多發(fā)性角膜異物剔除術(shù)時(shí)發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)誘因分析及對(duì)策

張金鳳，楊春麗

（酒泉市第二人民醫(yī)院，甘肅　酒泉　735000）

多發(fā)性角膜異物剔除術(shù)時(shí)發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)誘因分析及對(duì)策

張金鳳，楊春麗

（酒泉市第二人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

對(duì)多發(fā)性角膜異物患者在術(shù)前、術(shù)中發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)誘因進(jìn)行分析，總結(jié)相應(yīng)護(hù)理對(duì)策及注意事項(xiàng)。選取2005年至2012年在酒泉市第二人民醫(yī)院眼科就診的多發(fā)性角膜異物患者218例中發(fā)生暈厥的21例患者，分析和總結(jié)發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)誘因，提出護(hù)理對(duì)策。在剔除角膜異物時(shí)不同患者對(duì)操作的反應(yīng)不同，其中發(fā)生血管迷走性暈厥14例、心源性暈厥1例，低血糖性暈厥1例、不明原因暈厥5例，其中最為常見(jiàn)的是血管迷走性暈厥，不明原因暈厥雖然較少，但其危險(xiǎn)性應(yīng)該引起重視。角膜異物剔除術(shù)患者發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)性因素不可忽視，尤其要重視預(yù)防休克發(fā)生和急救護(hù)理，積極和正確的護(hù)理引導(dǎo)，有助于減少患者發(fā)生此類休克，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

多發(fā)性；角膜異物剔除術(shù)；危險(xiǎn)誘因；護(hù)理對(duì)策

角膜異物是常見(jiàn)的眼外傷之一，角膜異物的種類繁多、附著在角膜表面或嵌入角膜組織，導(dǎo)致病人眼睛紅痛、異物感、流淚、畏光［1］。如果處理不當(dāng)，往往會(huì)引起誤診、漏診，我們多年在裂隙燈下剔除角膜異物，異物較少患者可在表面麻醉后在裂隙燈顯微鏡下用一次性無(wú)菌針頭或角膜異物刀剔除。有時(shí)由于眼部刺激癥狀重加上患者心理緊張，在治療時(shí)患者會(huì)發(fā)生休克［2］。而多發(fā)性角膜異物患者有時(shí)由于剔除時(shí)間長(zhǎng)、眩光或者麻醉失效有痛感等，發(fā)生暈厥的頻率相對(duì)較高，它不同于門(mén)診換藥室在處理外科急癥、創(chuàng)傷、感染性疾病時(shí)，常會(huì)遇到病人所突發(fā)暈厥現(xiàn)象，因其發(fā)病急驟，病因復(fù)雜，如缺乏明確的鑒別診斷和有效的救治，會(huì)失去搶救時(shí)機(jī)，甚至還會(huì)危及生命。本文對(duì)21例多發(fā)性角膜異物患者在術(shù)前、術(shù)中出現(xiàn)的急癥進(jìn)行分析，總結(jié)其發(fā)生危險(xiǎn)的誘因并給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下：

1　一般資料

1.1資料

選取2005年至2012年在酒泉市第二人民醫(yī)院就診的施行裂隙燈下多發(fā)性角膜異物剔除術(shù)218例中發(fā)生暈厥的21例患者為入選對(duì)象，其中：男13例、女8例；年齡最小19歲、最大52歲；最高文化程度大專、最低文盲；異物種類主要有煤渣、鐵屑、瓷磚、水泥碎片、玻璃碎片及速凝膠水等，進(jìn)行分析并總結(jié)。均因工作時(shí)操作不慎異物沖擊呈分散狀崩入眼內(nèi)吸附在角膜上，感覺(jué)眼部疼痛、流淚不適而來(lái)就診，行角膜異物取出術(shù)。操作過(guò)程中患者突然出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、血壓上升或者下降等不同休克癥狀，立即囑其平臥休息片刻后緩解；或者給予搶救后脫離危險(xiǎn)。

1.2方法

嵌于角膜的異物，淺層的用鹽水棉簽試去；對(duì)于較深的異物，經(jīng)2%丁卡因分2次表面麻醉（每次1～2滴，每次間隔3～5min）后在裂隙燈下剔除。對(duì)于多發(fā)性的異物一次無(wú)法剔除者需要分次取出，剔除時(shí)調(diào)整好患者坐姿，頭部固定于裂隙燈顯微鏡下頜托架上，術(shù)者左手分開(kāi)患者眼瞼，右手持一次性7號(hào)針頭、小指襯于患者面頰或鼻背，囑咐患者向一個(gè)方向注視，從異物邊緣逐步剝離，如有銹斑，盡量一次刮取干凈。挑取異物時(shí)應(yīng)執(zhí)行無(wú)菌操作，異物取出后涂抗生素包扎患眼。因此，角膜異物的處理原則為：盡早爭(zhēng)取一次性取盡。對(duì)于不能一次性取完的殘留異物或銹斑（對(duì)鐵質(zhì)異物而言），可分次剔除，不可強(qiáng)行一次性摘取，以免加重角膜損傷而形成更大潰瘍或瘺管；更深層異物可在手術(shù)顯微鏡下取出，以免異物進(jìn)人前房。

