論作為醫(yī)療過失責(zé)任構(gòu)成要件的因果關(guān)系中的法律原因

馬寧

（吉林警察學(xué)院法律系，吉林長春130000）

論作為醫(yī)療過失責(zé)任構(gòu)成要件的因果關(guān)系中的法律原因

馬寧

（吉林警察學(xué)院法律系，吉林長春130000）

法律原因的邊界由法律關(guān)系的遠(yuǎn)近決定。可預(yù)見性規(guī)則應(yīng)作為確定法律原因存在與否的判斷依據(jù)，通過可預(yù)見性規(guī)則的適用有效地?cái)財(cái)嘣蚺c后果之間的無限連續(xù)性，適時(shí)排除那些無法預(yù)見的后果，同時(shí)依照法律原因的內(nèi)在性質(zhì)和政策性的影響并結(jié)合法官自由裁量權(quán)的把握，限制可預(yù)見性規(guī)則的適用，進(jìn)而將法律原因制度化，使行為人在一段既合乎人情又合乎法理的區(qū)間內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療過失責(zé)任。

因果關(guān)系；醫(yī)療過失責(zé)任；法律原因；政策性

因果關(guān)系是連接行為與損害結(jié)果之間的唯一紐帶。由于因果關(guān)系包含兩個(gè)層面，即事實(shí)原因?qū)用婧头稍驅(qū)用?。理論界?duì)醫(yī)療過失責(zé)任構(gòu)成要件中的因果關(guān)系的認(rèn)識(shí)并不清晰，甚至產(chǎn)生了對(duì)其中法律原因的錯(cuò)誤解讀，由此導(dǎo)致了司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療過失責(zé)任的錯(cuò)誤認(rèn)定。事實(shí)原因，是指醫(yī)療過失行為在客觀上導(dǎo)致了患者的損害這一事實(shí)結(jié)果。針對(duì)事實(shí)原因?qū)用娴淖C明在司法實(shí)踐中往往并不存在多大難度。相反對(duì)法律原因的認(rèn)定在理論界則爭議頗多，法律原因顧名思義是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的過失行為與患者的損害結(jié)果之間存在著的可由此產(chǎn)生過失責(zé)任的法律關(guān)系。因此，僅僅是簡單地將其理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生對(duì)其自身行為的后果應(yīng)當(dāng)預(yù)見卻沒能預(yù)見，抑或雖然預(yù)見卻又輕信能夠避免的主觀心態(tài)則是不準(zhǔn)確的①。事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生在法律上承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)并非在于其行為時(shí)的主觀心理狀態(tài)本身，相反則是在于該行為客觀上已經(jīng)背離了基本的行為要求即醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的注意義務(wù)，以及由此產(chǎn)生的對(duì)于患者的傷害性結(jié)果。

