瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性、條件及其影響因素

張辰晨，劉　玲　綜述　夏義欣　審校

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瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性、條件及其影響因素

張辰晨1，劉玲2綜述夏義欣1審校

1.100039北京，安徽醫(yī)科大學武警總醫(yī)院臨床學院；2.100039北京，武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

【關鍵詞】剖宮產(chǎn)術后；瘢痕子宮；陰道試產(chǎn)；子宮破裂；胎兒窘迫

近年來，盡管采取了各種措施，我國剖宮產(chǎn)率仍處于世界“領先”水平[1]。隨著全面二胎政策的放開后，剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠的現(xiàn)象將會越來越多。此類產(chǎn)婦可以試產(chǎn)經(jīng)陰道分娩，但經(jīng)陰道分娩又存在子宮破裂及胎兒窘迫等結局。因此，瘢痕子宮再次妊娠患者分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)師關注的熱點。針對這一問題，筆者就瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的影響因素及其可能引起的不良妊娠結局進行綜述。

1陰道試產(chǎn)的可行性

瘢痕子宮患者再次妊娠將成為產(chǎn)科常見問題，而剖宮產(chǎn)術后陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery or trial of labor after cesarean，VBAC/TOLAC)也將成為控制剖宮產(chǎn)率的重要手段。相比二次剖宮產(chǎn)(elective repeat caesarean section，ERCS)VBAC更為經(jīng)濟，產(chǎn)后恢復更快，無手術導致的疼痛不適，感染率低，再次妊娠時順產(chǎn)的可能性更大，遠期并發(fā)癥少。自1970年以來已有大量的文獻證明了VBAC的可能性。根據(jù)美國婦產(chǎn)科協(xié)會的報道，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術后陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風險僅為0.5%～0.9%[2],但對于子宮下段豎切口的手術子宮破裂的風險相對較高，Landon等[3]在一次樣本量為378 168例的研究中表明，子宮下段豎切口剖宮產(chǎn)術發(fā)生子宮破裂的風險為2%。文獻[4]顯示，瘢痕子宮孕婦進行陰道試產(chǎn)的成功率可以達到80%以上，但由于我國目前陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮都經(jīng)過嚴格篩選且缺乏大樣本研究，因此，需要更深入的研究來得出結論。

2陰道試產(chǎn)的條件

(1)產(chǎn)婦及家屬充分了解陰道試產(chǎn)的優(yōu)點及風險并同意試產(chǎn)。(2)僅有一次剖宮產(chǎn)，且為子宮下段剖宮產(chǎn)。但美國婦產(chǎn)科協(xié)會(ACOG)也提出有2次子宮下段剖宮產(chǎn)手術史的產(chǎn)婦也可嘗試陰道試產(chǎn)[2]。據(jù)Macones等[5]的大樣本回顧性研究顯示，2次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的成功率(74.6%)與1次剖宮產(chǎn)后VBAC成功率(75.5%)無明顯統(tǒng)計學差異，但前者子宮破裂(1.8%)發(fā)生率明顯高于后者(0.9%)，輸血、感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。Fitzpatrick等[6]小規(guī)模病例對照研究也顯示，2次或以上剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的概率更大，其調(diào)整OR值3.02，95%CI1.63～5.63。Metz等[7]的驗證實驗也證實了母胎醫(yī)學協(xié)會(MFMU)針對1次剖宮產(chǎn)史孕婦提出的陰道分娩預測模型同時也適用于2次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，而對于有兩次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦該模型的預測值在75%以上時陰道試產(chǎn)的成功率較高，而預測值低于59%時陰道試產(chǎn)失敗的可能性較大。(3)此次分娩距上次剖宮產(chǎn)已2年以上。Bangal等[9]的研究表明2次分娩間隔小于2年，其發(fā)生子宮破裂的風險較大[8]，這也間接證明了Shipp提出的2次分娩間隔超過18個月發(fā)生子宮破裂的風險(1%)低于18個月內(nèi)的2次剖宮產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風險(2.3%)。吳彩林、董文等[10，11]發(fā)現(xiàn)，分娩間隔<3年者發(fā)生子宮破裂的風險較高，但仍需擴大樣本及細化研究來確定結論。(4)超聲檢測子宮下段連續(xù)性完整，瘢痕厚度為2～4mm。文獻[11]報道稱子宮瘢痕厚度大于3 mm,且肌壁均勻一致的孕婦試產(chǎn)成功率高。但近年來文獻[10，11]指出剖宮產(chǎn)3年以內(nèi)的孕婦，子宮下段厚度可能不是預測試產(chǎn)中子宮破裂的適應指標。此外，王云霞等[12]發(fā)現(xiàn)，分娩間隔超過8年VBAC發(fā)生子宮破裂的風險增加，但仍需擴大樣本深入研究。(5)前次剖宮指征不復存在，也未出現(xiàn)新的手術指征。(6)醫(yī)院有滿足急診剖宮產(chǎn)的條件和設備。

