早期空腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)重癥胰腺炎患者治療效果的影響

龔春城

(湖北省荊州市中心醫(yī)院 重癥護(hù)理科, 湖北 荊州, 434020)

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早期空腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)重癥胰腺炎患者治療效果的影響

龔春城

(湖北省荊州市中心醫(yī)院 重癥護(hù)理科, 湖北 荊州, 434020)

摘要:目的探討早期空腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)重癥胰腺炎治療的輔助效果。方法將本院收治的80例重癥胰腺炎患者分為觀察組和對(duì)照組，2組治療方法相同，對(duì)照組采用腸外營(yíng)養(yǎng)，觀察組采用早期空腸營(yíng)養(yǎng)，比較2組的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、臨床癥狀消失時(shí)間、治療效果及預(yù)后情況。結(jié)果觀察組治療后血紅蛋白、體質(zhì)量、上臂肌圍與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組腹痛緩解時(shí)間、上腹壓痛消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的臨床療效、并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論早期空腸營(yíng)養(yǎng)能夠改善重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)水平，提高治療效果，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞:早期空腸營(yíng)養(yǎng); 重癥胰腺炎; 營(yíng)養(yǎng)水平; 療效

重癥胰腺炎是臨床上常見的危急重癥，病情嚴(yán)重且瞬息多變，病程進(jìn)展快，死亡率高，預(yù)后差。重癥胰腺炎的患者需要禁食，加之該病本身是一種消耗性疾病，患者消化吸收功能嚴(yán)重障礙，體內(nèi)處于高分解代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良而加重疾病。營(yíng)養(yǎng)支持在重癥胰腺炎的治療中占有重要地位，合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者的全身狀況，抑制炎性反應(yīng)，防治腸道功能衰竭，改善預(yù)后。近來有研究[1]顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而且可有效刺激腸道蠕動(dòng)，保護(hù)機(jī)體腸粘膜的功能，減少腸道菌群易位，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本院2013年3月—2015年3月對(duì)40例重癥胰腺炎患者采用早期空腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

80例重癥胰腺炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]; ② 家屬均簽署知情同意書，同意治療方案; ③ 經(jīng)B 超、CT 檢查確診，有典型的臨床癥狀; ④ 急性持續(xù)性腹痛，血清淀粉酶活性增高>3倍正常值; ⑤ 急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ≥8分)，Bahhazar CT評(píng)分系統(tǒng)≥Ⅱ級(jí); ⑥ 采用保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心腦血管疾病、肝腎疾病; ② 妊娠及哺乳期婦女; ③ 急性膽管梗阻、胰腺或壺腹部腫瘤、胰腺出血壞死; ④ 其他急腹癥; ⑤ 感染; ⑥ 藥物過敏史; ⑦ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前死亡者。其中男44例，女36例，年齡21～75歲，平均(53.6±13.2)歲。發(fā)病時(shí)間24～48 h, 平均(35.8±11.2) h。體質(zhì)量46～93 kg, 平均(63.5±11.5) kg。病因：膽源性疾病40例，酗酒或飲食不當(dāng)32例，高血脂癥6例，病因不明2例。APACHE Ⅱ評(píng)分8～11分，平均(9.5±1.5)分。Bahhazar CT分級(jí)：Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)4例。將該組患者以2014年3月為分界點(diǎn)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，2組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法：2組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括臥床休息、胃腸減壓、禁食、吸氧鼻管面罩吸氧、抗感染、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、解痙止痛、抑制胰液分泌、補(bǔ)充白蛋白、氨基酸以營(yíng)養(yǎng)支持等治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，在此基礎(chǔ)上采用生長(zhǎng)抑素480 μg/h持續(xù)泵入。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)器官的監(jiān)測(cè)，預(yù)防多器官功能障礙，減少急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。治療36～48 h后，開始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理：對(duì)照組：采用完全腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管或外周靜脈輸注20%的復(fù)方氨基酸、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、維生素、電解質(zhì)、微量元素以及葡萄糖溶液等，并注意保持氮平衡及檢測(cè)血糖。觀察組: ① 采用早期空腸營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行普通內(nèi)鏡下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管安置術(shù)，將美國(guó)Sigma 公司生產(chǎn)的鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管置入十二指腸降段Treitz韌帶遠(yuǎn)端5～10 cm，通過透視下胃管內(nèi)注入造影劑了解營(yíng)養(yǎng)管的位置，在確認(rèn)患者無腹脹、腹痛加重的情況后，首日給予輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑百普力(紐迪希亞制藥有限公司)500 mL，并用輸液泵控制滴速，初始應(yīng)當(dāng)在25 mL/h左右，以后可每24 h加倍，逐漸增至100 mL/h。此后視患者耐受情況逐漸調(diào)整百普力量達(dá)1 000～1 500 mL。當(dāng)患者腹部CT顯示胰腺周圍滲出液顯著減少，且復(fù)查血淀粉酶正常后的2～3 d可拔出導(dǎo)管，常規(guī)飲食過度。② 置管前要提前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行溝通，講解早期空腸營(yíng)養(yǎng)的目的、優(yōu)勢(shì)、預(yù)期效果，告知患者放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的必要性，減少患者的排斥，提高配合度。通過結(jié)合圖片采用通俗易懂的語言講解空腸置管的方法、過程、注意事項(xiàng)，給予心理支持，建立治療信心。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程中注意控制好營(yíng)養(yǎng)液泵入的速度，每日記錄營(yíng)養(yǎng)管的長(zhǎng)度，以及時(shí)判斷營(yíng)養(yǎng)管在消化道中的位置。做好營(yíng)養(yǎng)管的固定，避免導(dǎo)管的移位、扭曲或脫落，保持管道的通暢。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，采用可選取頭高30°位，以減少返流的發(fā)生。每次輸注營(yíng)養(yǎng)液完畢后，采用溫開水沖洗管道，以防止?fàn)I養(yǎng)管堵塞[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的過程中，同時(shí)注意做好患者的口腔護(hù)理，定期做腦電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，密切觀察患者的生命體征變化，做好心理護(hù)理，滿足患者的身心需要。