一、法律原因的澄清與界定

在侵權(quán)責(zé)任理論中我們經(jīng)常會(huì)接觸到“直接原因”“最近原因”的提法，實(shí)際上，無論是“直接原因”也好，“最近原因”也罷，它們無非都是在試圖詮釋法律原因的真正內(nèi)涵，而它們本身卻又無法真正揭示出法律原因的本質(zhì)特征。法律原因重在考察患者的損害結(jié)果是否具有事前的可預(yù)見性②，也就是說，可預(yù)見性因素的存在是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生承擔(dān)過失責(zé)任的前提，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生根本無需對(duì)那些無從預(yù)料當(dāng)然更是無法避免的結(jié)果承擔(dān)過失責(zé)任，然而需要強(qiáng)調(diào)指出的是，這里所謂之“可預(yù)見”采取的是一種事前判斷標(biāo)準(zhǔn)，在美國的《侵權(quán)法重述》中也充分接受了此種觀點(diǎn)③。英美侵權(quán)法在歷經(jīng)了漫長和痛苦的過程后，最終采納了由卡多佐大法官提出的有關(guān)因果關(guān)系事前判斷標(biāo)準(zhǔn)的建議，從而使可預(yù)見性規(guī)則成為判斷法律原因存在與否的重要依據(jù)。不過可預(yù)見性規(guī)則終究只是個(gè)概念而不能算作一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗]有清晰地告訴我們哪些是可以預(yù)見的，而哪些又是不能預(yù)見的，因而這也就又進(jìn)一步引出了法律的政策性問題。政策作為一種價(jià)值判斷總是與公平相伴而生，這樣一來，判斷法律原因的原則就升華為醫(yī)療行為與過失責(zé)任之間要保持一個(gè)相對(duì)平衡的問題，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生無需對(duì)患者那些自己無法預(yù)見的后果承擔(dān)法律責(zé)任，抑或無需對(duì)超過自身過錯(cuò)那部分損失負(fù)責(zé)，甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生也不用預(yù)見到損害的確切后果，而只要可預(yù)見到的行為后果與實(shí)際損害同屬一個(gè)類型就可以了。接下來我們不妨再來感受一下“直接原因”，這時(shí)我們則會(huì)驚奇地發(fā)現(xiàn)它顯然屬于一種事后檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)醫(yī)療行為發(fā)生以后，我們?cè)偃ヅ袛鄵p害后果和它是否存在密切且直接的關(guān)聯(lián)，這種做法無疑會(huì)對(duì)因果關(guān)系的最終認(rèn)定引入歧途。還有就是“最近原因”，當(dāng)我們進(jìn)一步追問：法律原因一定就是最近的那個(gè)原因的時(shí)候，我們也才可能覺醒，因?yàn)榉申P(guān)系的遠(yuǎn)近才是我們最終所要考察的重點(diǎn)所在，至于行為與結(jié)果在外觀上的密切關(guān)聯(lián)并不是我們關(guān)心的內(nèi)容。歸根結(jié)底，法律原因從本質(zhì)上講還應(yīng)當(dāng)是一個(gè)公共政策問題，法院往往會(huì)結(jié)合正義、公平、地域性、當(dāng)事人情況等多方面因素最終得出一個(gè)綜合評(píng)價(jià)，從而決定法律原因的去留。甚至有些時(shí)候法官的自由裁量在判定法律原因的時(shí)候也很可能會(huì)將可預(yù)見性因素置之度外④。

基于上述分析，我們?cè)趯?duì)醫(yī)療過失責(zé)任因果關(guān)系要件的考察中，明確區(qū)分“直接原因”“最近原因”與“法律原因”的異同，從而最終清晰界定法律原因的內(nèi)涵是具有理論及現(xiàn)實(shí)意義的，只有澄清了法律原因的邊界，才能夠?yàn)槿蘸笏痉▽?shí)踐中對(duì)醫(yī)療過失責(zé)任的認(rèn)定提供理論依據(jù)。

