循證護(hù)理對神經(jīng)外科長期昏迷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

周雪松, 劉英麗, 賈　磊, 陳　松, 張麗偉

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科; 2. 普外科; 3. 神經(jīng)內(nèi)科, 黑龍江 哈爾濱, 150001)

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循證護(hù)理對神經(jīng)外科長期昏迷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

周雪松1, 劉英麗1, 賈磊1, 陳松2, 張麗偉3

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科; 2. 普外科; 3. 神經(jīng)內(nèi)科, 黑龍江 哈爾濱, 150001)

摘要:目的探討循證護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)外科長期昏迷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中的應(yīng)用效果。方法將80例采用循證護(hù)理的神經(jīng)外科長期昏迷的患者設(shè)為觀察組，80例采用常規(guī)護(hù)理的神經(jīng)外科長期昏迷的患者設(shè)為對照組，比較2組患者的口腔衛(wèi)生情況、排痰量、VAP情況、機(jī)械通氣時間以及預(yù)后。結(jié)果觀察組的口腔異味發(fā)生率、口腔潰瘍發(fā)生率低于對照組，每日排痰量多于對照組，VAP時間長于對照組，VAP發(fā)生率及VAP病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的機(jī)械通氣時間短于對照組，預(yù)后情況好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論循證護(hù)理能夠有效預(yù)防神經(jīng)外科長期昏迷的患者VAP的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，值得推廣。