2　討論

在眼科臨床上應(yīng)用的裂隙燈顯微鏡，由光源投射系統(tǒng)和光學(xué)放大系統(tǒng)兩部分組成，利用其“光學(xué)切面”，能使角膜的解剖層次清楚地顯示出來(lái)。因此，在裂隙燈下剔除角膜異物的操作方法具有準(zhǔn)確性高，損傷性小的特點(diǎn)。角膜是高度透明、無(wú)血管的組織，其三叉神經(jīng)末梢豐富，術(shù)前需要麻醉準(zhǔn)備充分。對(duì)于多發(fā)性角膜異物患者發(fā)生暈厥和休克除了是由緊張、恐懼引起神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心理學(xué)假象暈厥外，有時(shí)由于剔除時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、眩光或者麻醉失效有痛感、患者體質(zhì)差等，也是造成發(fā)生暈厥主要原因。

角膜異物剔除術(shù)休克病因的分析，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道，裂隙燈顯微鏡下剔除角膜異物所發(fā)生的暈厥多為血管迷走性暈厥（占59.5%）及低血糖性暈厥（38.1%）［3］。血管迷走性暈厥可由緊張、恐懼等情感變化和疼痛等刺激，同時(shí)伴有典型的前驅(qū)癥狀，如心悸、出汗、面色蒼白、腹部不適、惡心、視物模糊、聽(tīng)力下降等。有報(bào)道認(rèn)為血管迷走性暈厥屬于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥［4］。血管迷走性暈厥包括交感神經(jīng)反射造成的血管抑制也包括迷走神經(jīng)反射造成的心臟抑制，其暈厥時(shí)間小于20s，但是，有時(shí)個(gè)別暈厥可達(dá)數(shù)分鐘，應(yīng)該與其它原因造成的暈厥相互鑒別。然而有些暈厥無(wú)先兆典型癥狀，意識(shí)突然喪失。有關(guān)專家指出：鑒別真正的暈厥與類似暈厥鑒別是診斷暈厥的首要問(wèn)題［5］。不明原因的暈厥預(yù)后不一，危險(xiǎn)性中度。死亡原因很多程度取決于原發(fā)病，包括良性原因引起的暈厥和漏診的心源性暈厥。經(jīng)過(guò)對(duì)我院218例多發(fā)性角膜異物患者認(rèn)真觀察分析，21例病患中，血管迷走性暈厥14例，心源性暈厥1例，低血糖暈厥1例，但仍有5例危險(xiǎn)性介于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心源性暈厥之間。原因不明。

血管迷走性暈厥是指各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓降低伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性角膜異物剔除術(shù)由于強(qiáng)光刺激加上操作時(shí)間稍長(zhǎng)致使患者緊張、焦慮或者恐懼感增強(qiáng)，暈厥發(fā)作時(shí)通常表現(xiàn)為心跳加快、血壓上升、呼吸加深加快、瞳孔擴(kuò)大等，比較符合在感到焦慮或恐懼后的正常反應(yīng)?？謶郑?］（英文：Fear）是指人或動(dòng)物面對(duì)現(xiàn)實(shí)的或想象中的危險(xiǎn)、自己厭惡的事物等產(chǎn)生的處于驚慌與緊急的狀態(tài)，伴隨恐懼而來(lái)的是心率改變、血壓升高、盜汗、顫抖等生理上的應(yīng)急反應(yīng)，有時(shí)甚至發(fā)生心臟驟停、休克等更強(qiáng)烈的生理反應(yīng)。一個(gè)突然的、強(qiáng)烈的恐懼可能導(dǎo)致猝死。多發(fā)性角膜異物病例中男性較多，可能和他們存在的工作性質(zhì)有關(guān)，一旦發(fā)生，就會(huì)出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)：在出現(xiàn)害怕、焦慮、恐懼的同時(shí)，出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、心悸、血壓上升、肢體震顫、出汗、面色蒼白、瞳孔擴(kuò)大等癥狀，與血管迷走性暈厥截然不同的是血壓不降低反而升高。因此在術(shù)前做好心理護(hù)理就顯得極為重要。對(duì)此類病人應(yīng)該高度重視，減少暈厥的發(fā)生和暈厥帶來(lái)的意外損傷，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。尤其是對(duì)于文化水平相對(duì)較低或者心理素質(zhì)低下的患者在手術(shù)過(guò)程中反應(yīng)較為敏感容易引起暈厥。值得注意的是：恐懼不完全等同于害怕，害怕有時(shí)候是生理上的，但是恐懼則完全是心理上的。恐懼是心理上一種更深層次的害怕。這就要求我們密切觀察患者緊張焦慮、恐懼情緒。關(guān)注各種年齡、不同性別患者心理狀態(tài)的差異，為臨床工作提供理論幫助。結(jié)論；術(shù)前心理干預(yù)能明顯緩解患者術(shù)前增強(qiáng)的焦慮、恐懼情緒，提高患者情緒情感水平，增強(qiáng)術(shù)中配合，對(duì)于老年患者和心理素質(zhì)低下者應(yīng)該給予積極地心理支持。