二、一因?qū)σ还蛞灰驅(qū)Χ喙樾蜗路稍虻恼J(rèn)定

（一）可預(yù)見性規(guī)則的適用

一是錯(cuò)誤的出生。美國侵權(quán)法中針對(duì)醫(yī)療損害有這樣一項(xiàng)訴由即錯(cuò)誤的出生⑤，其實(shí)這個(gè)概念的本身就已經(jīng)生動(dòng)地道出了它的內(nèi)容，所謂錯(cuò)誤的出生也就是不該出生而出生。往往醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的作為或是不作為都有可能會(huì)導(dǎo)致此種醫(yī)療過失責(zé)任的承擔(dān)。比如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生為孕婦開出了對(duì)胎兒可能會(huì)產(chǎn)生不良影響的藥品，從而導(dǎo)致胎兒出生后出現(xiàn)了嚴(yán)重的先天缺陷；或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生沒有告知孕婦胎兒存在先天缺陷的可能，由此導(dǎo)致孕婦生育了有先天缺陷抑或殘疾的嬰兒，嬰兒的父母的任何一方都可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提起有關(guān)錯(cuò)誤的出生之訴。法院一方面應(yīng)參照近年醫(yī)學(xué)界及時(shí)預(yù)測和發(fā)現(xiàn)胎兒先天缺陷的技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)，另一方面又要充分承認(rèn)婦女享有受憲法保護(hù)的選擇墮胎的權(quán)利，從而可以得出如下裁定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生有義務(wù)確保孕婦在完全知情的條件下選擇胎兒的去留，如若醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生沒有盡到此種注意，胎兒的父母則有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生支付與出生嬰兒基于其缺陷所產(chǎn)生的特殊醫(yī)療和教育等費(fèi)用，不過該嬰兒的父母不可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生承擔(dān)那些撫養(yǎng)教育子女方面的普通費(fèi)用。與此同時(shí)，法院必須對(duì)出生缺陷嬰兒的父母說明的一點(diǎn)是：胎兒的父母只有在精神損害導(dǎo)致了某種實(shí)際現(xiàn)實(shí)的損失的情況下，才可以一并提起精神損害賠償，因?yàn)橹挥羞@樣才符合過失侵權(quán)責(zé)任范圍的確定性這一法律要求，從而避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生對(duì)那些與其過錯(cuò)程度不符的法律責(zé)任的承擔(dān)。

二是錯(cuò)誤的生命。在錯(cuò)誤的出生之訴中醫(yī)療損害訴訟是由胎兒的父母提起，與其相對(duì)，胎兒在出生以后即新生嬰兒階段，也可以提出類似的訴訟請(qǐng)求，不過有所不同的是，原告即新生嬰兒的訴訟理由是其出生的這個(gè)事實(shí)本身，即他根本不應(yīng)該出生，而并不是基于其出生時(shí)所具有的先天缺陷。事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的注意義務(wù)是相對(duì)于新生嬰兒的父母而言的，也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生對(duì)新生嬰兒本人并不承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。

（二）可預(yù)見性規(guī)則的限制

可預(yù)見性規(guī)則的作用受到限制除了有自身概念模糊的因素外，在很大程度上受法律原因內(nèi)在性質(zhì)的影響。多半是出于政策的需要，法院往往會(huì)為自己預(yù)留一個(gè)較為靈活且易于掌控的空間，從而避免某些醫(yī)療案件在處理的過程中出現(xiàn)法律和社會(huì)公眾都不愿看到的結(jié)果。在美國《侵權(quán)法重述（第二版）》中的§435（1）除了在主體上吸收了卡多佐法官可預(yù)見性規(guī)則之外，還很謹(jǐn)慎地作出了如下保留：“如果該行為人的過失行為本身是導(dǎo)致他人損害的重要因素，那么該行為人就不能基于沒有或不可能預(yù)見到損害結(jié)果這一客觀情況，而免除其法律責(zé)任?！笨梢?，在此類情形出現(xiàn)時(shí)，法官有時(shí)竟可以完全地對(duì)可預(yù)見性規(guī)則置之不理，轉(zhuǎn)而去考慮其他的一些證明法律原因存在的判斷標(biāo)準(zhǔn)。試舉這樣一個(gè)案例：患者某甲的家屬懷疑其患有精神疾病，于是帶某甲至精神病科醫(yī)生某乙處進(jìn)行檢查，隨后醫(yī)生某乙為患者某甲出具精神正常的診斷，幾日后，由于患者某甲在公路上莫名其妙地向行駛汽車拋擲石塊，致使發(fā)生多輛汽車連環(huán)相撞傷人事件，經(jīng)專家鑒定某甲確患有間歇性精神疾病，于是患者某甲的家屬以醫(yī)療損害之訴，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生某乙告上法庭。法院判決，盡管事故發(fā)生的時(shí)間和空間都與醫(yī)療過失行為本身相隔甚遠(yuǎn)，然而，由于醫(yī)生某乙的誤診是導(dǎo)致這起交通事故發(fā)生的直接和重要因素，因此他就有義務(wù)對(duì)這起汽車連環(huán)相撞案件所造成的損害結(jié)果承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。綜上所述，在實(shí)際審判中如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生某乙以患者甲所造成的損害結(jié)果是其在為行為時(shí)所不可預(yù)見的來進(jìn)行辯護(hù)的話，患者甲也完全有理由以“任何人都沒有權(quán)利為社會(huì)造成危險(xiǎn)”來加以反駁。

