心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用分析及圍術(shù)期護(hù)理體會

楊亞佳

(上海市第十人民醫(yī)院, 上海, 200070)

?

心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用分析及圍術(shù)期護(hù)理體會

楊亞佳

(上海市第十人民醫(yī)院, 上海, 200070)

摘要:目的分析本院心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用情況以及在使用過程中存在的問題。方法對125例心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果使用的抗菌藥物涉及頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類以及林可霉素類4大類，其中抗菌使用率最高的是頭孢呋辛，占55.2%，其次是頭孢美唑，占21.6%; 抗菌藥物用量最多的是頭孢呋辛，其次為頭孢美唑鈉；平均用藥時間(3.2±1.3) d; 術(shù)后有1例感染，給予頭孢呋辛抗感染，并及時將切口處消毒換藥處理，術(shù)后第9天拆線出院。結(jié)論本院心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇給藥方面較為合理，但仍存在一定比例的不合理用藥，并且還存在用藥量過大及用藥時間過長的問題，因此還需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，堅決將不合理用藥使用率最大化降低。

關(guān)鍵詞:心臟起搏器植入術(shù); 抗菌藥物; 圍術(shù)期護(hù)理

心臟起搏器是一種可以植入在人機(jī)體內(nèi)的電子治療儀，其作用機(jī)理是通過發(fā)放脈沖電流以刺激人心臟的激動和收縮來達(dá)到治療的目的[1]。目前，植入心臟起搏器是治療各類不可逆心臟起搏以及傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法，植入心臟起搏器不僅能夠恢復(fù)患者機(jī)體生理所需正?；蚪咏７秶难鲃恿W(xué)狀態(tài)，而且能顯著提高患者的生活質(zhì)量。但心臟起搏器植入涉及到人體最重要的臟器，一旦受到感染，后果是不堪設(shè)想的，因此，在圍術(shù)期合理使用抗菌藥物預(yù)防感染是非常重要的環(huán)節(jié)。本研究根據(jù)中國衛(wèi)生部頒發(fā)的關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[2](以下簡稱38號文件)對本院125例心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為抗菌藥物規(guī)范合理化使用提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集并整理2014年1-12月來本院就診并行心臟起搏器植入術(shù)的患者病例共計125例，其中男66例，女59例，年齡35～93歲，平均(73.3±11.4)歲?；颊咧?，30～39歲1例，占0.8%；40～49歲5例，占4%；50～59歲13例，占10.4%；60～69歲32例，占25.6%；70～79歲49例，占39.2%；80～89歲23例，占18.4%；≥90歲2例，占1.6%。

1.2調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查法，收集的125例心臟起搏器植入患者在術(shù)前的體溫及血象均無異?，F(xiàn)象，并均無感染，入選患者均排除免疫功能低下或伴有糖尿病者[3]。記錄患者的基本信息、手術(shù)情況以及在心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期使用預(yù)防性抗菌的種類、藥物使用劑量、藥物使用頻度、藥物使用時間等相關(guān)信息。

