34例家族性腺瘤性息肉病治療效果回顧性分析

李曉景

山東省淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院消化內(nèi)科　山東淄博　255120

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34例家族性腺瘤性息肉病治療效果回顧性分析

李曉景

山東省淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院消化內(nèi)科山東淄博255120

[摘要]①目的探討家族性腺瘤性息肉病(familial adenom atouspolyposis，F(xiàn)AP )的臨床特征、診斷方法、治療方案及預(yù)后情況。②方法收集整理本院及淄博市中心醫(yī)院診治的34例FAP患者的臨床資料。綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。③結(jié)果34例FAP患者平均初診年齡32.4歲，癥狀以腹痛、腹瀉為主，70%伴有腸外表現(xiàn)，22例有家族史，18例發(fā)生癌變，其中10例首次就診即發(fā)現(xiàn)癌變，平均癌變年齡35.7歲。19例行外科手術(shù)治療，14例行內(nèi)鏡電切治療；5年內(nèi)隨訪息肉復(fù)發(fā)8例，病死6例。④結(jié)論FAP患者發(fā)病年齡輕，癌變率高，多有家族史及腸外表現(xiàn)，診斷以內(nèi)鏡檢查為主，結(jié)合影像學(xué)檢查及基因篩選；治療主要行外科手術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡下高頻電切，輔助以藥物治療；此病復(fù)發(fā)率高，需長(zhǎng)期復(fù)查。

[關(guān)鍵詞]家族性腺瘤性息肉病臨床特征診斷方法治療方案

A retrospective analysis of treatment effect of 34 cases of familial colorectal adenoma

LiXiaojing

(CentralHospitalofZiboZikuangGroupinShandongProvinceDigestionDepartmentofinternalmedicine,ZiboShandong255120,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate clinical characteristics,diagnosis,treatment and prognosis of adenom atouspolyposis familial(FAP).MethodsThe clinical data of 34 patients with FAP who were treated in hospital were collected and sorted.Summary and analysis of relevant literature at home and abroad.ResultsThe average age of 34 patients with FAP was 32.4 years old,the symptoms were abdominal pain,diarrhea was the main,70% cases had family history,18 cases had a history of cancer,the average age was 35.7 years old,and 10 cases were treated for the first time.19 cases were treated by surgical operation,14 cases were treated by endoscopic resection,8 cases were followed up for 5 years,6 cases died.ConclusionFAP patients have a high incidence of age,high incidence of cancer,and more family history and intestinal manifestations,diagnosis and treatment,combined with imaging examination and gene selection;the main line of surgery combined with endoscopic high-frequency electric resection,assisted by drug therapy;recurrence rate is high,need long-term review.

[KEYWORDS]Familial colorectal adenoma.Clinical characteristics.Diagnostic method. Treatment scheme

家族性腺瘤性息肉病(familial adenom atouspolyposis，F(xiàn)AP)為常染色體顯性遺傳病的一種，屬癌前病變，發(fā)病率約為1/10000～30000[1]。主要表現(xiàn)為結(jié)直腸內(nèi)大量生長(zhǎng)的腺瘤性息肉，可合并有胃底和十二指腸息肉、先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大(congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium，CHRPE)、骨瘤、硬纖維瘤等腸外表現(xiàn)。主要由腺瘤性息肉病基因(adenom atous polyposis coli，APC)突變所致，APC突變基因攜帶者最終癌變率近乎100%[2]。患者發(fā)病年齡較輕，癥狀易被忽視，延誤診治。當(dāng)前治療方法以外科手術(shù)及內(nèi)鏡下電切為主，輔以藥物治療。根據(jù)收集的34例FAP病例進(jìn)行歸納分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

收集本院及淄博市中心醫(yī)院1994～2015年確診的34例FAP患者，基本資料及檢查情況見表1。

2結(jié)果

2.1發(fā)病特征、治療方式及隨訪患者初診時(shí)平均病史1.5年，臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病年齡輕，多數(shù)患者臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)才進(jìn)行檢查，易延誤診療。6例病死患者中，3例死于直腸癌全身轉(zhuǎn)移，2例死于心臟病。1例死于硬纖維瘤導(dǎo)致的腸梗阻。見表2。

表1　患者基本資料及檢查方法

表2　患者發(fā)病特征、治療方式及隨訪

圖1　FAP結(jié)腸多段癌變切除

圖2　鏡下腺瘤表現(xiàn)