（三）可預(yù)見性規(guī)則的引申和例外適用

一是蛋殼原則。所謂醫(yī)療過失責(zé)任中的蛋殼原則是指，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生給患者造成超出了其專業(yè)水準(zhǔn)的非常規(guī)損害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)對(duì)基于此種傷害所引起的一系列后續(xù)的連鎖損失承擔(dān)責(zé)任，即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生在為此行為之時(shí)根本無法預(yù)料該項(xiàng)結(jié)果的出現(xiàn)。蛋殼原則由來于美國侵權(quán)法，是形象地比喻受害人的頭顱像蛋殼那么薄，只要輕輕一碰就會(huì)破碎，因此，一個(gè)人在做出一定行為時(shí)務(wù)必要謹(jǐn)慎行事，不妨把周圍人的生命都看作像蛋殼那么的脆弱⑥。也就是說，以根本無法預(yù)料到受害人原來是如此不堪一擊作為對(duì)自己的辯護(hù)是不能夠被認(rèn)可的。試舉這樣一例，患者王某在經(jīng)歷了醫(yī)生李某為其所作的一次失敗的肺葉摘除手術(shù)后，致使其左側(cè)肺全部喪失功能，右側(cè)肺大面積受損。術(shù)后的半年之內(nèi)，患者王某一直飽受呼吸困難的折磨，終日痛苦不堪，最終其選擇了自殺了斷余生。數(shù)日后，王某的妻子以醫(yī)療損害之訴將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生李某告上法庭。在這個(gè)例子中，如果說失敗的手術(shù)造成了患者王某的身心痛苦是可以預(yù)見的，那么手術(shù)最終導(dǎo)致王某自殺的悲慘結(jié)局則又是無從預(yù)見的。一直以來，普通法通過判例建立起來的公共政策表現(xiàn)出了可以讓侵權(quán)行為人為他人的自殺承擔(dān)法律責(zé)任的傾向，即如果自殺是因?yàn)樵撠?zé)任人的過失行為摧毀了他生存下去的信念而造成的話。而且事實(shí)上在對(duì)于因果關(guān)系的舉證要求比過失侵權(quán)法更加嚴(yán)格的刑法中，被告也早就被要求對(duì)其行為影響下受害人的自殺承擔(dān)責(zé)任。因此在對(duì)與醫(yī)療過失責(zé)任有關(guān)的認(rèn)定中，自殺自然也不會(huì)構(gòu)成可以幫助醫(yī)院或醫(yī)生免除責(zé)任的取代因素。