1.3圍術(shù)期護(hù)理方法

① 術(shù)前護(hù)理：向患者及其家屬介紹心臟起搏器植入術(shù)對患者的必要性以及手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)，還可請心臟起搏器手術(shù)成功的患者介紹體會，最大程度緩解甚至消除其緊張情緒，術(shù)后3 d需臥床休息，因此可在術(shù)前訓(xùn)練患者平臥位進(jìn)食及在床上大小便；按時告知相關(guān)部門做好術(shù)前準(zhǔn)備，如對患者做好相關(guān)檢查及碘過敏試驗(yàn)并記錄，雙側(cè)胸前及腋窩備皮，操作室做好消毒，仔細(xì)檢查各種搶救設(shè)備及藥品，根據(jù)患者不同類型的傳導(dǎo)障礙以及心功能狀態(tài)選擇合適的心臟起搏器；術(shù)前3 d禁用抗凝藥物，如阿司匹林及肝素等，術(shù)前4 h禁飲禁食；建立靜脈通道。② 術(shù)中護(hù)理：協(xié)助患者仰臥在手術(shù)床上，暴露其術(shù)側(cè)肩部和胸部，嚴(yán)格進(jìn)行皮膚消毒，連接心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中密切關(guān)注患者心率、血壓、呼吸機(jī)心電圖變化，手術(shù)結(jié)束后將患者用平車護(hù)送回病房。③ 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓等指標(biāo)5 d；為防止起搏電極脫落，術(shù)后24 h內(nèi)患者須平臥于病床[4]，嚴(yán)禁患者術(shù)側(cè)肢體高舉，術(shù)后72 h可適當(dāng)下床活動，但嚴(yán)禁劇烈活動，若護(hù)士在此期間發(fā)現(xiàn)患者起搏頻率有異常情況則需立即告知醫(yī)生以便及時采取相關(guān)處理措施。為避免患者術(shù)后感染，常規(guī)使用抗生素，并密切觀察患者切口是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛等情況，每日換藥1次，連續(xù)1周后拆線；術(shù)后應(yīng)食用高蛋白、高維生素并且易消化的食物以便提高機(jī)體抵抗力，嚴(yán)禁食用辛辣、刺激及易產(chǎn)氣食物，排便時避免用力而造成起搏電極脫位。出院后鼓勵患者適當(dāng)參加體育鍛煉，但需避免劇烈運(yùn)動，外出時應(yīng)避免核磁、激光、交電站等強(qiáng)磁場及高壓電等環(huán)境以免影響起搏器的工作[5]；教會患者自己數(shù)脈搏，若出現(xiàn)脈搏明顯過快或過慢等情況應(yīng)及時就醫(yī)以免發(fā)生意外。定期隨訪，2個月1次，待情況穩(wěn)定后可半年1次，但當(dāng)起搏器到達(dá)預(yù)期壽命時應(yīng)每月或每周1次，期間患者如出現(xiàn)頭暈、胸悶、呼吸困難等情況應(yīng)及時就醫(yī)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel對收集的資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，分析內(nèi)容包括在心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期使用預(yù)防性抗菌的種類、藥物使用劑量、藥物使用頻度、藥物使用時間等，根據(jù)38號文件分析本研究中藥物使用合理性。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

125例患者手術(shù)切口均為Ⅰ類切口，手術(shù)時間0.5～2.5 h, 平均手術(shù)時間(57.6±12.5) min, 術(shù)后患者切口愈合良好，均為甲級愈合。

2.2抗菌藥物使用情況

本組心臟起搏器植入術(shù)患者均預(yù)防性使用了抗菌藥物，根據(jù)統(tǒng)計，本研究中使用的抗菌藥物涉及頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類以及林可霉素類4大類，其中抗菌使用率最高的是頭孢呋辛(第二代頭孢菌素)，占55.2%(69/125), 其次是頭孢美唑(第二代頭孢菌素)，占21.6%(27/125)，之后依次是五水頭孢唑林鈉(第一代代頭孢菌素)占8.0%(10/125)、哌拉西林鈉(青霉素類)占7.2%(9/125)、左氧氟沙星(喹諾酮類)占5.6%(7/125)、克林霉素(林可霉素類)占2.4%(3/125)。

2.3抗菌藥物使用量情況分析

抗菌藥物限定日劑量(DDD)參照WHO中的ATC分類規(guī)定數(shù)值[6], 藥物使用頻度(DDDs)=用藥總量/限定日劑量(DDD)，藥物利用指數(shù)(DUI)=藥物使用頻度(DDDs)/總用藥天數(shù)?？咕幬镉昧孔疃嗟氖穷^孢呋辛，其次為頭孢美唑鈉；平均用藥時間(3.2±1.3) d, 見表1。