關(guān)鍵詞:循證護(hù)理; 神經(jīng)外科; 長期昏迷; VAP

近年來，隨著意外事故的增多和人口老齡化步伐的加快，神經(jīng)外科受收治的患者越來越多。神經(jīng)外科的患者大多病情危急，病程時間長，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣比較常見的并發(fā)癥，其出現(xiàn)不僅增加了病情的復(fù)雜性，導(dǎo)致撤機(jī)困難，而且延長了患者的住院時間。據(jù)報(bào)道[1]，機(jī)械性通氣VAP的病死率超過25%，老年患者的病死率更高。因此，積極預(yù)防機(jī)械通氣VAP的發(fā)生是神經(jīng)外科護(hù)理的重難點(diǎn)。循證護(hù)理是護(hù)理人員審慎、明確、真確的運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論，用最佳科學(xué)依據(jù)而制定護(hù)理對策的一種護(hù)理模式。本院于2014年12月—2015年3月對 40例長期昏迷(以重型顱腦損傷患者為例)的患者實(shí)施循證護(hù)理預(yù)防VAP，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取80例重癥顱腦損傷的患者設(shè)為觀察組(2014年9月—2015年2月)，采用循證護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，GCS 評分<8分; ② 均簽署知情同意書; ③ 明確的顱腦外傷史; ④ 顱腦CT檢查、MRI檢查確診; ⑤ 無其他軀體嚴(yán)重疾病; ⑥ 無手術(shù)禁忌癥；排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重的感染、休克者; ② 心、肝、腎等嚴(yán)重疾病; ③ 既往有高血壓、腦腫瘤、腦血管疾病者; ④ 無胸腔或腹腔大出血征象; ⑤ 其他嚴(yán)重合并傷。其中男48例，女32例，年齡23～75歲，平均(45.5±14.5)歲。GCS評分3～8分，平均(4.2±0.4)分。創(chuàng)傷原因：交通傷30例，墜落傷24例，刀砍傷20例，打擊傷6例。另外80例重癥顱腦損傷患者設(shè)為對照組(2013年9月—2014年2月)，采用常規(guī)護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，其中男50例，女30例，年齡22～72歲，平均(46.4±13.8)歲。GCS評分3～8分，平均(4.1±0.6)分。創(chuàng)傷原因：交通傷30例，墜落傷24例，刀砍傷20例，打擊傷6例。2組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2組治療措施基本相同，對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括病情監(jiān)測、人工叩背排痰、生命體征觀察、開放式按需吸痰、鼻飼護(hù)理等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上為了預(yù)防VAP，促進(jìn)患者采用循證護(hù)理，具體內(nèi)容如下。成立循證護(hù)理小組：由護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科護(hù)理人員組成循證護(hù)理小組，召開會議，對循證護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。以需要解決的護(hù)理問題為關(guān)鍵字，如重癥顱腦損傷、昏迷、VAP、預(yù)防、護(hù)理措施等，通過計(jì)算機(jī)查閱文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，獲得研究領(lǐng)域的實(shí)證。應(yīng)用已知的理論知識對文獻(xiàn)等資料的真實(shí)性、可靠性做出具體評價(jià)，整理所得到的信息，最終確定有效的護(hù)理方案。循證問題及支持: ① 昏迷時間：患者昏迷時間越長，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率越大，VAP是導(dǎo)致患者死亡的最常見的原因之一。促進(jìn)患者蘇醒，對于改善預(yù)后具有積極意義。護(hù)理措施：告知患者家屬待患者病情穩(wěn)定后可采用聽覺刺激、觸覺刺激、視覺刺激等方式促進(jìn)患者的蘇醒。聽覺刺激包括定時放音樂給患者聽，或者由家屬與患者交談，呼喚患者的名字。觸覺刺激包括撫觸患者，采用擦浴、按摩患者的皮膚，選擇如百會、風(fēng)府、肩俞、曲池等有規(guī)律按壓等。視覺刺激包括采用手電筒光線、電視畫面等進(jìn)行刺激。② 口腔細(xì)菌：昏迷的患者咳嗽反射、吞咽反射降低甚至消失，口腔內(nèi)有細(xì)菌大量繁殖，其分泌物進(jìn)入氣道后可引發(fā)VAP。護(hù)理措施：采用口腔從擦拭與沖洗的方法進(jìn)行口腔護(hù)理。對氣囊進(jìn)行適量充氣后，將患者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，抬起與水平呈30°，將固定膠布摘掉。在保證牙墊和氣管插管完好固定的前提下，由2名護(hù)士協(xié)助，1名采用200 mL的0.09%的NaCl溶液分次清潔口腔，另1名護(hù)士抽出口腔內(nèi)分泌物。之后采用無菌按照常規(guī)順序擦拭口腔，完畢后再次用NACL溶液沖洗。更換一次性牙墊，固定氣管插管，記錄口腔護(hù)理效果。③排痰不暢：排痰不暢、痰液積聚也是導(dǎo)致VAP的重要原因。護(hù)理措施：霧化吸入：采用面罩吸入的方法，藥物為糜蛋白酶、氨溴索或布地奈德混懸液，采用氧氣驅(qū)動霧化吸入裝置，面罩給氧，在操作中要嚴(yán)密觀察氧氣配合情況。氧流量6～8 L/min，根據(jù)所需霧量調(diào)節(jié)流量，每次使用劑量不宜超過10 mL，從小劑量開始，吸入1～2 min后再逐漸增加霧化量，直至吸完本次所需治療的霧化藥液，霧化液現(xiàn)配現(xiàn)用，采用無菌蒸餾水配置，霧化液的溫度控制在40℃左右。一般吸入時間為15～20 min。機(jī)械振動排痰：給予G5振動排痰儀治療儀。患者側(cè)臥位，采用成人常用固定程序模式，直徑90 mm 的圓形海綿治療頭，根據(jù)患者的病情選擇頻率15～30 Hz。振動排痰時護(hù)士一手扶穩(wěn)患者身體，另一手持叩擊頭手柄，變換叩擊頭與患者的接觸角度，以獲得振動和叩擊相結(jié)合模式，由外向內(nèi)，按照依次為右側(cè)背部、左側(cè)背部、脊柱、側(cè)胸、胸部，自下而上緩慢有序地移動，使積蓄的痰液從毛細(xì)支氣管振落，流向大的支氣管，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士操作。鼓勵患者咳嗽，不能翻身的患者僅于前胸進(jìn)行叩擊。3次/d，15～20 min/次。對于合并有感染的患者適當(dāng)延長叩擊的時間。叩擊完成后進(jìn)行吸痰。

