研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)培并軌后整形外科臨床教學對策

余道江，趙天蘭

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院整形外科,江蘇 蘇州 215004)

研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)培并軌后整形外科臨床教學對策

余道江，趙天蘭

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院整形外科,江蘇 蘇州 215004)

目前，醫(yī)學研究生教育正處于深化改革階段，要求“四證合一”。整形專業(yè)研究生臨床教學面臨新的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的2年專業(yè)課的臨床教學與實踐時間被壓縮為6個月，需要探索新方法以適合教學改革和提高教學質(zhì)量。隨著智能手機的普及、微信的廣泛使用，建立微信群在線學習已成為現(xiàn)實，該文探討了整形外科?？铺攸c結(jié)合微信群自身優(yōu)勢對微信群應(yīng)用于整形外科研究生臨床教學的實踐效果。

微信群；整形外科；研究生；臨床教學

2013年5月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、教育部聯(lián)合發(fā)文批準了第一批64所臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校。此舉明確了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與學位教育相結(jié)合為核心的臨床醫(yī)學碩士研究生教育改革開始進行，正式開展并軌工作，逐步實現(xiàn)“四證合一”。即考核合格后，研究生畢業(yè)可以同時獲得碩士研究生學歷證書、碩士學位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試第一階段合格證書[1,2]。這種“雙軌合一”創(chuàng)新模式的醫(yī)學研究生教育改革極大地節(jié)約了教育資源，有利于滿足社會對高水平醫(yī)師的需求，

1 整形外科臨床教學改革背景

目前，我國臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍具有研究生學歷的僅占7.5%，職業(yè)素質(zhì)亟待提高。并軌后，可以加快高層次臨床醫(yī)學人才的成材，以不斷滿足社會的需要，值得肯定[3]。此種創(chuàng)新的醫(yī)學研究生教育模式也與國際醫(yī)學教育模式漸漸接軌，如美國的臨床醫(yī)師培養(yǎng)大概分為4個階段，即通識教育、醫(yī)學院校培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓和?？漆t(yī)師培訓，4個培養(yǎng)階段非常系統(tǒng)連貫，確保了臨床醫(yī)師培養(yǎng)的高質(zhì)量。美國醫(yī)學院的畢業(yè)生參加3年住院醫(yī)師培訓，合格后獲得行醫(yī)執(zhí)照是具備獨立行醫(yī)資格的最基本要求，也就是說住院醫(yī)師培訓是成為全科醫(yī)生的前提，若想成為更高級別的專科醫(yī)師，則需要參加進一步的?？婆嘤?，內(nèi)科為3～5年，外科則需要5～8年[4,6]的培訓時間。因為國情的原因，我國的醫(yī)學教育體系比較復雜，學制差別很大，學校教育屬于教育部們管轄，但住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓是衛(wèi)生部門組織進行，很長一段時間內(nèi)，醫(yī)學學校教育與規(guī)范化培訓教育沒有被很好地協(xié)調(diào)與統(tǒng)一。參照西方住院醫(yī)師培訓模式，臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標主要是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，實現(xiàn)第一階段(通科培養(yǎng))的要求，但對于部分三級學科的專業(yè)如整形外科、血管外科等學科來說，研究生的臨床教學面臨新的挑戰(zhàn)：傳統(tǒng)的2年專業(yè)課的臨床教學與實踐時間被壓縮為6個月，需要探索新方法以適應(yīng)教學改革和提高教學質(zhì)量。我們將整形外科的特點結(jié)合微信群的自身優(yōu)勢，對微信群應(yīng)用于整形外科研究生臨床教學進行探討，以期能完成新的教改目標。

