早期血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的效果及預(yù)后

姜立 何小宇 張敏 秦仁義 王欣

早期血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的效果及預(yù)后

姜立 何小宇 張敏 秦仁義 王欣

目的 探討重癥急性胰腺炎采用早期血液濾過(guò)治療的臨床價(jià)值。方法 通過(guò)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照方法的原則，納入同濟(jì)醫(yī)院2011年9月至2015年11月收治的確診為重癥急性胰腺炎病人共100例，所有病例均在發(fā)病72 h內(nèi)接受治療，采取隨機(jī)分組方法，對(duì)照組采用的是常規(guī)對(duì)癥內(nèi)科治療、胃腸減壓、灌腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腹腔穿刺引流等方法；早期血液濾過(guò)治療組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期血液濾過(guò)治療。分別觀察兩組病人1周內(nèi)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)和Balthazar CT評(píng)分，同時(shí)記錄并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。結(jié)果 入院治療后從第3天開(kāi)始，早期血液濾過(guò)治療組的APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院后第7天行CT檢查Balthazar評(píng)分早期血液濾過(guò)治療組低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早期血液濾過(guò)治療組7 d后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 早期血液濾過(guò)治療可以降低重癥急性胰腺炎的并發(fā)癥及病死率，是治療重癥急性胰腺炎有效方法之一。

重癥急性胰腺炎； 血液濾過(guò)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)在臨床上是常見(jiàn)的急腹癥，其并發(fā)癥多，病死率高。胰腺炎根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分為輕癥和重癥兩種，伴隨著嚴(yán)重并發(fā)癥的常病情危急[1]。其主要的發(fā)病機(jī)制是各種因素引起炎癥介質(zhì)失控，壺腹部水腫的形成，胰腺防御機(jī)制下降，胰蛋白酶激活，胰腺及其相鄰的組織形成壞死水腫等改變[2]。隨著血液濾過(guò)技術(shù)的發(fā)展，早期血液濾過(guò)治療急性胰腺炎倍受關(guān)注，血液濾過(guò)是應(yīng)用對(duì)流原理清除溶質(zhì)的一種血液凈化技術(shù)，能夠有效清除血液循環(huán)中各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，從而控制全身炎癥反應(yīng)綜合征[3]。早期指的是發(fā)病不超過(guò)72 h進(jìn)行血液濾過(guò)，主要目的是早期及時(shí)處理危急重癥，及時(shí)去除病因。本文通過(guò)觀察早期血液濾過(guò)治療療效以評(píng)價(jià)早期血液濾過(guò)治療是否使重癥急性胰腺炎病人受益。

資料與方法

一、臨床資料

1.研究對(duì)象 納入我院2011年9月至2015年11月期間確診為重癥急性胰腺炎的病人共100例，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南2014》為準(zhǔn)[4]，采用隨機(jī)法分為早期血液濾過(guò)治療組(研究組)50例，于發(fā)病72 h內(nèi)行早期血液濾過(guò)治療；對(duì)照組50例，于發(fā)病72 h內(nèi)給予相關(guān)的藥物治療，不行早期血液濾過(guò)治療。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[5]納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀存在急性發(fā)作的腹痛；②發(fā)病時(shí)間距離就診時(shí)間小于72 h；③血清淀粉酶達(dá)正常上限3倍以上；④CT診斷為急性胰腺炎；⑤排除其他原因的疾病；⑥就診時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡小于20歲或是大于70歲；②排除妊娠期的婦女合并有急性胰腺炎；③合并膽管炎；④合并有其他疾病必須進(jìn)行手術(shù)治療；⑤入院時(shí)疾病已無(wú)法救治；⑥未能在72 h內(nèi)就診。

二、方法

1.對(duì)照組 病人在發(fā)病72 h內(nèi)入院后給予內(nèi)科的常規(guī)護(hù)理，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通道等；胃腸道的恢復(fù)方法，禁食禁水，進(jìn)行胃腸減壓，有條件的給予灌腸，促進(jìn)腸道恢復(fù)；用藥方面，給予質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，生長(zhǎng)抑素減少胰腺外分泌，同時(shí)給予能量支持，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，低蛋白血癥的給予人血白蛋白，非必要的情況下減少鎮(zhèn)痛劑，抗生素使用抗感染，腹腔積液予以腹腔穿刺引流，合并有其他系統(tǒng)的功能不全給予其他支持治療等。