3　護(hù)理

角膜異物是眼科門(mén)診常見(jiàn)的疾病，為了減少暈厥和休克事故的發(fā)生，減輕術(shù)前患者緊張情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，尤其是患者對(duì)針恐懼，疼痛，這就要求我們密切觀察患者焦慮情緒，增加心理支持。關(guān)注各種年齡、不同性別患者心理狀態(tài)的差別，針對(duì)性采取健康教育。因此，要求我們要做到如下幾點(diǎn)：

3.1術(shù)前心理護(hù)理

角膜進(jìn)異物后出現(xiàn)刺痛、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀，疼痛難忍，不能睜眼，影響視力，而多發(fā)性角膜異物進(jìn)入眼睛中不能夠一次清除，病人易出現(xiàn)煩躁、焦急、恐慌等情緒。因此，護(hù)士應(yīng)給予耐心地解釋和安慰，使病人盡可能地積極配合治療。

3.2操作注意事項(xiàng)

表面麻醉準(zhǔn)備充分，讓患者無(wú)痛感接受治療；角膜異物剔除時(shí)，動(dòng)作宜輕、巧、快、準(zhǔn)，盡量縮短操作時(shí)間；剔除鐵銹異物時(shí)間較長(zhǎng)，中間應(yīng)間歇停止操作，讓患者閉目休息片刻，防止眼睛在裂隙燈下長(zhǎng)時(shí)間受光照而眩暈。對(duì)于多發(fā)3.3休克危險(xiǎn)性識(shí)別

性的角膜異物一次無(wú)法剔除時(shí)應(yīng)該分次剔除，以上措施，均可減少暈厥和類休克的發(fā)生。

3.3.1休克高位人群

為體質(zhì)柔弱者和老年人。

3.3.2休克發(fā)生時(shí)間

一般發(fā)生在針頭剛剛接觸的角膜的瞬間或者已經(jīng)異物部分取出而時(shí)間較長(zhǎng)者。

3.4休克的預(yù)防和干預(yù)

1）全面評(píng)估患者。

2）密切觀察患者。

在麻醉過(guò)程中循序漸進(jìn)誘導(dǎo)，消除內(nèi)心恐懼。

3）危機(jī)干預(yù)。

注意干預(yù)原則就是即要講清楚注意事項(xiàng)又要不引起病人恐慌情緒。

4）提供有力心理支持減少不良刺激。

5）提高應(yīng)對(duì)急救能力，備好急救用品。

6）提高對(duì)干預(yù)意義的認(rèn)識(shí)。

對(duì)于干預(yù)意義的認(rèn)識(shí)直接影響術(shù)者實(shí)施干預(yù)主動(dòng)性和積極性。

［1］惠延年.眼科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第五版2003，6.

［2］楊琳英，孫鵬.銳角膜異物剔除術(shù)時(shí)發(fā)生暈厥的預(yù)防及護(hù)理［J］.中國(guó)護(hù)理雜志，2007（7）：110.

［3］林麗萍，顏英，胡淑英.裂隙燈顯微鏡下剔除角膜異物發(fā)生暈厥的預(yù)防及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志003，11（9）：834-835.

［4］王立群.血管迷走性暈厥［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展雜志，2009（2）.

［5］劉文玲.中國(guó)暈厥與治療專家共識(shí)草案心血管病雜志2006-9-15.

［6］劉若蘭.編著心理衛(wèi)生概要［M］.匯華圖書(shū)出版有限公司，1997.

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