2 整形外科學科特點

整形外科是三級學科，屬于外科學專業(yè)的一個分支，以組織移植為手段，對先天、后天的組織缺損、畸形等進行修復、矯正，恢復其功能及外形，或?qū)φＰ误w進行雕塑，以獲得更佳的外形或功能。整形外科有以下特點：①治療內(nèi)容與其他學科交叉多，傳統(tǒng)學科的治療范圍是以人體解剖部位來劃分的，而整形外科是以組織、細胞、人工材料、器官等移植為基礎(chǔ)及內(nèi)容的新型、邊緣學科，其治療范圍隨著診療手段的改進、生物醫(yī)學工程學、組織工程學、基因工程學的發(fā)展而不斷擴大或改變。整形外科幾乎與所有外科學科均有聯(lián)系，與皮膚科、眼科、口腔頜面外科、乳腺外科、血管外科、骨科等學科的聯(lián)系尤為緊密。對一個剛剛進入臨床的研究生來說，要在一個如此短的時間內(nèi)掌握如此繁多的專業(yè)內(nèi)容及知識點，非常困難，客觀上也要求進行教學改革。②功能修復與外觀改善相統(tǒng)一，功能的修復重建是“雪中送炭”，外觀的美容性改善是“錦上添花”，社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，對臨床治療效果的要求也日漸增高，要求整形手術(shù)具備功能與形態(tài)的統(tǒng)一。對于修復重建來說，精確、無創(chuàng)、解剖上的恢復與功能重建是最佳療效的基礎(chǔ)，所以，整形外科醫(yī)生需要充分的圍手術(shù)期準備，詳細的手術(shù)方案設(shè)計，尋找最佳的修復時間、修復方式。比如：對于手部的深度燒傷所導致的瘢痕攣縮，需要盡可能提前干預與治療，以減少繼發(fā)功能障礙及獲得遠期最佳治療效果；手術(shù)方案設(shè)計時，修復方式的選擇需要考慮病人的耐受程度、遠期功能改善程度、遠期外觀改善效果等，一般而言，皮瓣修復效果優(yōu)于植皮，鄰近皮瓣外觀優(yōu)于遠位皮瓣。對于美容而言，通過美容手術(shù)對正常形體進行重新塑造以獲得更佳的外觀，進而增強患者的自信心，提高生活質(zhì)量，也是整形外科的重要組成部分，而這些美容性治療，不僅要求整形外科醫(yī)生具備堅實的修復重建技術(shù)基礎(chǔ)，還必須具備隨機應(yīng)變的能力，在臨床診療中，能依據(jù)患者或求美者的要求，制定個性化的治療方案。這些美學形態(tài)方面的基礎(chǔ)知識點，比如“三庭五眼”、“鼻黃金點”等，用傳統(tǒng)教學方法很難使研究生真正理解、記憶并應(yīng)用于臨床診斷。③治療方案的不確定性，對于傳統(tǒng)外科來說，學科歷史悠久，病種及治療方案均相對成熟、固定；而對于新興的整形外科來說，每個病人的病損程度不同、個人的心理預期及要求也不同，因此治療方案很少相同，雖然整形手術(shù)有基本操作原則：無菌、無創(chuàng)、無張、無血腫，但靈活、創(chuàng)新的手術(shù)方式對治療結(jié)果有直接的影響，因此，整形外科手術(shù)術(shù)式的選擇需綜合考慮。在臨床教學時，只能突破傳統(tǒng)教學理念，進行個案教學，以點帶面。④與心理學緊密關(guān)聯(lián)，整形外科患者常因有不同程度的心理創(chuàng)傷，或因?qū)γ廊莘矫嬷R的缺乏，往往有不切實際的美容心理預期及要求，甚至在求診時，手里拿著明星畫報，要求再造。所以整形外科醫(yī)生在給患者糾正畸形、修復缺損的治療時，要重視其心理治療，恢復他們的自信心，改善他們的精神狀態(tài)。心理疏導后再進行治療，對于每個受醫(yī)者個體而言，整形外科醫(yī)生必須回答“能不能與需不需要手術(shù)，如何手術(shù)”。⑤學科發(fā)展的快速性，該學科包括整形外科、美容外科兩部分，近10年，整形外科領(lǐng)域發(fā)生了巨大變化，一是由過去的修復重建類病人占絕對多數(shù)，到現(xiàn)在的美容類治療增長到80%以上；二是這些美容類治療中，注射美容的貢獻量最大，甚至達50%以上。對于這些美容類治療知識的傳授，僅憑文字很難達到精確描述，也很難用傳統(tǒng)的教學方式對年青醫(yī)師或研究生進行有效的臨床教學。尤其損傷更小、恢復更快的微整形隨移植材料的發(fā)展及移植技術(shù)的進步，呈井噴式發(fā)展，從該專業(yè)發(fā)展的廣度、深度及速度來講，也需要進行相應(yīng)的教學改革。