二是救援原則。英美侵權(quán)法的特色正是在于其往往會(huì)將一個(gè)個(gè)極其抽象的大理論予以具體化且栩栩如生地通過諸多易于理解且富于操作性的精妙細(xì)微的小原則展現(xiàn)出來，“救援原則”就是其中之一，其是指加害人理應(yīng)預(yù)見到只要他的過失行為把他人置于某種危險(xiǎn)境地之時(shí)，就有可能會(huì)引起他人對(duì)該受害者施以援手，因此從這個(gè)角度來講，救援者對(duì)于加害人來說并不當(dāng)然是不可預(yù)見的，如若救援者在救援過程中受到了傷害，加害人也一樣要對(duì)其承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，當(dāng)然救援者的行為也不應(yīng)當(dāng)是過于莽撞行事⑦。在醫(yī)療損害的場合自然也存在著“救援原則”的適用空間。有這樣一個(gè)案例：重癥患者甲由于呼吸困難，急于尋找值班醫(yī)生乙，而醫(yī)生乙卻擅自離崗致使患者甲無人救治，情急之下患者甲的臨床病友患者丙，趕忙下樓欲幫助患者甲尋求其他科室的醫(yī)生前來救助，不想患者丙竟然在匆忙下樓的過程中從樓梯上跌落，致使肋骨、腿骨等部位多處骨折。救援原則不僅僅是普通法上的一種救濟(jì)途徑，更是通過賦予救援者可預(yù)見性的地位來反映我們這個(gè)社會(huì)所珍視并提倡的扶危濟(jì)困的價(jià)值觀念，因此對(duì)于這些不顧自身安危見義勇為的救援者，法律更不應(yīng)該將他們排除在司法救濟(jì)之外。在上面的案例當(dāng)中，法院最終允許了受傷的救援者丙對(duì)于引發(fā)此種危險(xiǎn)情境的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生乙提出損害賠償?shù)囊蟆Ｕ缈ǘ嘧簦–ardozo）大法官的精彩哲言那樣：“危險(xiǎn)招來救助，痛苦呼喚解困。”⑧從而精辟地道出了救助原則的實(shí)質(zhì)所在。

（四）結(jié)論

綜上所述，針對(duì)一因?qū)σ还蛞灰驅(qū)Χ喙那闆r，我國現(xiàn)有侵權(quán)責(zé)任法及醫(yī)療相關(guān)立法中對(duì)這方面的規(guī)定較少，只是從醫(yī)療過失的層面籠統(tǒng)地加以表述，沒能針對(duì)因果關(guān)系的不同情況進(jìn)行具體區(qū)分，因此在未來我國醫(yī)療過失責(zé)任相關(guān)立法中應(yīng)進(jìn)一步系統(tǒng)明確以下內(nèi)容：

一是將可預(yù)見性規(guī)則納入因果關(guān)系的理論體系，斬?cái)嘣蚺c后果之間的無限連續(xù)性，適時(shí)排除那些無法預(yù)見的結(jié)果，從而為法律原因的確認(rèn)提供原則性指導(dǎo)。

二是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的過失行為本身是導(dǎo)致患者受到最終損害的重要因素這一判定標(biāo)準(zhǔn)，部分或全部排除可預(yù)見性規(guī)則的適用，轉(zhuǎn)而去選擇其他那些證明法律原因存在的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

三是受法律原因內(nèi)在性質(zhì)的影響，尤其是出于政策性的考慮，法院可以通過自由裁量權(quán)的運(yùn)用，限制可預(yù)見性規(guī)則的適用，使醫(yī)療案件在處理的過程中不會(huì)出現(xiàn)那些法律和社會(huì)公眾都不愿看到的結(jié)果。

四是他人的救助行為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生將患者置于某種危險(xiǎn)境地的情況下，不再是不能預(yù)見的，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)對(duì)救助者在此期間所受到的損害承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，這一點(diǎn)同樣符合法益的要求，除非此種傷害是救助者自身過于莽撞行事所造成的。