3影響陰道試產(chǎn)成功的因素

3.1既往試產(chǎn)經(jīng)過目前的研究顯示，既往有陰道分娩史的產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率明顯高于沒有陰道分娩的產(chǎn)婦[2,8,13,14]。Abildgaard等[13]提示，前次分娩過程中宮口擴張4～8 cm的產(chǎn)婦試產(chǎn)的成功率(64.7%)明顯低于宮口擴張9～10 cm的產(chǎn)婦(84%)。Lewkowitz等[14]的回顧性隊列研究也證實了這個研究結論，在沒有陰道分娩史的孕婦中前次剖宮產(chǎn)時進入第二產(chǎn)程(54%)較處于第一產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦(38%)試產(chǎn)的成功率更高(P=0.03)。從國內(nèi)相關的報道也能得出有順產(chǎn)史的產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率更高[11]。

3.2是否經(jīng)過引產(chǎn)據(jù)AGCO公布的指南來看，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦引產(chǎn)可增加子宮破裂的風險，相比于瘢痕子宮自然臨產(chǎn)風險(0.40%～0.52%)，瘢痕子宮引產(chǎn)的孕婦發(fā)生子宮破裂的風險(0.77%-2.24%)較大，且與引產(chǎn)的方式有關。盡管存在較大的子宮破裂風險，AGCO仍然認為引產(chǎn)可應用于瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)[2]。目前，已有大量的試驗支持上述觀點，Sims等[15]指出，有指征引產(chǎn)(58.3%)與擇期引產(chǎn)(60.6，P=0.92)的孕婦陰道試產(chǎn)成功的概率沒有差異，而對于有陰道分娩史的孕婦，引產(chǎn)并不會增加子宮破裂的風險。關于瘢痕子宮孕婦應用前列腺素類藥物引產(chǎn)的安全性尚存在爭議，多數(shù)的指南不推薦瘢痕子宮產(chǎn)婦應用米索前列醇引產(chǎn)，但其他前列腺素類藥物并未禁用[2,16]。其中值得一提的是，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(SOGC)盡管反對米索前列醇應用于VBAC，卻提出在某些合適的情況下可以應用地諾前列酮[16]。據(jù)Fitzpatrick等[6]報道，應用地諾前列酮導致子宮破裂的風險明顯高于米索前列醇，因此在應用前列腺素藥物時應綜合考慮產(chǎn)婦的條件?？s宮素也可用于瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)，但需嚴格控制劑量，大劑量的縮宮素可使子宮破裂的風險增加。SOCG還提出Foley管促宮頸成熟相對安全，ACOG則認為目前缺乏足夠的依據(jù)證明機械促宮頸成熟導致TOLAC子宮破裂風險增加[2,15,16]。因此，對于宮頸條件未成熟的瘢痕子宮患者機械促宮頸成熟不失為一種選擇。