表1　抗菌藥物使用情況分析

2.4術(shù)后感染

術(shù)后第2天有1例患者出現(xiàn)皮膚紅腫，切口處有膿性分泌物，給予頭孢呋辛抗感染，并及時將切口處消毒換藥處理，術(shù)后第9天拆線出院。

3討論

心臟起搏器植入術(shù)切口感染的細(xì)菌主要以革蘭氏陽性菌為主，因此在預(yù)防感染時可針對表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌等細(xì)菌選擇抗菌藥物[6]。衛(wèi)生部38號文件中明確規(guī)定，預(yù)防性抗菌藥物主要以第一、第二代頭孢菌素為主，若患者對頭孢素過敏可選用克林霉素代替[2]。本研究中使用第一、第二代頭孢菌素的患者共計106例，占84.8%，有3例因?qū)︻^孢素過敏而選用克林霉素代替，合理用藥總數(shù)為109例，占87.2%，說明大多數(shù)患者用藥合理；剩余患者中使用哌拉西林鈉和左氧氟沙星者分別有9例和7例，不合理用藥者占12.8%。哌拉西林鈉屬于青霉素類，而青霉素類藥物具有較高的耐藥性，并存在高過敏風(fēng)險，因此不推薦使用[7-8]。左氧氟沙星屬于喹諾酮類，此類藥物的耐藥性較高，并且在中國濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，因其耐藥性明確規(guī)定不作為預(yù)防性藥物使用[9-11]。本研究中不合理用藥使用頻繁，并且用藥時間過長，平均用藥時間大于48 h，因此需要進(jìn)一步改進(jìn)用藥，堅決降低不合理用藥使用率。

從抗菌藥物的用藥量、藥物使用頻度以及藥物利用指數(shù)分析，抗菌藥物用量最多的是第二代頭孢菌素頭孢呋辛，其次為頭孢美唑鈉，用藥基本合理，但本研究中青霉素類哌拉西林鈉的使用量也較大，濫用現(xiàn)象較為明顯，應(yīng)該加強(qiáng)對青霉素類藥物的管理。用藥量是否超標(biāo)的評價依據(jù)是藥物利用指數(shù)(DUI)，若DUI>1則說明用藥日劑量超過限定日劑量(DDD)[12-14]，本研究中，頭孢呋辛、五水頭孢唑林鈉的DUI>1, 說明其日劑量超量，用量超標(biāo)不但會升高不良反應(yīng)的發(fā)生率、給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性。因此，日后臨床用藥還需對使用劑量加強(qiáng)管理。

本研究關(guān)于心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期護(hù)理有以下護(hù)理體會：首先是術(shù)前心理護(hù)理，因患者對手術(shù)不了解，難免存在緊張、焦慮的情緒，術(shù)前可給患者及其家屬介紹心臟起搏器植入術(shù)對患者的必要性以及手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)，還可請心臟起搏器手術(shù)成功的患者介紹體會，最大程度緩解甚至消除患者緊張情緒[15-17]。術(shù)前訓(xùn)練患者平臥位進(jìn)食及在床上大小便，以便術(shù)后可堅持平臥于病床；按時告知相關(guān)部門做好術(shù)前準(zhǔn)備、協(xié)助患者仰臥在手術(shù)床上以便手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后護(hù)理中，為防止起搏電極脫落，術(shù)后24 h內(nèi)患者須平臥于病床，72 h后可適當(dāng)下床活動，但嚴(yán)禁劇烈活動；為避免患者術(shù)后感染，應(yīng)常規(guī)使用抗生素，并密切觀察患者切口是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛等情況，每日換藥1次，連續(xù)1周后拆線；飲食方面應(yīng)食用高蛋白、高維生素并且易消化的食物以便提高機(jī)體抵抗力，嚴(yán)禁食用辛辣、刺激及易產(chǎn)氣食物，排便時避免用力而造成起搏電極脫位[18-19]。

綜上所述，本院心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇給藥方面較為合理，但仍存在一定比例的不合理用藥，并且還存在用藥量過大及用藥時間過長的問題，因此還需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，堅決將不合理用藥使用率最大化降低。

參考文獻(xiàn)

[1]楊玉文. 永久性心臟起搏器植入術(shù)42例圍術(shù)期護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2012, 18(1): 26.