3 整形外科臨床教學的局限性

整形美容涉及面廣、專業(yè)性強，實踐操作能力要求強，對學生綜合素質(zhì)要求高。但由于本科教學階段時整形外科為非主干課程，臨床見習和實習時整形外科教學的課時數(shù)相對較短，部分醫(yī)學院校甚至不安排整形外科的臨床見習和實習。因此，許多醫(yī)學院校的優(yōu)秀畢業(yè)生缺乏對整形手術(shù)的認識，有的甚至認為整形外科就是重瞼、隆鼻、隆胸、抽脂等一些簡單的整容手術(shù)。此外，整形外科學作為外科學下的三級學科，除了基本的外科學知識和技術(shù)，同時還擁有大量抽象的知識和信息，如手術(shù)技巧、審美觀念、個性化設(shè)計和無創(chuàng)操作，這方面的知識通過簡單的解釋和文字資料很難準確、清晰地描述。傳統(tǒng)灌輸式的教學方法為系統(tǒng)性傳授醫(yī)學知識，采用SP(standard patient),容易導致學生在學習過程中死記硬背，忽略發(fā)散性思維，造成理論與臨床實踐之間的脫節(jié)。灌輸式加PPT教學模式教學方法，也有信息少，缺乏直觀的缺點，忽略了調(diào)動學生的主動性和積極性。此外，很多學生沒有臨床經(jīng)驗，甚至沒有實習、見習經(jīng)歷，他們很難真正理解這些手術(shù)的精髓，這樣的學生在臨床工作中往往表現(xiàn)不佳[7-9]。

4 整形外科教學改革探索

“雙軌合一”的醫(yī)學研究生教育改革后，整形外科研究生的臨床教學時間明顯縮短，由傳統(tǒng)的2年專業(yè)課的臨床教學與實踐時間被壓縮為6個月，若不進行教學方法與教學手段的改革，畢業(yè)的整形外科研究生的專業(yè)知識及動手能力將大幅下降。為此，我們探索應(yīng)用微信群在線學習的功能來適應(yīng)教改，并進一步提高研究生的實際臨床工作能力。

微信群是近年新出現(xiàn)的一種半封閉式社交平臺，在群主的調(diào)控下，其成員進出相對自由，群內(nèi)信息公開，群外屏蔽，具有半封閉系統(tǒng)的特點；作為社交平臺，其具有反饋及時性、互動性的特點；以手機作為載體，與傳統(tǒng)電腦相比具有體積較小，待機時間長，觀看便攜的特點，連接網(wǎng)絡(luò)后，可以瀏覽網(wǎng)頁鏈接，上傳、下載電子書，觀看照片、視頻和音頻文件的播放等。所有這些特點都為微信群作為教學手段打下了客觀的軟、硬件基礎(chǔ)。在實際操作中，具有友好的用戶界面，通過觸摸屏完成移動和選擇頁面上的微信群，放大、縮小畫面，選擇點擊某個群成員后，可以對圖片或語音進行回放、回看，到完全理解為止，若還不能完全掌握，可私聊、詢問授課者，而又不會影響授課的進度。

4.1 微信群用于整形外科的理論教學

進入21世紀后，生命科學發(fā)展極為迅速，細胞生物學、基因工程、轉(zhuǎn)基因技術(shù)、核轉(zhuǎn)移技術(shù)、胚胎干細胞的誘導分化、組織工程、克隆技術(shù)等快速發(fā)展，尤其是近年來脂肪組織來源的血管外基質(zhì)(SVF)在臨床的大量應(yīng)用，整形外科學出現(xiàn)了革命性的飛躍。范圍廣泛的基礎(chǔ)理論知識及更新速度極快的新知識點，需要整形外科醫(yī)師不斷學習、不斷研究，擴充知識量，和臨床實踐緊密結(jié)合，在理論指導下進行臨床實踐，再對實踐進行總結(jié)、完善理論，周而復始，方能成為一個合格的整形外科醫(yī)生。一般說來，培養(yǎng)一名合格的整形外科醫(yī)生需要10～15年的時間。如何在很短的時間，讓學生有更多的整形外科專業(yè)知識和技能，以適應(yīng)新的研究生教學改革需要，是整形外科臨床教育工作者急需解決的問題。傳統(tǒng)的臨床教學模式已經(jīng)無法完全滿足這一要求，采用基于問題的學習(Problem-based Learning，PBL)模式雖然可以幫助學生培養(yǎng)臨床思維，培養(yǎng)獨立解決問題的能力，但不能反映抽象理論知識，不能使抽象的理論形象化和具體化[10]。微信群的出現(xiàn)將使得整形外科的?？平虒W得到改變，無論是采用傳統(tǒng)教學方法還是以問題為導向的新式教學模式，在理論教學階段，微信群可以被引入到教學過程中，例如手術(shù)視頻、上課的PPT、典型案例圖片、相關(guān)專業(yè)知識的文獻資料等，在授課之前發(fā)送于微信群里(授課時間可機動，群內(nèi)消息預告)，在講課過程中，教師可以與學生保持及時、有效的互動。使用多任務(wù)模式下的微信群，可以就一個問題打開不同的數(shù)據(jù)資料，給予系統(tǒng)、全面的教學，比如對上瞼下垂講解時，可以打開預先上傳的數(shù)據(jù)庫鏈接，進行三維眼部解剖學教學，尤其是觸摸屏可以方便、多角度、對局部解剖進行細致的學習，還可以使用微信群里視頻功能動態(tài)地對比術(shù)前和術(shù)后的效果，動態(tài)顯示上瞼下垂的分類、手術(shù)方式等，從解剖、病理、生理等多方面、多角度講解上瞼下垂，提高教學效果。教學過程中，網(wǎng)絡(luò)連接后，這種多媒體電子網(wǎng)絡(luò)平臺的多條路徑，讓學生可以簡單地從人機交互界面和可選路徑快速訪問大量信息，避免了傳統(tǒng)醫(yī)學教科書作為主要載體，內(nèi)容通過圖片表達，信息量小、查閱不方便的缺點[11]。通過微信群進行整形外科知識的理論教學，可以使抽象的理論可視化、形象化、具體化，使學生在新的教學改革實施后，能夠在一段相對較短的時間內(nèi)了解整形外科諸多分支許多的內(nèi)容，并能貫穿起來學習，有一個整體的概念，從而使學生的思維清晰，簡單易學。這種短期、高效的教學效果，可以彌補一些整形專業(yè)研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)培并軌所致的?？普n時的不足。