三、多因?qū)σ还樾蜗路稍虻恼J(rèn)定

（一）介入原因和取代原因

在醫(yī)療損害的場合，往往在很多時(shí)候并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的過失行為完成之后，患者馬上就會(huì)出現(xiàn)損害，而是在兩者之間還會(huì)介入其他一些人有意或無意的行為，并且這些來自于第三人的行為又或多或少地影響著損害結(jié)果的發(fā)生或發(fā)生方式。美國侵權(quán)法中把這些被告侵權(quán)行為之后、原告受傷之前的第三人的行為統(tǒng)稱為介入原因，正是這些介入原因的存在為被告否認(rèn)自己行為構(gòu)成了法律原因提供了切實(shí)可能。也就是說，第三人介入原因的存在并不會(huì)當(dāng)然地形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生有利的結(jié)果，而充其量也只不過是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的免責(zé)提供了一種現(xiàn)實(shí)可能，而且這種可能所占的概率也不會(huì)很高，也只有當(dāng)介入原因符合一系列的條件要求進(jìn)而上升為取代原因時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的法律責(zé)任才能夠真正地得到免除⑨。總的來講，如果此種介入原因出現(xiàn)本身及其造成的后果是不可預(yù)見的，那么有可能會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的過失責(zé)任得以免除，通常情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的過失責(zé)任是不會(huì)由于中介原因而自動(dòng)免除的。歸根結(jié)底這還是一個(gè)可預(yù)見性的問題，概括起來講，不外乎就是一個(gè)醫(yī)生在面臨著與被告醫(yī)生相同的處境時(shí)能否合理地預(yù)見到第三人行為中途介入的可能性。如果在通常情況下醫(yī)生完全應(yīng)該預(yù)見到，那么此種介入因素就不能夠構(gòu)成取代原因，反之，如果不能預(yù)見，被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生才有可能擺脫此項(xiàng)指控。當(dāng)然，對(duì)于可預(yù)見性這個(gè)問題，法律并不當(dāng)然要求某一損害結(jié)果發(fā)生的確切形式能夠得以預(yù)見，也就是說，一個(gè)損害結(jié)果的出現(xiàn)是在特定過失行為可預(yù)見的范圍內(nèi)就能夠滿足對(duì)可預(yù)見性這一要求。由此看來，這種介入原因一旦屬于通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生過失行為的必然結(jié)果抑或可能結(jié)果，至少要在情理之中，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生由此承擔(dān)對(duì)患者的最終賠償責(zé)任自是當(dāng)然。反之，介入原因與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的過失行為之間毫無瓜葛，純屬偶然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生自然無需對(duì)患者基于這一意外事件而造成的損失承擔(dān)責(zé)任。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生向第三人轉(zhuǎn)移責(zé)任的情況

在醫(yī)療損害過程中，一個(gè)介入原因最終上升為取代原因，并且切斷初始醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的過失侵權(quán)責(zé)任需要滿足如下條件⑩：其一，獨(dú)立過失行為的存在。也就是說，第三人的介入行為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的初始過失行為之間并不存在相互關(guān)聯(lián)性。其二，其能獨(dú)立地導(dǎo)致整個(gè)損害結(jié)果的發(fā)生。這一點(diǎn)非常重要，即第三人的介入行為能夠獨(dú)立地導(dǎo)致患者的損害，即使前面醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的過失行為不存在，這也就是構(gòu)成患者損害的重要因素，比如，醫(yī)生李某讓患者王某來醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查，并為其開了一盒與其病情并不對(duì)癥的藥物，患者王某拿藥回家的途中，被出租車司機(jī)張某撞倒，致重度昏迷。在這個(gè)案例中，我們可以驚奇地發(fā)現(xiàn)即使不存在醫(yī)生李某開錯(cuò)藥的過失行為，司機(jī)張某撞倒患者王某的行為仍然能夠獨(dú)立地支撐起患者王某受傷這一整個(gè)損害事件的發(fā)生，甚至患者王某的這種最終損害與醫(yī)生李某的過失行為之間毫無關(guān)聯(lián)。其三，不能被合理地預(yù)見到。就拿剛才的案件為例，患者王某被司機(jī)張某撞倒致?lián)p的事件，無論如何也不會(huì)被醫(yī)生李某所預(yù)見，除非是醫(yī)生李某的行為致使司機(jī)張某所為的。當(dāng)上述這樣一種符合條件的取代原因出現(xiàn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生初始的過失行為就可以僅僅被理解為是促使結(jié)果發(fā)生的條件（在上面的案例中，如果醫(yī)生李某不讓患者王某來醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查，撞人事件也可能就不會(huì)發(fā)生），就變得不可訴了。但如果介入行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的初始侵權(quán)行為可被合理預(yù)見到的結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生就不能被免除法律責(zé)任。