[2]衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S]. 2009: 43.

[3]許建國, 朱華, 劉佳, 等. 2009～2013年某三級甲等醫(yī)院心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查和分析[J]. 藥物與臨床研究, 2014, 22(5): 456.

[4]朱春梅. 永久性心臟起搏器植入患者的護(hù)理[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2010, 17(10): 92.

[5]李榮飛. 132例永久心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期護(hù)理[J]. 醫(yī)藥前沿, 2013(24): 225.

[6]彭玲, 范全玲. 我院Ⅰ類切口手術(shù)及介入治療術(shù)患者預(yù)防抗菌藥物分析[J]. 中國藥房, 2012, 29(5): 680.

[7]徐恒武, 應(yīng)超, 周桂芳. 我院Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理使用情況分析[J]. 中國臨床藥學(xué)雜志, 2011, 20(6): 364.

[8]丁玉峰, 杜光. 抗菌藥物合理使用的管理策略[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2011, 30(2): 140.

[9]粟云明. 永久性心臟起搏器植入患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013, 7(12): 22.

[10]田雪莉, 周霞. 我院門診喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用調(diào)查[J]. 中國藥業(yè), 2011, 20(17): 45.

[11]《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部, 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會. 埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南(修訂版)[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2003, 17(5): 321.

[12]王長江, 杜鵬飛, 徐善超, 等. 163例永久性心臟起搏器植入手術(shù)患者的抗菌藥物使用情況分析[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2012, 31(3): 375.

[13]朱衛(wèi)江, 劉金巖, 迪拉娜, 等. 安置起搏器術(shù)后感染及其預(yù)防使用抗菌藥的調(diào)查分析[J]. 中國藥師, 2010, 13(12): 1790.

[14]錢素娟, 楊德業(yè), 江帆, 等. 老年患者永久性心臟起搏器植入術(shù)后起搏器囊袋感染的相關(guān)因素分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 33(6): 582.

[15]馬娜, 劉燕. 心臟起搏器更換術(shù)后三年發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎成功治愈一例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2012, 26(1): 92.

[16]齊宏亮, 周暉, 劉斌, 等. 對1例復(fù)雜永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測, 2014, 11(6): 362.

[17]陳柯萍, 樊曉寒, 華偉, 等. 心臟起搏器圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2013, 17(2): 87.

[18]易杰靈, 計成. 亞胺培南/西司他丁鈉致老年患者癲癇性發(fā)作1例[J]. 臨床薈萃, 2011, 26(13): 1195.

[19]王駿, 劉旭. 體外循環(huán)下拔除起搏電極治療感染性心內(nèi)膜炎二例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2001, 15(3): 215.

Application analysis of prophylactic antibacterial in perioperative cardiac pacemaker implantation and its nursing experience

YANG Yajia

(ShanghaiTenthPeople′sHospital,Shanghai, 200070)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the use of prophylactic antibacterial in perioperative cardiac pacemaker implantation and the problems in perioperation. MethodsThe application condition of prophylactic antibacterial in perioperative cardiac pacemaker implantation patients in our hospital was retrospectively analyzed. ResultsThe use of antibacterial involved in four categories including cephalosporins, penicillins, quinolones and lincomycin, the most utilization in frequency was cefuroxime(55.2%), followed by cefmetazole(21.6%). The largest dosage was cefuroxime, followed by cefmetazole sodium. The mean drug application time was (3.2±1.3) d. One patient was infected. After given cefuroxime and incision disinfection in time, the patient was discharged after nine days. ConclusionProphylactic antibiotics application in perioperative pacemaker implantation is reasonable in the study, but still presence with unreasonable medication, excessive medication and longer medicine time. Therefore, management should be strengthened to minimize irrational drug usage.

KEYWORDS:cardiac pacemaker implantation; prophylactic antibacterial; perioperative nursing

收稿日期:2015-11-17

中圖分類號:R 472.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)04-034-03

DOI:10.7619/jcmp.201604011