4.2 微信群用于整形外科的實踐教學

對于進入臨床的研究生來說，在臨床實踐中會遇到與教科書不完全一致的癥狀、體征，有些是非典型性病例，有些是病人本身有多種基礎(chǔ)性疾病，各種疾病互相影響，臨床表現(xiàn)復雜多樣，這種情況下，使用微信群進行有針對性的個案討論，綜合分析，制定完善的治療方案，會取得良好的教學效果。對于整形外科專業(yè)來講，一個接受整形美容手術(shù)的患者，常常需要做多個部位，術(shù)前需要根據(jù)患者的身體狀況、具體要求，進行取舍及統(tǒng)一規(guī)劃，包括手術(shù)的次數(shù)、順序、麻醉方式、每次手術(shù)之間的康復治療、每次手術(shù)方法的選擇等。在教學過程中，帶教老師可以就患者的特點提出問題，誘導學生進行深入探討，進而花更多時間進行案例分析，理論聯(lián)系實踐，有目的地誘導學生把所學的知識點串聯(lián)起來，運用所學知識綜合判斷，完成對患者的診斷及治療方案的設(shè)計，激發(fā)他們的學習興趣及成就感，提高教學效果。整形外科由于其特殊的學科特點，特別強調(diào)手術(shù)方法和手術(shù)技巧，但在進行實踐教學時，因為很多手術(shù)是在局部浸潤麻醉下進行的，麻藥內(nèi)常加有腎上腺素以減少出血，保證手術(shù)視野清晰，常需要在較短時間內(nèi)完成手術(shù)以減少傷口出血、腫脹等帶來的不便；而且在患者清醒狀態(tài)下，進行操作教學講解時，術(shù)者也要考慮到患者的心理接受程度。所以在進行臨床實踐教學時，需要帶教老師在很短時間內(nèi)完成手術(shù)技巧的講解，所以在術(shù)前通過微信群上傳既往的手術(shù)過程，對很難解釋的手術(shù)方法和手術(shù)技巧進行很好的講解；術(shù)中對關(guān)鍵部分進行講解并錄像，再次上傳于微信群；術(shù)后進行回放、對比，要求學生找出兩次手術(shù)的共性及差異之處。例如鞍鼻畸形患者可以使用微信群的攝像、上傳功能，床邊拍照，然后使用手機自帶的“天天P圖”等相關(guān)軟件，或用電子筆繪圖模擬鼻整形術(shù)后效果，明確指出鼻部亞單位的改變點，尤其是額鼻角、鼻面角、鼻尖點等抽象性概念，術(shù)中告知學生如何技巧地改變這些美學關(guān)鍵點，術(shù)后再進行對比，要求學生找出術(shù)前后的變法。通過這種教學手段，使整形外科研究生能在學制并軌后有限的教學時間內(nèi)快速、有效地掌握整形外科專業(yè)的手術(shù)方法和手術(shù)技巧。