3.3前次手術方式及原因等ACOG、RCOG與SOGC一致認為，手術切口為古典式或T形切口是VBAC的禁忌證。而有1次或2次子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕婦仍適合VBAC，AGCO指南還提出對于低位縱切口及前次手術方式不詳(排除古典式剖宮產(chǎn)的高度可能性)也有試產(chǎn)可能[2,16]。Smith等[17]的大樣本研究結果顯示未知前次手術方式的孕婦(75.1%)較子宮下段橫切口的孕婦(72.3%)試產(chǎn)的成功率無明顯下降，而試驗中兩者發(fā)生子宮破裂的差異無統(tǒng)計意義。文獻[18]還指出如果子宮下段橫切口位置選擇在子宮體部或與下段交界處，易引起切緣對合不良，可能會增加子宮破裂發(fā)生的風險。Bangal等[19,20]發(fā)現(xiàn)，前次剖宮產(chǎn)原因為產(chǎn)程停滯、相對頭盆不稱試產(chǎn)成功率(60%～70%)低于前次剖宮產(chǎn)原因為胎兒窘迫、胎位異常、子癇、胎膜早破(80%～90%)的產(chǎn)婦[8]。相關研究還發(fā)現(xiàn)，前次急診剖宮產(chǎn)的孕婦子宮下段較薄，試產(chǎn)時更易發(fā)生難產(chǎn)、子宮破裂、出血等并發(fā)癥。

3.4孕周及新生兒體重研究顯示36周以后隨著孕周越長，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率降低[21]。有研究認為，孕周與VBAC成功率間并無相關性。Abdelazim等[22]發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮試產(chǎn)成功組孕周[(37.5±0.04)周]小于試產(chǎn)失敗組[(38.5±0.03)周]，而Ashwal的大樣本研究卻顯示陰道試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組間的孕周無明顯統(tǒng)計學差異[23]。關于孕周與子宮破裂發(fā)生率之間的關系目前尚無一致觀點，且根據(jù)ACOG的指南孕周并不能作為決定瘢痕子宮孕婦是否能夠經(jīng)陰道試產(chǎn)的依據(jù)。目前相關研究認為，新生兒體重>4000 g，陰道試產(chǎn)成功率下降，大量的研究結果也證實巨大兒陰道試產(chǎn)成功率較低，因此，根據(jù)宮高、腹圍及產(chǎn)前超聲估計胎兒體重>4000 g時，應慎重考慮瘢痕子宮孕婦是否進行陰道試產(chǎn)。

3.5宮頸條件幾乎所有的相關研究都認為良好官頸條件是陰道試產(chǎn)成功的一個重要因素。Bangal等[8]研究認為，入院時宮頸擴張>3 cm的孕婦試產(chǎn)成功的概率更高。Durnwald等[24]發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮孕婦宮頸擴張>1 cm,宮頸消退50%以上，先露大于-1時陰道試產(chǎn)的成功率較高。Madaan等[25]發(fā)現(xiàn)，VBAC成功的孕婦宮頸Bishop評分更高，且認為較高的Bishop評分是判斷TOLAC是否成功的重要指標。

3.6無痛分娩這對VBAC的孕婦是很好的選擇，ACGO指南提出分娩鎮(zhèn)痛可鼓勵更多的瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產(chǎn)，而且并不會掩蓋子宮破裂的跡象及癥狀。RCOG也認為，因為無痛分娩而產(chǎn)生并發(fā)癥可能性很低[16]。陳秀斌等[26]認為，對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的孕婦應用無痛分娩相對安全，且在試產(chǎn)失敗也可經(jīng)硬膜外直接給藥滿足手術需要。

3.7試產(chǎn)時間文獻[22]顯示分娩時間與VBAC成功率成正相關。Abdelazim等[22]發(fā)現(xiàn)，試產(chǎn)時間超過≥7 hVBAC失敗的風險更高。VidyadharB Bangal等[8]，Grantz等[27]也證實產(chǎn)程短，宮頸擴張快試產(chǎn)的孕婦成功率更高。