圖3　鏡下腺瘤癌變

圖4　病理示腺癌

2.2大腸息肉情況經(jīng)典型家族性腺瘤性息肉病 (classical fam ilial adenomatous polyposis，CFAP)30例，輕表型家族性腺瘤性息肉病(attenuated familial adenomatous polyposis, AFAP)4例。息肉多分布于直腸及左半結(jié)腸，呈近心端發(fā)展，右半結(jié)腸數(shù)量少于左側(cè)。息肉數(shù)在100～1000枚中間型CFAP 26例，>1000枚的密集型CFAP 3例，其中1例呈地毯狀分布。鏡下息肉大多數(shù)<1cm，半球型無蒂，色紅或者顏色同正常黏膜，表面光滑 ；>1cm者息肉多為亞蒂或有長(zhǎng)蒂，部分>2.0cm的息肉有短蒂，質(zhì)脆，表面常有糜爛，出血，惡變率極高。病理學(xué)檢查34例均為腺瘤性息肉。伴有炎性息肉5例，不典型增生20例，腺瘤發(fā)生癌變18例。見圖1～4。

3討論

3.1致病基因Herrem等 1987年在基因連鎖分析中發(fā)現(xiàn)APC基因是FAP的致病基因[3]，APC屬抑癌基因，包括15個(gè)轉(zhuǎn)錄外顯子，8550個(gè)堿基對(duì)，突變發(fā)生范圍廣，任意2個(gè)等位基因發(fā)生突變即可致病。FAP的基因突變部位與疾病的臨床表型相關(guān)[4]。

3.2臨床特征FAP患者臨床表現(xiàn)以腹瀉、腹痛為主，如出現(xiàn)便血或持續(xù)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，則高度懷疑癌變。FAP患者約80%左右有家族史，在未行干預(yù)治療情況下，息肉自然癌變率高達(dá)100%。

FAP患者70%以上伴有腸外表現(xiàn)，以上消化道息肉、CHRPE、硬纖維瘤、骨瘤等多見。上消化道多發(fā)性息肉為最常見的腸外變現(xiàn)，特別需要警惕的是十二指腸乳頭周圍多發(fā)生長(zhǎng)，且體積>1cm的腺瘤性息肉，癌變率是常人的100倍，應(yīng)及時(shí)給予內(nèi)鏡下切除。CHRPE被認(rèn)為是本病的標(biāo)志之一，顏色為棕色或棕褐色，兩側(cè)眼底總數(shù)目>4處，特異度接近100%[5]。骨瘤多位與下頜骨，其次位于額骨，部分合并牙齒畸形。硬纖維瘤一般發(fā)生于外科手術(shù)后5年內(nèi)，多位于腹腔內(nèi)及腹壁，10%位于四肢。硬纖維瘤本身通常無癥狀，癥狀多因生長(zhǎng)壓迫周圍組織及器官引起，出現(xiàn)腸梗阻、腎積水、小腸缺血、壞死、腸穿孔；硬纖維瘤切除后易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多、治療效果差。FAP易發(fā)惡性腫瘤，以肝母細(xì)胞瘤、甲狀腺癌、腦瘤等常見[6]。

3.3診斷方法

3.3.1結(jié)腸鏡及影像學(xué)檢查。FAP結(jié)腸鏡下的直觀特征性表現(xiàn)是目前臨床診斷的最可靠標(biāo)準(zhǔn)，其他診斷方式可作為輔助手段。CT檢查結(jié)合三維重建，仿真內(nèi)鏡技術(shù)及MRI腸道造影不僅可以顯示息肉病變，而且可同時(shí)觀察鄰近器官及腹膜的情況，對(duì)息肉繼發(fā)的腸管梗阻、缺血壞死及癌變、周圍轉(zhuǎn)移以及伴發(fā)的腸外表現(xiàn)及時(shí)做出評(píng)判；X線氣鋇雙重灌腸及上消化道造影：黏膜像顯示清晰，空間分辨率高，能夠宏觀地顯示病變累及范圍。超聲學(xué)檢查動(dòng)態(tài)、簡(jiǎn)便無創(chuàng)、能輔助性觀察息肉血流及周圍情況，可初步探查病變周圍情況。

3.3.2基因篩選。主要用于患者帶有胚系突變的APC基因，對(duì)其家系成員特別是一級(jí)親屬進(jìn)行基因診斷和篩查，目前有多種方法應(yīng)用于檢測(cè)APC基因突變。常用的方法有：①截短蛋白試驗(yàn)，目前最普及的檢測(cè)方式，多用于有家族史的家系成員篩查，敏感性為90%，特異性為100%：可檢出80%以上的突變，但是費(fèi)用昂貴。②連鎖分析，多用于一個(gè)家族中2人以上患病的家系成員的篩查，敏感性90%，特異性95%[7]?；蚝Y查可盡早發(fā)現(xiàn)FAP 患者，監(jiān)測(cè)其病變過程，提高治愈率。