再有一種情況就是當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的初始過失行為沒有被后來的介入原因所取代，而是二者共同作用促成了損害結(jié)果的發(fā)生，我們假設(shè)在上個(gè)案例中，患者王某只是被司機(jī)張某撞成了輕微腦震蕩，其回家后在服用了醫(yī)生李某為其開的藥物感到頭痛加劇，并且伴有呼吸困難等癥狀。基于患者王某的異常反應(yīng)，我們可以假設(shè)司機(jī)張某的撞人行為與醫(yī)生李某最初的過失開藥行為，其中的任何一項(xiàng)都可能被看作是構(gòu)成患者王某最終損害結(jié)果發(fā)生的法律原因，因此他們每個(gè)人都需要對(duì)患者王某最終的損害結(jié)果承擔(dān)起相應(yīng)的連帶責(zé)任。在美國的司法實(shí)踐中，對(duì)于因果關(guān)系的考察，即便是在介入原因的可預(yù)見性問題上，也往往被作為事實(shí)方面的問題交由陪審團(tuán)來處理。同樣，在醫(yī)療損害的場合，第三人的故意侵權(quán)或犯罪行為也當(dāng)然地切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生初始過失行為中因果關(guān)系的鏈條，從而使得基于第三人中介行為所造成的損害替代了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生初始過失行為的位置而成為最終的取代原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生具有預(yù)見可能的情況自然不在此列。

除此以外，比如醫(yī)生為患者做了一個(gè)有瑕疵的手術(shù)，術(shù)后患者病情惡化，在急救中心派出120救護(hù)車護(hù)送患者轉(zhuǎn)院的途中，由于救護(hù)車司機(jī)酒后駕車致交通事故，從而貽誤了患者的病情，在這種情況下第三人的介入行為也可以成立取代原因。

（三）結(jié)論

在醫(yī)療過失責(zé)任因果關(guān)系要件錯(cuò)綜復(fù)雜的情況下，如何在紛繁的因果關(guān)系中找到那個(gè)真正的法律原因，是司法實(shí)踐中對(duì)于醫(yī)療過失責(zé)任認(rèn)定的關(guān)鍵和難點(diǎn)，而在其中對(duì)于可預(yù)見性規(guī)則、介入原因和取代原因的靈活運(yùn)用和深刻把握應(yīng)該說直接決定著醫(yī)療過失責(zé)任最終認(rèn)定的準(zhǔn)確性。完善我國未來醫(yī)療過失責(zé)任相關(guān)立法對(duì)多因?qū)σ还讣奶幚硪?guī)定，應(yīng)著重把握以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

一是只有在介入原因的出現(xiàn)本身及其造成的損害結(jié)果都是不可預(yù)見的情況下，中介原因才能切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的過失行為與患者的損害間原有的因果關(guān)系鏈條上升為取代原因，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的侵權(quán)責(zé)任歸于消滅。

二是在介入原因沒有完全取代醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的初始過失行為的位置，而是二者共同促成了損害結(jié)果發(fā)生的情況下，無論是中間介入的第三人還是原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生都需要對(duì)患者的損害結(jié)果承擔(dān)起相應(yīng)的連帶責(zé)任。

三是當(dāng)?shù)谌说男袨榛诠室馇謾?quán)、犯罪或第三人是負(fù)有特殊的義務(wù)保護(hù)患者安全的情況下，第三人的介入則能夠形成對(duì)原有醫(yī)療過失行為的取代原因。當(dāng)然不可否認(rèn)的是其間法律政策對(duì)因果關(guān)系要件的認(rèn)定所起到的影響也是不容小視的?。

