint Publishing Company，1991 (in Chinese)

[5]郭寶柱，王琳琳.組織管理的系統(tǒng)思維[J].航天器工程，2013，22(6)：2-5

Guo Baozhu，Wang Linlin. Systems thinking in management [J]. Spacecraft Engineering，2013，22(6)： 2-5 (in Chinese)

[6]許國志，顧基發(fā)，車宏安.系統(tǒng)科學[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，2000

Xu Guozhi，Gu Jifa，Che Hongan. System science[M]. Shanghai： Shanghai Scientific and Technical Publishers，2000 (in Chinese)

[7]李洪.眼睛向內(nèi)、系統(tǒng)抓總、層層落實、回歸基礎、提升能力——對新時期質(zhì)量問題歸零工作的系統(tǒng)思考[N].長征報，2011-09-05(1)

Li Hong.Looking inward,systematic management,solving at all layers,back to the basis,improving capacities: systems thinking in today’s quality problem solving process [N]. Chang Zheng Bao，2011-09-05(1) (in Chinese)

(編輯：夏光)

Systems Thinking in Closed Loop Management Problem Solving Process

GUO Baozhu

(China Aerospace Science and Technology Corporation，Beijing 100048，China)

Closed loop management problem solving process analyzes management processes and responsibilities to find out root causes and determine the resolution to the problem. It is a structured problem management process. Closed loop management problem solving process applies systems thinking to analyze the elements,relations and environment influence of a quality management system for the purpose of improving holistic capacity.

closed loop management problem solving process； problem management； improving management； systems thinking

2016-05-27；

2016-06-29

郭寶柱，男，研究員，國際宇航科學院院士，博士生導師，衛(wèi)星工程總師，曾任國防科學技術(shù)工業(yè)委員會系統(tǒng)工程一司司長兼國家航天局副局長、中國航天科技集團公司科技委副主任，研究方向為系統(tǒng)工程。Email:mrguobz@163.com。

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10.3969/j.issn.1673-8748.2016.04.001