3.4治療方案根據(jù)患者的具體情況主要行外科手術(shù)治療及內(nèi)鏡下高頻電切，再輔助以藥物治療。

3.4.1外科手術(shù)治療。FAP病理已診斷為癌變，特別是進(jìn)展癌表現(xiàn)者，首選手術(shù)治療。術(shù)后導(dǎo)致遠(yuǎn)期死亡的主要原因?yàn)槭改c癌和腹腔內(nèi)硬纖維瘤導(dǎo)致的并發(fā)癥[8]。術(shù)式選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況采用個(gè)體化手術(shù)方式，常見術(shù)式如下：①全結(jié)直腸切除?；啬c腹壁造口術(shù)：此術(shù)式經(jīng)典，簡(jiǎn)單易行，但造口易感染，患者生活質(zhì)量極差，僅適用于直腸息肉多或者已經(jīng)癌變，確實(shí)無法保肛。②結(jié)腸次全切除。結(jié)腸直腸或回腸結(jié)腸吻合術(shù)：適用于一段腸道內(nèi)息肉密集生長(zhǎng)，可與腸鏡聯(lián)合治療。因保留了無病變的結(jié)直腸黏膜，復(fù)發(fā)率較高。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查且配合藥物治療。③結(jié)直腸次全切除?；啬c直腸吻合術(shù)：適用于直腸病變輕且無癌變患者，患者生活質(zhì)量高，無排尿功能及性功能障礙，但殘留直腸有腺瘤復(fù)發(fā)和癌變的危險(xiǎn)，需定期檢測(cè)。④全結(jié)直腸切除?；啬c肛管吻合術(shù)：切除了全結(jié)直腸黏膜，去除了復(fù)發(fā)及癌變機(jī)會(huì)，缺點(diǎn)是患者排便控便功能很差且排泄物不斷刺激肛門皮膚引起糜爛，患者生活質(zhì)量不佳。⑤全結(jié)腸切除直腸黏膜剝除。回腸造袋肛門吻合術(shù)：儲(chǔ)袋現(xiàn)以“J”型袋為首選，是目前認(rèn)可的最佳術(shù)式，患者生活質(zhì)量較好，但手術(shù)復(fù)雜，易并發(fā)儲(chǔ)袋炎癥及儲(chǔ)袋梗阻。

3.4.2內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下高頻電切息肉適用于腺瘤無癌變，基底部<2cm或息肉>2cm，但基底部與肌層無粘連;息肉數(shù)量較少，無密集地毯式生長(zhǎng)段。內(nèi)鏡電切并發(fā)癥少，患者的正常生理功能維持不變,不影響患者生活質(zhì)量，易于接受。缺點(diǎn)是電切后息肉易復(fù)發(fā)，患者多需要接受多次治療，長(zhǎng)期復(fù)查。外科手術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡電切可有效減少手術(shù)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

3.4.3藥物治療。1999年美國(guó)FDA批準(zhǔn)COX-2抑制劑可作為FAP的輔助治療方式[9]。治療FAP的藥物主要為環(huán)氧化酶-2(cycloxygenase-2，COX-2)的非選擇性抑制劑舒林酸和選擇性抑制劑塞來昔布和羅非昔布。COX-2對(duì)消化道息肉和硬纖維瘤的生長(zhǎng)有抑制作用，可誘導(dǎo)息肉退變,促進(jìn)凋亡。

綜上所述，F(xiàn)AP患者發(fā)病年齡較輕，癥狀易被患者忽視，導(dǎo)致延誤治療。本組病例就診時(shí)已癌變患者最年輕僅17歲，有結(jié)腸癌家族史，腹痛腹瀉癥狀0.5年。因此對(duì)于高?；颊叩暮Y查至關(guān)重要，以求可以更早、更準(zhǔn)確及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，制定合理的防治措施，有效改善患者預(yù)后，防止癌變，提高生存率。

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(王一伊編輯)

【作者簡(jiǎn)介】李曉景(1980-)，主治醫(yī)師，大學(xué)本科。研究方向：消化內(nèi)鏡的診療。

[中圖分類號(hào)]R 57

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-2694(2016)01-033-3