3.8孕婦年齡、體重指數(shù)除去產(chǎn)科因素對瘢痕子宮陰道分娩的影響，在多數(shù)研究中年齡、體重對瘢痕子宮再次妊娠分娩的影響也有所提及，所得的結果也不盡相同。法國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(CNGOF)臨床指南提出TOLAC失敗率隨孕婦年齡增高，但并未提出不適合試產(chǎn)的孕婦年齡，而孕婦肥胖(BMI>40)更易導致試產(chǎn)失敗，但子宮破裂的風險并無明顯增加，但BMI>50的孕婦，二次剖宮產(chǎn)是更好的選擇[28]。但是Ashwal等[23]的多中心大樣本調(diào)查所得的結果卻提示，試產(chǎn)成功組較試產(chǎn)失敗組的孕婦年并無明顯差異。Knight等[20]、 Srinivas等[29]的大樣本調(diào)查均提示瘢痕子宮孕婦的年齡>35歲陰道試產(chǎn)失敗的可能性增加，且隨著年齡的增長，妊娠期糖尿病、慢性高血壓、巨大兒發(fā)生的概率增加，而孕婦選擇試產(chǎn)的可能性下降。Landon等[30]的大樣本多中心研究結果顯示肥胖的孕婦(BMI>30)較不肥胖的孕婦試產(chǎn)成功率低(OR0.55；95%CI0.51～0.60：P<0.001)。與此類似， Abdelazim等[22]則證明了BMI>25的孕婦TOLAC失敗的風險較大。

3.9醫(yī)師的影響有文獻認為，產(chǎn)科醫(yī)師的態(tài)度是影響VBAC率的重要因素，瘢痕子宮孕婦在試產(chǎn)過程中容易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，良好的病情交代、風險告知及心理疏導可更好的獲得孕婦的配合，從而提高陰道分娩率[31]。

4展望

近年來，為控制剖宮產(chǎn)率的升高，關于瘢痕子宮孕婦再次分娩方式的研究已經(jīng)得到極大的發(fā)展，從“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”到如今ACOG、RCOG、SOGC等指南為瘢痕子宮孕婦嘗試陰道提供指導；從最初的禁用或慎用縮宮素引產(chǎn)，到如今的針對有指征的孕婦適量運用縮官素引產(chǎn)，以及在臨床開展無痛分娩等均為瘢痕子宮孕婦提供了選擇。據(jù)ACOG公布的指南顯示，前次子宮下段橫切口的孕婦陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風險僅為0.5%～0.9%。但隨著高齡產(chǎn)婦及高危妊娠的增加，產(chǎn)科醫(yī)師在指導瘢痕子宮產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中應極為慎重，綜合考慮孕婦自身條件，嚴格把握指征，一旦試產(chǎn)中出現(xiàn)了子宮破裂的征象，如胎心監(jiān)護顯示胎心率異常、子宮收縮過強、陰道流血及腹部劇痛等，需要及時行剖宮產(chǎn)手術。研究發(fā)現(xiàn)，從異常情況到手術處理時間為10～30 min可降低圍產(chǎn)兒永久性損傷及胎兒死亡[18]。目前，國外已有根據(jù)孕婦的自身條件計算其試產(chǎn)風險的陰道分娩預測模型，但是否適用于我國孕婦尚缺乏相關研究。期待在不久的將來開展更多的大樣本、多地區(qū)的研究，提出適合我國孕婦VBAC指南及VBAC風險預測模型,以便對國內(nèi)瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦的風險進行更好地估算及預測。盡管，瘢痕子宮已并非剖宮產(chǎn)的絕對指征，但瘢痕子宮再次妊娠仍存在較高的風險，醫(yī)務人員必須加強對瘢痕子宮產(chǎn)婦的孕期管理及分娩產(chǎn)程的觀察及監(jiān)護，而對于普及VBAC知識，控制我國的剖宮產(chǎn)水平仍需要大量的產(chǎn)科工作者付出努力，以降低多次手術引起的并發(fā)癥。

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(2016-02-01收稿2016-03-15修回)

(責任編輯張楠)

作者簡介：張辰晨，碩士研究生。

【中國圖書分類號】R714.1