4.3 利用無線網(wǎng)絡(luò)和微信群的移動終端特性實現(xiàn)“以學生為主體、學習能力培養(yǎng)為目標”的教改目標

在整形外科的理論和實踐教學中，利用微信群可以得到傳統(tǒng)教學手段無法取得的成效。利用微信群移動終端平臺的特性，通過WiFi將網(wǎng)絡(luò)資源引入整形外科的臨床教學，給教師和學生提供了新的、高效的、移動和創(chuàng)造性的教學與學習方式，既激發(fā)了學生和教師利用新技術(shù)的潛力，又可拓展學生的視野，提高教學內(nèi)容的廣度與深度。通過建立的半封閉式的微信群交流平臺，臨床帶教老師根據(jù)教學內(nèi)容和要求，設(shè)計問題和臨床案例分析，提供網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化教學資源庫，誘導學生們查閱資料，主動思考，教師進行必要指導和糾正；學生之間可以相互討論、互動學習，建立良好的學習氛圍；老師也可以通過瀏覽微信群準確了解學生對某一知識點的掌握情況，進而有導向性地補差、補缺。例如，設(shè)置“面部犬咬傷處理原則”的問題并通過網(wǎng)絡(luò)上傳相關(guān)文獻后，讓學生進行閱讀后相互討論，最后各自給出答案，帶教老師通過瀏覽學生們的微信討論記錄，可以準確判斷學生們對該知識點哪個部分進行了深入的探討，了解學生的興趣點，加以誘導，調(diào)動學生們的學習興趣及積極主動性。對于理解困難和尚有爭議的問題，學生可以在任何時間，通過網(wǎng)絡(luò)資料庫進行查詢。這可促進學生自主研究性學習，提高學生發(fā)現(xiàn)、分析和解決的實際能力，進而提高學生的主動學習能力，這有可能成為未來主動學習的主要形式。對于整形外科專業(yè)研究生來說，需要在較短的時間內(nèi)掌握大量的專業(yè)知識，主動學習的能力尤為重要。

4.4 微信群用于教學的弊端

當然，新的科技給人們的工作學習帶來便利的同時，也會產(chǎn)生一些弊端。微信群是一個多用途的信息溝通平臺，一方面走進課堂給臨床教學帶來極大便利，而另一方面也不可避免地帶來了一些新的問題。微信群的高信息量讓學生們在信息選擇面前，必須有較高的自控力，能高效濾過大量“垃圾信息”，集中精力選擇有用的信息；否則，可能適得其反，會耗費學生們大量精力，增加他們的學習的負擔和壓力；對帶教老師來說，既要鼓勵學生們自己查找資料，培養(yǎng)學生們主動學習的能力及興趣，也要做好誘導及監(jiān)督，也額外增加了帶教老師的負擔。此外，考慮到微信群教學時網(wǎng)絡(luò)流量的消費，在沒有開通免費WiFi的場所目前還無法在教學上做到大范圍的普及。這些都是今后我們把微信群引入到整形外科臨床教學時需要面對和解決的問題。

時代在發(fā)展，科技在進步，教學工具也必然要引進、并逐步走向現(xiàn)代化，微信群作為移動終端平臺，必將進一步推動整形外科臨床教學信息化，使教學和學習都不再受地域、時間限制，提高了課堂教學效率，促進了學生在學習中主體地位的形成，促進了個性化教學主導地位的推廣。整形外科醫(yī)生應(yīng)充分利用這一高科技產(chǎn)品為臨床教學服務(wù)，在目前整形專業(yè)研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)培并軌所致的專業(yè)專科課時的不足的情況下，適應(yīng)整形外科臨床教學改革。

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[責任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

Clinical Teaching Strategies of Plastic Surgery after Unification of Postgraduate Cultivation and Residency Standard Training

YU Dao-jiang,ZHAO Tian-lan

(Department of Plastic Surgery,Second Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215004,China)

The reform of medical graduate education is in a stage of deepening and the motivation is “unity of four cards” recently.As a result,clinical teaching of plastic surgery face new challenges.The clinical teaching and practice time is cut from traditional two years to six months,and we need to explore new methods to suit the teaching reform and improve teaching quality.With the popularity of smart phone and micro-channel,the establishment of micro-channel group to study online has become real.In this paper,we discuss the practical effects of micro-channel group in clinical teaching of plastic surgery,in consideration of the convenience of micro-channel group and the characteristic of plastic surgery.

micro-channel group;plastic surgery;graduate;clinical teaching

余道江(1982-)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：整形外科、修復重建。

R 62-4

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.12.021

來稿日期：2016-08-30