2.早期血液濾過(guò)治療組(研究組) 發(fā)病72 h內(nèi)在對(duì)照組的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予早期血液濾過(guò)治療，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈采用Seldinger血管穿刺技術(shù)，留置單針雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路。采用Fresenius AV600聚砜膜血濾器，采用BRAUN Diapact CRRT機(jī)進(jìn)行血液濾過(guò)，出現(xiàn)濾器凝血立即更換濾器。采用肝素鈉或低分子肝素抗凝，每15 min以100 ml生理鹽水沖洗管路和濾器。溫度隨病人體溫調(diào)整，血流量220～250 ml/min，一般設(shè)置37 ℃，置換液采用改良Port配方5%葡萄糖液1 000 ml、(生理鹽水3 000 ml、5%NaHCO3250 ml、10%葡萄糖酸鈣10 ml、10%KCl 12 ml、25%MgSO432 ml)。置換液流速3 000～4 000 ml/h，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把瘷z查結(jié)果調(diào)整NaHCO3液用量及置換液中電解質(zhì)含量，超濾速度根據(jù)病人容量負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)整計(jì)算，以稀釋法輸入，每日超濾量500～5 000 ml。入院后24 h內(nèi)開(kāi)始血液濾過(guò)，根據(jù)病人病情決定血液濾過(guò)頻率，每次治療12～48 h。

3.觀察指標(biāo) 分別觀察入院當(dāng)天及1周內(nèi)的APACHE-Ⅱ評(píng)分，并作對(duì)比分析；觀察兩組病人入院當(dāng)天及1周內(nèi)的Balthazar CT評(píng)分，同時(shí)作對(duì)比分析；分析兩組病人入院1周內(nèi)的并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、對(duì)比對(duì)照組和早期血液濾過(guò)治療組的APACHE-Ⅱ評(píng)分

入院當(dāng)天及入院后第1、2天的APACHE-Ⅱ評(píng)分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從第3～7天APACHE-Ⅱ評(píng)分早期血液濾過(guò)治療組均低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

二、兩組Balthazar CT評(píng)分情況

入院當(dāng)天的Balthazar CT評(píng)分對(duì)照組為(2.65±1.24)分，早期血液濾過(guò)治療組為(2.55±1.07)分，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.968)；入院后第7天，對(duì)照組Balthazar CT評(píng)分為(2.64±1.22)分，明顯高于早期血液濾過(guò)治療組的(1.96±0.96)分，兩組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005<0.05)

表1 對(duì)照組和早期血液濾過(guò)治療組(研究組)APACHE-Ⅱ評(píng)分情況比較(分，±s)

三、對(duì)比對(duì)照組和早期血液濾過(guò)治療組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率

對(duì)照組和早期血液濾過(guò)治療組總的器官衰竭率分別為50%和14%，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中呼吸衰竭、心血管衰竭、腎衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭率早期血液濾過(guò)治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)生率最高的是呼吸衰竭，早期血液濾過(guò)治療組和對(duì)照組分別達(dá)到了8%和20%；其次是腎衰竭，早期血液濾過(guò)治療組和對(duì)照組分別達(dá)到4%和12%；在并發(fā)癥方面，發(fā)生率最高的是胰腺假性囊腫，其次是胰腺感染壞死，兩個(gè)并發(fā)癥因素兩組間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是總的并發(fā)癥兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病死率方面對(duì)照組的病死率達(dá)10%，早期血液濾過(guò)治療組為3%，兩組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

討 論

重癥急性胰腺炎作為臨床常見(jiàn)的危急重癥，其起病急驟，病情嚴(yán)重，預(yù)后不良，成為臨床中處理較為棘手的疾病之一[5-6]。近年來(lái)的相關(guān)研究越來(lái)越多，主要圍繞著其發(fā)病機(jī)制的研究[7]。重癥急性胰腺炎是胰腺局部的嚴(yán)重病變導(dǎo)致多系統(tǒng)多器官損傷的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可以造成多器官的并發(fā)癥出現(xiàn)，導(dǎo)致器官功能障礙甚至衰竭[8]。隨著血液濾過(guò)診療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，在重癥急性胰腺炎的治療中我們可以選擇早期血液濾過(guò)治療[9-10]。早期血液濾過(guò)的治療已經(jīng)成為一種有效的診治方法[11]。研究還發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞被過(guò)度激活，大量細(xì)胞因子及各種炎癥介質(zhì)釋放，通過(guò)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，不斷相互激活，形成惡性循環(huán)，就有極大的發(fā)生胰腺壞死的可能性，因此早期干預(yù)治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[12-15]。