1.3觀察指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：包括血紅蛋白的含量、體質(zhì)量和上臂肌圍(測(cè)量上臂中點(diǎn)處的圍長(zhǎng))，血紅蛋白抽取患者的清晨空腹肘靜脈血，置于抗凝管中，2000 r/min離心10 min，分離血清后放入-20 ℃冰箱保存，統(tǒng)一檢測(cè)，采用日本日立公司的全自動(dòng)生化分析儀于患者治療前后進(jìn)行檢測(cè)。臨床癥狀的消失時(shí)間：腹痛緩解時(shí)間、上腹壓痛消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]: ① 顯效：臨床癥狀、體征消失(腹脹、腹痛、發(fā)熱、嘔吐、肌緊張、上腹壓痛等)，影像學(xué)恢復(fù)正常，血尿淀粉酶恢復(fù)正常(血清胰淀粉酶<115 U/L，尿淀粉酶100～330 U/L); ② 有效：臨床癥狀、明顯好轉(zhuǎn)，CT、B 超檢測(cè)胰腺顯影清楚，周圍滲出減少，血尿淀粉酶恢復(fù)正常; ③ 無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或病情有所加重。住院時(shí)間。手術(shù)率：經(jīng)保守治療無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療的病例。并發(fā)癥的發(fā)生率：包括感染、急性呼吸衰竭、腹腔膿腫；消化道出血以及多器官功能衰竭等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和百分比表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)計(jì)量資料和技術(shù)資料的不同進(jìn)行t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2組患者治療前的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后血紅蛋白、體質(zhì)量和上臂肌圍與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組的腹痛緩解時(shí)間、上腹壓痛消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化±s)

與同期對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2　2組患者臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較±s)　d

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.32組患者預(yù)后情況比較

觀察組顯效24例，有效13例，無效3例，并發(fā)癥4例無死亡和再次手術(shù)患者；對(duì)照組顯效18例，有效12例，無效10例，死亡2例，再次手術(shù)3例，并發(fā)癥11例。觀察組的臨床療效、并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的死亡率、再次手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

3.1營(yíng)養(yǎng)支持在重癥胰腺炎中的重要性

重癥胰腺炎是指胰腺內(nèi)的胰酶被激活后引發(fā)的胰腺組織自身消化的炎癥，以胰腺?gòu)浡猿鲅?、組織壞死為特征，臨床表現(xiàn)出腹痛、腹脹、惡心及嘔吐等，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，腸道細(xì)菌易位在重癥胰腺炎的病情發(fā)展過程中占有重要地位，腸道細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)后，胃在腸道內(nèi)大量繁殖，可損傷腸道屏障，造成的腹腔內(nèi)感染和膿毒血癥構(gòu)成了急性胰腺炎的第二個(gè)死亡高峰。此外，重癥胰腺炎患者不能經(jīng)口進(jìn)食，加之患者消化功能嚴(yán)重障礙，因此多合并有營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、免疫功能低下，這也增加了感染的危險(xiǎn)性和多器官功能衰竭的發(fā)生，增加了患者的病死率[4]。近年來有研究顯示，營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，順利度過急性反應(yīng)期和感染期，已經(jīng)成為重癥胰腺炎治療不可缺少的一部分。