1.3觀察指標(biāo)

① 口腔異味、口腔潰瘍的發(fā)生率。② 排痰量：采用一次性集痰器留痰，所吸到的痰液減去沖管所用的0.9%氯化鈉溶液即為排痰量。③ VAP的發(fā)生情況：包括發(fā)生時間、發(fā)生率以及VAP的病死率。VAP發(fā)生時間為自開始應(yīng)用呼吸機(jī)至出現(xiàn)VAP 的時間間隔。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]，使用呼吸機(jī)48 h后，具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的表現(xiàn)，即診斷為VAP：體溫>38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1 ℃; 通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤陰影；肺實(shí)變體征和(或)條件之一者：氣管或支氣管內(nèi)出現(xiàn)有膿性分泌物；血WBC>10 ×109/L或<4 ×109/L，伴或不伴核左移；分泌物涂片每個低倍鏡視野見WBC>25個，鱗狀上皮細(xì)胞<10個；發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。④ 機(jī)械通氣的時間。⑤ 預(yù)后：根據(jù)格拉斯哥(GCS)預(yù)后積分評分評定，分為5個等級，5級為良好，可正常生活；4級為中殘，生活可自理；3級為重殘，需要別人照顧；2級為植物生存；1級為死亡。

2結(jié)果

2.12組患者口腔情況、排痰以及VAP的發(fā)生情況

觀察組口腔異味發(fā)生率、口腔潰瘍發(fā)生率低于對照組，每日排痰量多于對照組，VAP的發(fā)生時間長于對照組，VAP率低于對照組，VAP病死率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者口腔情況、排痰以及VAP的發(fā)生情況

與對照組比較, *P<0.05。

2.22組患者機(jī)械通氣時間及預(yù)后比較

觀察組的機(jī)械通氣時間短于對照組，預(yù)后情況好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者機(jī)械通氣時間及預(yù)后比較±s)

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

VAP是指機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)性感染，是一種醫(yī)院獲得性感染。對于昏迷的神經(jīng)外科患者，隨著呼吸機(jī)輔助治療時間的延長，病原菌定植的可能性增加，進(jìn)而導(dǎo)致VAP出現(xiàn)。VAP的出現(xiàn)給原治療帶來了難度，導(dǎo)致治療方案更加復(fù)雜，并提高了患者的病死率和護(hù)患糾紛的發(fā)生率。相關(guān)研究[2]報(bào)道，患者意識障礙、通氣時間>10 d、留置胃管等因素是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有研究[3]表明，護(hù)理干預(yù)對預(yù)防VAP和降低患者病死率方面發(fā)揮著重要的作用，但常規(guī)護(hù)理的效果并不理想。

循證護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床所面對的實(shí)際問題，收集相關(guān)的資料得到循證支持，為患者實(shí)施最佳護(hù)理的一種護(hù)理模式。循證護(hù)理的實(shí)施按照循證問題—循證支持—循證實(shí)踐的步驟進(jìn)行，根據(jù)每一位患者的實(shí)際情況使護(hù)理更加科學(xué)和具有針對性。周玉華等[4]研究證實(shí)，循證護(hù)理能夠有效縮短重型顱腦損傷患者機(jī)械通氣的脫機(jī)時間，降低VAP的發(fā)生率，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，循證護(hù)理組的排痰效果、口腔護(hù)理效果好，VAP發(fā)生率低、出現(xiàn)時間晚、導(dǎo)致的病死率低，而且脫機(jī)時間短，預(yù)后好。在一定程度上支持了周玉華的研究，而且與宋曉紅[5]、王林香等[7]研究結(jié)果也基本一致。