為了探討早期血液濾過(guò)治療對(duì)重癥急性胰腺炎的治療效果，我們通過(guò)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照方法的原則，納入本組確診為重癥急性胰腺炎病人，所有病例均在發(fā)病早期72 h內(nèi)接受我院治療，其中對(duì)照組采用的是常規(guī)對(duì)癥內(nèi)科治療、胃腸減壓、灌腸、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腹腔穿刺引流等方法，不進(jìn)行早期血液濾過(guò)治療；早期血液濾過(guò)治療組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期血液濾過(guò)治療。分別觀察兩組病人1周內(nèi)的APACHE-Ⅱ和Balthazar CT評(píng)分，同時(shí)記錄并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。結(jié)果顯示入院當(dāng)天及入院后1、2天的APACHE-Ⅱ評(píng)分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從第3天開(kāi)始的1周內(nèi)APACHE-Ⅱ評(píng)分早期血液濾過(guò)治療組均低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院當(dāng)天的Balthazar CT評(píng)分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院第7天的時(shí)候?qū)φ战MBalthazar CT評(píng)分明顯低于早期血液濾過(guò)治療組，兩組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組和早期血液濾過(guò)治療組總的器官衰竭率為50%和14%，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中呼吸衰竭、心血管衰竭、腎衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭率早期血液濾過(guò)治療組均低于對(duì)照組；發(fā)生率最高的是呼吸系統(tǒng)的衰竭率，早期血液濾過(guò)治療組和對(duì)照組分別達(dá)到了8%和20%；其次是腎臟的衰竭，早期血液濾過(guò)治療組和對(duì)照組分別達(dá)到4%和12%；在并發(fā)癥方面，發(fā)生率最高的是胰腺假性囊腫，其次是胰腺感染壞死，兩個(gè)并發(fā)癥因素兩組間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是總的并發(fā)癥兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病死率方面對(duì)照組達(dá)10%，早期血液濾過(guò)治療組為3%，兩組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。我們的研究結(jié)果提示，早期血液濾過(guò)治療能夠有效地改善胰腺的損傷程度，兩組在總體的并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率上面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于入院時(shí)病人本身就有一定的器官損傷，本研究納入的是新發(fā)器官衰竭的統(tǒng)計(jì)分析，所有病人均在發(fā)病早期72 h內(nèi)接受治療，結(jié)果提示早期血液濾過(guò)治療相關(guān)并發(fā)癥上具有顯著的治療效果。

表2 對(duì)照組與早期血液濾過(guò)治療組(研究組)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率統(tǒng)計(jì)(%)

雖然目前對(duì)于治療重癥急性胰腺炎的早期血液濾過(guò)治療仍然存在著爭(zhēng)議，仍然需要對(duì)其臨床治療效果進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和總結(jié)[16-18]。本研究的臨床結(jié)果可以看出早期進(jìn)行積極的血液濾過(guò)治療可以改善病情，但是我們還需認(rèn)識(shí)到早期的基礎(chǔ)治療也很關(guān)鍵，兩組我們都采用基礎(chǔ)的早期內(nèi)科治療，對(duì)各系統(tǒng)和器官進(jìn)行功能支持[19-21]。

綜上所述，本研究支持早期血液濾過(guò)早期治療提高重癥急性胰腺炎的治療療效和改善臨床結(jié)局的觀點(diǎn)，但是由于我們觀察的時(shí)間和病例數(shù)有限，也需要長(zhǎng)期的臨床觀察，在臨床接診該疾病時(shí)要綜合性的個(gè)體化評(píng)估適應(yīng)證，在風(fēng)險(xiǎn)和收益中權(quán)衡，選取最優(yōu)的治療方法，以達(dá)到最佳臨床療效。

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Efficacy of early hemofiltration for severe acute pancreatitis

JiangLi,HeXiaoyu,ZhangMin,QinRenyi,WangXin.

DepartmentofBiliary-PancreaticSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:WangXin,Email:newman3008@hotmail.com

Objective To investigate the clinical value of early hemofiltration for severe acute pancreatitis (SAP).Methods Using prospective randomized controlled method,100 cases of SAP admitted into Tongji Hospital from Sep.2011 to Nov.2015 were enrolled in this study,and all patients were treated within 72 h after onset.The patients in the control group were subjected to conventional symptomatic medical treatment,gastrointestinal decompression,enteral nutrition by enema,and abdominal puncture drainage,etc.On the basis of treatments given in the control group,the patients in early hemofiltration treatment group were subjected to early hemofiltration.The APACHE-Ⅱ and Balthazar CT scores within one week were observed,and morbidity and mortality were recorded.Results At 3rd day after admission,the APACHE-Ⅱ score in early hemofiltration group were significantly lower than those in the control group.At 7th day after admission,CT examination was done,and the Balthazar scores in early hemofiltration group were significantly lower than in the control group.The incidence of complications and mortality in early hemofiltration group were significantly lower than in the control group at 7th day after treatment.Conclusions Early hemofiltration can reduce the incidence of complications and mortality in SAP,and is one of the effective treatments for SAP.

Severe acute pancreatitis; Hemofiltration

·論 著·(重癥急性胰腺炎專題)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81472705，81272425，81372353)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科(姜立、張敏、秦仁義、王欣)；深圳市人民醫(yī)院普外科(何小宇)

王欣,Email:newman3008@hotmail.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.004

2016-11-07)