四、法律政策對(duì)法律原因的影響

法律原因受法律政策的影響頗深。醫(yī)療問題歷來都是各國社會(huì)的焦點(diǎn)問題。不同輿論導(dǎo)向和政策導(dǎo)向的交替作用，最終造就了各個(gè)國家法律的各異品格。就以中國為例，百姓看病貴、看病難的呼聲持續(xù)高漲，因此一個(gè)時(shí)期以來，我國對(duì)醫(yī)療行業(yè)采取的便是一種近乎嚴(yán)格責(zé)任的治理模式，政府希望能夠以此來增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的責(zé)任心和使命感，然而我們恰恰忽略了法律的另外一個(gè)層面，那就是立法目的之所指。2010年7月1日正式頒布實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療過失責(zé)任適用的歸責(zé)原則明確為過錯(cuò)責(zé)任原則，這樣就從根本上矯正了醫(yī)療過失責(zé)任理論在適用中的錯(cuò)誤。醫(yī)療侵權(quán)立法的目的就是要在侵權(quán)責(zé)任分配的社會(huì)化基礎(chǔ)上，將患者的損失在全社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)分化，從而不再造成新的損害。在責(zé)任分散機(jī)制相對(duì)缺失的情況下，單純地強(qiáng)調(diào)加大醫(yī)方的責(zé)任，必然會(huì)形成責(zé)任一邊倒的失衡狀態(tài)，以至于對(duì)全社會(huì)造成更大的損害，這也是我國目前與許多發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療過失責(zé)任立法方面的根本差距所在。因此，我們還要清醒地認(rèn)識(shí)到，法律的政策性功能一旦發(fā)揮失常，便極易形成一種少數(shù)人專政?。至于說政策性功能在法律中的運(yùn)用，還是要符合形式正義與實(shí)質(zhì)正義相互協(xié)調(diào)這樣一個(gè)根本原則，而避免盲目地追風(fēng)，以政策性指令代替市場的自主調(diào)控，在全面建立健全醫(yī)療過失責(zé)任立法及相關(guān)配套法規(guī)的基礎(chǔ)上最終完成法律對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的整合。

注釋：

①方強(qiáng)、陳林：《醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)及其因果關(guān)系再研究——以〈侵權(quán)責(zé)任法〉實(shí)施為背景展開》，《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》2014年第1期。

②G.Edward White：Tort Law in America：An Intellectual History，Oxford University Press，Rev.569（2003）。

③［美］文森特.R.約翰遜：《美國侵權(quán)法》，趙秀文等譯，中國人民大學(xué)出版社2004年版，第56頁。

④G.Edward White：Tort Law in America：An Intellectual History，Oxford University Press，Rev.579（2003）.

⑤Paul C.Weiler：Medical Malpractice：A Measure of Malpractice，Harvard University Press，1998：1034.

⑥Jonathan Montgomery：Health Care Law，Oxford University Press，1997：363.

⑦G.Edward White：Tort Law in America：An Intellectual History，Oxford University Press，Rev.1038（2003）.

⑧Wagner v.International Ry.Co.，232 N.E.437，19 A.L.R.I（1921）.

⑨Jonathan Montgomery：Health Care Law，Oxford University Press，1997，p.876.

⑩Paul C.Weiler：Medical Malpractice：A Measure of Malpractice，Harvard University Press，1998：1265.

?楊立新：《醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系的證明及舉證責(zé)任》，《法學(xué)》2009年第1期。

?李響：《美國侵權(quán)法原理及判例研究》，中國政法大學(xué)出版社2004年版，第370頁。

責(zé)任編輯 王勇

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：A

：1007-905X（2016）05－0055－05

2016-03-16

吉林省教育廳“十二五”社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（吉教科文合字〔2013〕第477號(hào)）

馬寧，女，吉林長春人，吉林警察學(xué)院法律系副教授，法學(xué)博士。