3.2早期空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥胰腺炎治療的影響

目前，臨床對(duì)重癥胰腺炎患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)仍然存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)是重癥胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)手段，幾乎不刺激胰腺外分泌，能夠在胃腸道功能障礙的情況下維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但也有學(xué)者[5]認(rèn)為，腸外營(yíng)養(yǎng)雖然短期內(nèi)能夠減輕胰腺分泌，但是可容易導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞群減少、萎縮，增加應(yīng)激反應(yīng)和持續(xù)的炎癥狀態(tài)，加重病情。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還能增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有效維持腸軸膜屏障功能，預(yù)防腸道感染，還能刺激細(xì)胞內(nèi)溶酶體向細(xì)胞表面移動(dòng)，減少細(xì)胞胰酶的釋放，減輕炎性反應(yīng)[6]。本研究結(jié)果顯示，早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)好于腸外營(yíng)養(yǎng)的患者。腸外營(yíng)養(yǎng)屬于靜脈輸注，這種方式改變了血液的滲透液，進(jìn)而從破壞了血清白蛋白和血紅蛋白[7]。有研究[8]認(rèn)為，給予早期空腸營(yíng)養(yǎng)支持能使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸黏膜充分接觸，提高腸黏膜氧化作用，進(jìn)而抑制炎性反應(yīng)，改善患者的臨床癥狀。本研究的結(jié)果也顯示，早期空腸營(yíng)養(yǎng)支持的患者臨床癥狀的消失時(shí)間快，療效高，住院時(shí)間短。研究[9-11]報(bào)道，早期營(yíng)養(yǎng)支持能防治腸道衰竭，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌易位，減少并發(fā)癥，本研究在一定程度上也支持了此結(jié)論。而且還顯示，早期空腸營(yíng)養(yǎng)的患者并發(fā)癥少，轉(zhuǎn)手術(shù)率低。早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能夠像腸外營(yíng)養(yǎng)一樣使胰腺等器官充分休息，增加胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，而且還能維持膽汁肝腸循環(huán)，對(duì)于保護(hù)腸道黏膜和提高機(jī)體免疫功能也有較好作用[12-14]。同時(shí)，在進(jìn)行早期空腸營(yíng)養(yǎng)支持過程中加強(qiáng)護(hù)理是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵，也應(yīng)該引起臨床上的重視。

綜上所述，早期空腸營(yíng)養(yǎng)能夠改善重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)水平，提高治療效果，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

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Effect of early jejunum nutrition nursing on treatment efficacy of severe pancreatitis patients

GONG Chuncheng

(CriticalCareDepartment,JingzhouCentralHospital,Jingzhou,Hubei, 434020)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the adjuvant effect of early jejunum nutrition nursing in the treatment of severe acute pancreatitis. MethodsA total of 80 severe pancreatitis patients in our hospital were divided into observation group and control group；the two groups were given the same treatment methods. The control group used parenteral nutrition, and the observation group received early enteral nutrition, the nutritional status and clinical symptoms disappeared time, therapeutic effect and prognosis of two groups were compared. ResultsThe hemoglobin, body mass, upper arm muscle circumference in the observation group showed significant difference compared with that in the control group (P<0.05). Significant differences in the abdominal pain remission time, upper abdomen pain disappearing time, blood amylase recovery time, urinary amylase recovery time, hospitalization time in the observation group were observed compared with that in the control group (P<0.05). There were significant differences in clinical efficacy and complications in the observation group compared with the control group(P<0.05). ConclusionEarly jejunum nutrition can improve the nutrition level of severe pancreatitis patients, improve the treatment efficacy, reduce complications and improve prognosis.

KEYWORDS:early jejunum nutrition; severe pancreatitis; nutrition level; curative efficacy

收稿日期:2015-08-18

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)04-043-04

DOI:10.7619/jcmp.201604014