本研究在運(yùn)用循證護(hù)理預(yù)防VAP時，從患者護(hù)理的臨床實(shí)際中遇到的問題出發(fā)，如昏迷時間長、排痰不暢、口腔細(xì)菌感染等，尋找實(shí)證，并對實(shí)證的科學(xué)性、真實(shí)性和合理性進(jìn)行評價(jià)，從而為臨床護(hù)理決策或措施的實(shí)施提供真實(shí)的依據(jù)，制定的護(hù)理措施有促醒護(hù)理、改良口腔護(hù)理、氧氣驅(qū)動霧化吸入以及機(jī)械振動排痰。其中促醒手段增加重癥顱腦損傷患者的感覺輸入，增強(qiáng)患者的腦部生物電活動，使受損的神經(jīng)元早期進(jìn)入恢復(fù)期，挽救已損傷的腦細(xì)胞功能，促進(jìn)患者蘇醒，減少長期昏迷帶給患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和并發(fā)癥[7]。改良口腔護(hù)理(口腔擦拭+沖洗)已經(jīng)被及昕等[8]研究證實(shí)能夠降低口腔疾病和VAP的發(fā)生率。減少口咽部細(xì)菌的定植和定植菌的吸入，提高患者口咽部的清潔程度，是口腔護(hù)理的重中之重。采用沖洗方法護(hù)理口腔可利用沖洗液在口中的不斷循環(huán)所產(chǎn)生的相對于口腔較為柔和的水流沖擊力量，沖刷掉口腔內(nèi)黏著的細(xì)菌和擦拭過程中遺漏的細(xì)菌，減少細(xì)菌定植的機(jī)會，有效清除菌落。霧化吸入是一項(xiàng)氣道護(hù)理措施，其具有濕化呼吸道黏膜、祛痰、解痙、抗炎等作用，局部用藥濃度高，效果好。霧化吸入的過程中采用氧氣驅(qū)動霧化，能使患者在平靜呼吸的過程中，將藥物經(jīng)過呼吸道到達(dá)靶器官，有效減輕炎性物質(zhì)的分泌和組織水腫，釋放痰液，促進(jìn)排痰[9]。機(jī)械振動排痰在人體表面產(chǎn)生垂直方向和水平方向二種特定的動力，可穿透皮層、肌肉、組織和體液傳導(dǎo)到細(xì)小支氣管，促進(jìn)痰液的排出[10]。而且該排痰方法力量均勻、頻率穩(wěn)定，避免了手工叩背力量的隨意性，操作簡單省力，可避免因人工叩背手法不熟練或護(hù)理方法不到位給患者造成的痛苦，痰多、痰液黏稠不易咳出者均可應(yīng)用[11]，可有效提高痰液的排出量。霧化吸入后進(jìn)行振動排痰更有利于痰液的排出，減少了痰液阻塞對機(jī)械通氣治療的影響，降低VAP的發(fā)生率。綜上所述，循證護(hù)理能夠有效預(yù)防神經(jīng)外科長期昏迷的患者VAP的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，值得推廣。

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Effect of evidence-based nursing on ventilator associated pneumonia in patients with long-term coma in neurosurgery department

ZHOU Xuesong1, LIU Yingli1, JIA Lei1, CHEN Song2, ZHANG Liwei3

(1.DepartmentofNeurosurgery; 2.DepartmentofGeneralSurgery; 3.DepartmentofNeurology,

TheFourthHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate application effect of evidence-based nursing in prevention of ventilator associated pneumonia (VAP) in long-term coma patients. MethodsA total of 80 long-term coma patients with evidence-based nursing were set up as observation group, another 80 patients with routine nursing was in control group. Oral health status, sputum amount, VAP condition, mechanical ventilation time and prognosis were compared. ResultsThe incidence rate of oral odor and oral ulcer in the observation group was lower than that in the control group, the sputum amount was more and VAP time was longer than that in the control group, the incidence of VAP and mortality related to VAP was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The mechanical ventilation time in the observation group was shorter than that in the control group, and the prognosis was better than that in the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). ConclusionEvidence based nursing can effectively prevent the occurrence of VAP in patients with long-term coma, and improve the prognosis of patients. So it is worthy of promotion.

KEYWORDS:evidence-based nursing; department of neurosurgery; long-term coma; VAP

收稿日期:2015-10-29

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)04-065-04

DOI:10.7619/jcmp.201604021